BAB 3

Standar 9,10,11,12

Lafkespri.org

Pendidikan
FK Universitas Sriwijaya Palembang
S-2 Kesmas Universitas Malahayati
TOT/Training
Manajemen Puskesmas
Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI)
Manajemen Resiko/ Keselamatan Pasien
Pendamping Akreditasi
Tata Kelola Mutu FKTP
dr. Arie Irwan,M.Kes
Pekerjaan
1998-2001 Ka Puskesmas Tanjung Raja Lampung Utara
2001-2008 dr.Puskesmas Natar Lampung Selatan
2008-2010 Kasi PKDR Dinkes Pesawaran
2010-2012 Kabid Yankes Dinkes Pesawaran
2012 - Widyaiswara Bapelkes Lampung
2016- Surveior Akreditasi FKTP-UKP
2006 PJ Klinik Restu
Organisasi
Anggota MKEK IDI Wil. Lampung
Wk Ketua PKFI Wil. Lampung
Ketua MKEK IDI Cab Pesawaran
 PKP 9
PELAYANAN GIZI
Maksud dan Tujuan
• Pemberian terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten
dengan asuhan klinis.
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan
makanan dan gizi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu
disediakan secara regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya.
• Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
1) Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang
berkompeten sesuai dengan aturan perundangan (D)
 Instrumen Bantu:
Tersedia Data Kepegawaian
yang menunjukkan
kompetensi tenaga gizi
(DOKUMEN)

Berhubungan dengan BAB 1 Std.2

EP.2 ttg File Kepegawaian
2) Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan
kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien (D)
 Skrining lanjut dilakukan Petugas Gizi

Skrining awal dilakukan Perawat

Berhubungan dengan Bab 3 Standar 4 Ep.2 tentang kajian awal

Instrumen Bantu: Tersedia
Formulir Asuhan Gizi
(Dokumen)
 3) Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai
jadwal dan pemesanan dan di dokumentasikan. (D,W)

Instrumen Bantu:

Tersedia Format Distribusi Makanan (Dokumen)

• Pada wawancara, menanyakan kepada petugas/pasien tentang jadwal distribusi makanan

4) Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau kebersihan makanan. (D,W)

Instrumen Bantu:
Tersedia Formulir Pemberian Edukasi Gizi
(template)
• Pada wawancara, menanyakan kepada
petugas/pasien tentang edukasi yang
diberikan/diterima
 PKP 10
PEMULANGAN DAN
TINDAK LANJUT PERAWATAN
Maksud dan Tujuan
• Klinik dapat memberikan pelayanan rawat inap paling lama 5 (lima) hari, apabila
memerlukan rawat inap lebih dari 5 hari maka pasien harus secara terencana
dirujuk ke rumah sakit sesuai dengan peraturan perundangan.

• Pemulangan pasien dilakukan berdasarkan kriteria pulang yang ditetapkan oleh

penanggung jawab klinik dan didokumentasikan pada resume pasien pulang.
 LOGO KLINIK

1) Dokter melaksanakan pemulangan dan

menyusun rencana tindak lanjut sesuai dengan
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)
Instrumen Bantu :
Tersedia dokumen
Kriteria Pemulangan
(Dokumen)
• Tersedia Form
Perencanaan Pulang
(Dokumen)
2) Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam rekam medis.
(D,O,W)

RINGKASAN MEDIS
RAWAT JALAN

RINGKASAN PASIEN
PULANG (Discharge
Summary)
Instrumen Bantu:
Tersedia Form Ringkasan Pulang/Resume
Medis
• Pada wawancara, menanyakan kepada
petugas tentang isi dari Ringkasan Pulang
• Pada observasi, mencocokkan ringkasan
pulang yang disampaikan petugas dengan apa
yang tertera dalam form ringkasan
pulang/resume medis
 CARA KELUAR KLINIK

3) Ada bukti pemberian informasi

kepada pasien saat pulang (D,W)
Instrumen Bantu:
Tersedia tanda tangan pasien/keluarga
pada Form Perencanaan Pulang sebagai
bukti pasien/keluarga telah diberi informasi
(Dokumen)
• Pada wawancara, menanyakan kepada
petugas/pasien tentang informasi yang
diberikan saat pulang
 PKP 11
PELAYANAN RUJUKAN
Maksud dan Tujuan
• Jika kebutuhan pasien terhadap pelayanan tidak dapat dipenuhi oleh klinik,
maka pasien harus di rujuk ke fasyankes yang mampu menyediakan pelayanan
yang berdasarkan kebutuhan pasien dan telah bekerja sama dengan klinik.

• Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur sehingga pasien
dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat
yang tepat.
 PROSEDUR RUJUKAN
 SURAT RUJUKAN
 Identitas
1) Ada tata cara dan prosedur rujukan  Hasil Pemeriksaan
pasien (R)  Diagnosa
 Terapi
 RESUME MEDIS
IGD  Kondisi pasien
 Prosedur & Tindakan
 Tindak lanjut (kebutuhan)
 PERSETUJUAN RUJUKAN
RAWAT JALAN  Alasan dirujuk
 Resiko bila tidak dirujuk
 Resiko selama perjalanan rujuk FASKES
RAWAT INAP  KOMUNIKASI DENGAN FASKES
RUJUKAN
 SBAR (Situation, Background,
Assesment,Recommendation)
 TBaK (Tulis,Baca,Konfirmasi
Kembali)
 LEMBAR OBSERVASI
 Di perjalanan
 KOMPETENSI PETUGAS
 TRANSPORTASI
Instrumen Bantu:
• Tersedia SOP Rujukan
Pasien Emergensi
(regulasi)
 Rujukan Vertikal

KREDENTIAL

Rujukan horisontal

JENIS RUJUKAN
 Rujukan rawat jalan
 Rujukan gadar (ugd, ranap)
 Rujukan ranap (> 5 hari)
 2) Klinik yang merujuk pasien memastikan bahwa
fasyankes yang dituju dapat memenuhi kebutuhan
pasien (D,W).

DILAKUKAN KOMUNIKASI
DENGAN FASKES TUJUAN
SEBELUM PASIEN DIRUJUK
Instrumen Bantu:
• Tersedia Register
Komunikasi dengan Faskes
Tujuan Rujukan (Dokumen)
• Pada wawancara,
menanyakan kepada
petugas tentang isi
komunikasi dengan faskes
tujuan rujukan
3) Pasien/keluarga memperoleh
informasi rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien (D,W)
Instrumen Bantu:
• Tersedia bukti
pasien/keluarga
memperoleh informasi
rujukan, berupa tanda
tangan pasien/keluarga
pada Surat Persetujuan
Rujukan (Dokumen)
• Tersedia bukti Surat
Rujukan (Dokumen)
• Pada wawancara,
menanyakan kepada
pasien/keluarga tentang
pemberian informasi dan
persetujuan rujukan
4) Ada sarana transportasi rujukan yang memenuhi syarat
(khusus klinik yang menyelenggarakan pelayanan rawat
inap) (W,O)

Instrumen Bantu:
• Pada observasi
melihat Checklist
Persiapan Pasien
Rujukan (Dokumen)
dan Form Monitoring
Selama Rujukan
(Dokumen)
Pada wawancara
menanyakan kepada
petugas tentang
transportasi, petugas
pendamping, dan
kegiatan monitoring
selama proses rujukan
 5. Ada daftar jejaring rujukan klinik
(D)

Instrumen Bantu:
• Tersedia Daftar
Jejaring Rujukan
Klinik (Dokumen)
 PKP 12
REKAM MEDIS
Maksud dan Tujuan
• Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
• Rekam medis elektronik adalah rekam medis yang dibuat dan disimpan
dalam bentuk elektronik.
• Isi rekam medis pada klinik disesuaikan dengan peraturan perundang-
undangan
Berhubungan dengan BAB 1 Standar 2 E.P 1 ttg pemenuhan dan
ketersediaan tenaga
 1) Ada bukti penyelenggaraan rekam medis (D)

Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien

masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi kegiatan :

Registrasi pasien Instrumen Bantu:

Regulasi:
Pendistribusian rekam medis #SK Ttg Kebijakan
Penyelenggaraan Rekam Medis
Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
#SK Ttg Panduan
Pengolahan data dan pengkodean Penyelenggaraan Rekam
Medis (PMK 24/2022)
Klaim pembiayaan #SK Ttg Penetapan Petugas Yang
Berhak Akses Rekam Medis
Penyimpanan rekam medis SOP-SOP Pelayanan Rekam
Penjaminan mutu
Medis :
>SOP Penyimpanan RM
Pelepasan informasi kesehatan >SOP Distribusi RM
>SOP Peminjaman RM
Pemusnahan rekam medis >SOP Pemusnahan RM
2) Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap
oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) (D)

KLINIK A

Berhubungan dengan BAB 3

Std.4 EP 1 ttg ada bukti
dilakukan kajian pasien oleh
PPA
 CONTOH PENGISIAN REKAM MEDIK OLAH PPA

Instrumen Bantu:
Isi lengkap Rekam Medis
tdd :
a. Identitas Pasien
b. Informasi Klinis
(SOAPE)
c. Tulisan dapat dibaca
d. Simbol, Singkatan,
Koreksi penulisan, sesuai
aturan.
e. Tandatangan/Paraf PPA
3) Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan
pemusnahan rekam medis (R)
PENYIMPANAN
PEMINJAMAN
 PEMUSNAHAN

Instrumen Bantu:
Terdapat SPO tentang tata cara penyimpanan, peminjaman dan
pemusnahan rekam medis (Regulasi)
4) Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis
pasien (D,O)
Instrumen Bantu:
Terdapat dokumen bukti klinik menjaga
kerahasiaan rekam medis pasien.
(Dokumen)
Melaksanakan observasi dan
wawancara terkait cara klinik menjaga
kerahasiaan rekam medis pasien
Observasi thd :
1. Sarana penyimpanan RM diberi
tanda kerahasiaan
2 Pendistribusian dan penggunaan RM
dilakukan oleh petugas yang berhak.
THANK YOU

Lafkespri.org