ASPEK LEGAL PADA PENDOKUMENTASIAN

KATA PENGANTAR

Dengan segala kerendahan hati penulis memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT
atas berkat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penulisan Makalah ini yang
berjudul “SUMBER DAYA ALAM DAN LINGKUNGAN”.
Mungkin dalam pembuatan makalah ini masih banyak kekurangan baik itu dari segi
penulisan, isi dan lain sebagainya, maka kami sangat mengharapkan kritikan dan saran guna
perbaikan untuk pembuatan makalah untuk hari yang akan datang.
Demikianlah sebagai pengantar kata, dengan iringan serta harapan semoga tulisan
sederhana ini dapat diterima dan bermanfaat bagi pembaca.Atas semua ini kami mengucapkan
ribuan terima kasih yang tidak terhingga, semoga segala bantuan dari semua pihak mudah-
mudahan mendapat amal baik yang diberikan oleh Allah SWT.
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dokumen adalah suatu catatan atau rekaman yang dapat dibuktikan keabsahannya atau
dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum (Tungpalan, 1983).Potter & Perry, 1997,
Mendefinisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak tentang suatu
pelaksanaan peristiwa tertentu atau suatu keadaan tertentu dan dapat dijadikan bukti hukum.
Sedangkan pendokumentasian adalah suatu rangkaian proses “action” dari mencatat atau
merekam peristiwa dari sesuatu objek atau aktifitas pemberian jasa atau pelayanan yang
dianggap berharga dan penting. Definisi dari dokumentasi keperawatan adalah suatu bukti dari
kegiatan pencatatan atau pelaporan dari semua aktifitas yang berkaitan dengan pemberian atau
pelaksanaan proses perawatan ataupun asuhan keperawatan kepada klien yang berguna bagi
kepentingan klien, perawat dan mitra kerja. Dokumentasi keperawatan dapat juga diartikan
sebagai suatu informasi lengkap yang meliputi status kesehatan klien, kebutuhan klien, kegiatan
asuhan keperawatan serta respons klien terhadap asuhan keperawatan yang diterimanya.
Proses pendokumentasian seyogyanya harus dibuat segera setelah selesai memberikan
proses keperawatan kepada klien, proses pembuatannya merupakan suatu rangkaian kegiatan
yang saling berkaitan serta membentuk sirkulus yang tidak terputus. Proses tersebut dimulai dari
upaya mendapatkan data melalui wawancara baik langsung atau tidak langsung, atau dapat
melalui kwesioner, proses diteruskan dengan mencatat dan memilah data untuk dimasukkan
dalam kelompok tertentu, selanjutnya menginput data sesuai dengan jenisnya, diteruskan dengan
menganalisa data yang diperlukan dengan memperhatikan data yang ditemukan oleh kolega lain,
menarik kesimpulan dari data tersebut dan menentukan rencana yang akan dilakukan,
melaksanakan rencana tersebut dan pada akhirnya melakukan evaluasi serta membuat umpan
balik untuk menyempurnakan hasil.
 B. Tujuan
Tujuan Dokumentasi Keperawatan Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua
pelayanan keperawatan klien, catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan
hukum yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaannya. Tujuan utama dari
pendokumentasian adalