Konsep Dasar Rekam Medis

Rendita Dwibarto, S.KM., M.PH

 CV
 Rendita Dwiarto, S.KM., M.PH
 Lahir; Pangka Pinang
 S1 : FKM UAD
 S2 : FK (MMR UGM)
 Email : Rdwibarto@gmail.com
 Telp. 087839809423
 DEFINISI
Rekam Medis (Medical Record)

 Rekam medis adalah berkas yang berisi

catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayaan lain kepada pasien
(Peraturan Men Kes RI no. 269 tahun 2008)
 Rekam medis adalah fakta yang berkaitan
dengan keadaan pasien, riwayat penyakit
dan pengobatan masa lalu serta saat ini
yang ditulis oleh profesi kesehatan yang
memberikan pelayanan kepada pasien
tersebut
 DEFINISI
Rekam Medis (Medical Record)
 Menurut (Huffman, 1994) merupakan rekaman
atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa,
bilamana, dan bagaimana pelayanan yang
diberikan kepada pasien selama masa perawatan,
yang memuat informasi yang cukup untuk
mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosis
dan pengobatan serta merekam hasilnya.

 Menurut (Wijono, 1999) merupakan keterangan

baik tertulis maupun yang terekam tentang
identitas, anamnese, penentuan fisik
laboratorium, diagnosis segala pelayanan dan
tindakan medis yang diberikan kepada pasien,
pengobatan baik yang diranap, rajal, maupun
yang didapatkan dirawat darurat.
Contoh Rekam Medis
 DEFINISI
Rekam Kesehatan (Health Record)

 Rekam kesehatan (health record)

kumpulan data keadaan kesehatan
individu yang mendapat pelayanan
kesehatan, meliputi data sosial pasien,
catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik
sesuai dengan penyakit dan pengobatan
yang diperoleh selama mendapat
pelayanan kesehatan (Health Information
Management, Edna K. Huffman, 1999
dalam Kep Men Kes RI no. 377 tahun 2007)
Falsafah Rekam Medis
Lanjutan…
 Rekam Medis merupakan bukti tertulis
tentang proses pelayanan yang diberikan
oleh dokter & tenaga kesehatan lainnya
kepada pasien, hal ini merupakan cerminan
kerja sama lebih dari satu orang tenaga
kesehatan untuk menyembuhkan pasien.
 Proses Pelayanan RM

Catatan/bukti Tindakan Pengobatan

tertulis Dokter

Rekam Medis

RMCatatan (rekaman) yang harus dijaga

kebersihannya dan memberikan kepastian
biaya yang harus dikeluarkan
 Nilai Rekam Medik
(ALFRED)

1. Administrative value
2. Legal value
3. Financial or Fiscal value
4. Research value
5. Education value
6. Documentary value
 Administrative value
Menyangkut masalah kebijakan dan tindakan
penguasa (administrator, staf medis/paramedis)
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab selama
memegang jabatan dalam mencapai tujuan organisasi
pelayanan kesehatan
contoh: Kepala Unit RM membutuhkan Rekam Medis
untuk pengambilan kebijakan.

 Legal value
Menyangkut masalah jaminan adanya kepastian hukum
atas dasar keadilan, dalam rangka usaha penegakan
hukum (law enforcement) dan pengembangan hukum baru
yang lebih baik serta penyediaan bahan alat bukti untuk
menegakkan keadilan.
Contoh: Bila ada kasus pasien komplain tentang
penyakitnya, maka pihak RS mempunyai jaminan hukum.
 Financial value
Menyangkut masalah urutan kegiatan pelayanan medis.
Tanpa adanya pendokumentasian tersebut maka
pembayaran terhadap pelayanan medis yang diberikan
kepada pasien tidak dapat dipertanggung jawabkan.
Di sisi lain, pendokumentasian urutan kegiatan pelayanan
medis tersebut juga dipakai sebagai sumber perencanaan
anggaran rumah sakit pada masa yang akan datang.
Contoh: pihak rumah sakit x membutuhkan RM sebagai
sumber perencanaan anggaran ditahun berikutnya.

 Research value
Mengandung bahan/data/ informasi yang dapat
dipergunakan sebagai obyek penelitian dan pengembangan
ilmu pengetahuan
Contoh; isi RM digunakan untuk penelitian mahasiswa
kampus x, yang telah mempunyai izin.
 Education value
Menyangkut masalah bahan/data/informasi
tentang perkembangan kronologis dari kegiatan
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien,
baik sewaktu ia berada di unit rawat jalan
maupun rawat tinggal/ inap.
Isi tersebut dapat digunakan sebagai referensi
atau bahan pengajaran di bidang profesi pemakai
Contoh; Para dokter dan perawat memberikan
informasi ttg penyakit pasien.
 Documentary value
Semua pengamatan dikumpulkan, diatur, disimpan
dan disediakan untuk dipakai lagi.
Menjadi sumber ingatan dan informasi serta yang
terpenting sebagai bahan pertanggungjawaban.
Tujuan RM atau Rekam Kesehatan
Rekam Medissebagai penunjang
tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di rumah sakit.

Tertib administrasi merupakan salah satu

faktor yang menentukan di dalam upaya
pelayanan kesehatan di RS.
Tujuan Rekam Medis

 Tujuan Utama (Primer) Rekam Medis

 Tujuan Sekunder Rekam Medis
 Tujuan Utama (Primer)
Tujuan Utama (Primer) Rekam Kesehatan
dibagi 5:
1. Bagi Pasien
2. Bagi Pihak Pemberi Pelayanan Kesehatan
3. Bagi Manajemen Pelayanan Kesehatan
4. Bagi Penunjang Pelayanan Pasien
5. Bagi Pembayaran dan Penggantian biaya
 Tujuan Utama (Primer) RM
Bagi Pasien
1. Mencatat Jenis pelayanan
yang telah diterima, cth;
pasien DB telah menerima
pemeriksaan penyakitnya.
2. Bukti Pelayanan, Cth; isi RM
berisi ttg
pemeriksaan,pengobatan,
dan alkes yang telah
digunakan
3. Memungkinkan tenaga
kesehatan dalam menilai dan
menangani kondisi resiko
4. Mengetahui biaya pelayanan,
cth; Pasien berhak
mengetahui biaya
pengobatan
Bagi Pihak Pemberi Pelayanan Kesehatan
1. Membantu kelanjutan pelayanan (sarana
komunikasi)
2. Mengambarkan keadaan penyakit dan penyebab
(sebagai pendukung diagnostik kerja)
3. Menunjang pengambilan keputusan tentang
diagnosis dan pengobatan
4. Menilai dan mengelola resiko pasien
5. Memfasilitaskan pelayanan sesuai dengan
pedoman praktek klinis
6. Mendokumentasi faktor resiko pasien
7. Menilai dan mencatat keinginan serta kepuasan
pasien
8. Menghasilkan rencana pelayanan
9. Menetapkan saran pencegahan atau promosi
kesehatan
10. Sarana pengingat para klinis
11. Menunjang pelayanan pasien
12. Mendokumentasikan pelayanan yang diberikan
 Tujuan Primer RM
Bagi Manajemen Bagi Penunjang Bagi Pembayaran dan
Pelayanan Pasien Pelayanan Pasien Penggantian Biaya
• Mendokumentasikan • Alokasi sumber • Mendokumentasikan unit
adanya kasus penyakit • Menganalisis pelayanan yang memungut
gabungan dan praktiknya kencendrungan dan biaya pemeriksaan
• Menganalisis kegawatan mengembangkan dugaan • Menetapkan biaya yang
penyakit • Menilai beban kerja harus dibayar
• Merumuskan pedoman • Mengomunikasikan • Mengajukan klaim asuransi
praktik penanganan resiko informasi berbagai unit • Mempertimbangkan dan
• Memberikan corak dalam kerja memutuskan klaim
penggunaan pelayanan asuransi
• Dasar penelahan dalam • Dasar dalam menetapkan
penggunaan sarana ketidakmampuan dalam
pelayanan (utilisasi) pembayaran, cth;
• Melaksanakan kegiatan kompensasi pekerja
menjaga mutu • Menangani pengeluaran
• Melaporkan pengeluaran
• Menyelenggarakan analisis
aktuarial (tafsiran pra
penetapan asuransi)
Tujuan Sekunder RM
1. Edukasi
2. Peraturan (regulasi)
3. Riset
4. Pengambilan Kebijakan
Tujuan Sekunder RM
Edukasi Peraturan (Regulasi) Riset

• Mendokumentasikan • Bukti pengajuan • Mengembangkan

pengalaman profesional perkara ke pengadilan produk baru
dibidang kesehatan (litigasi) • Melaksanakan riset
• Menyiapkan sesi • Membantu pemasaran klinis
pertemuan dan pengawasan • Menilai teknologi
presentasi (surveillance) • Studi keluran pasien
• Bahan pengajaran • Menilai kepatuhan • Studi efektivitas serta
sesuai standar analisis manfaat dan
pelayanan biaya pelayanan pasien
• Sebagai dasar • Mengidentifikasi
pemberian akreditasi populasi yang berisiko
bagi profesional dan RS
• Mengembangkan
• Membandingkan registrasi dan
organisasi pelayanan basis/pangkalan data
kesehatan (data base)
• Menilai manfaat dan
biaya sistem rekaman
 Tujuan Sekunder RM
Pengambilan kebijakan Industri

 Mengalokasikan sumber-  Melaksanakan riset dan

sumber pengembangan
 Melaksanakan rencana  Merencanakan strategi
strategis pemasaran
 Memonitor kesehatan
masyarakat
 Kegunaan RM
 Aspek Administrasi karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung
jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
 Aspek Medis karena catatan tsb dipergunakan
sbg dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kpd
seorg pasien.
 Aspek Hukum krn isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dlm rangka usaha menegakkan hukum
serta penyediaan bahan tanda bukti menegakan
keadilan
Lanjutan…
 Aspek Keuangan karena isinya mengandung
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan
 Aspek Penelitian karena isinya menyangkut
data/informasi yang dapat dipergunakan sbg aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan
dibidang kesehatan
 Aspek Pendidikan karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medik
 Aspek Dokumentasi karena isinya menyangkut
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sbg bahan pertanggung jawaban dan laporan
RS.
Unit Rekam Medis

1. Coba anda bayangkan bagaimana keadaan

ruang tersebut?
2. Masalah yang terjadi?
3. Solusinya bagaimana?
Syarat perkuliahan
 Mahasiswa datang paling lambat maksimal
15 menit, lebih dari itu denda 1000/menit
(Dana untuk kelas)/Berlaku bagi
dosen/mahasiswa.
 tidak boleh masuk kelas lain, kecuali ada
alasan yg tepat
 Tidak boleh menggunakan hp (dosen &
Mahasiswa)
 Bole membawa minum dikelas asalkan
tidak mengganggu perkuliahan.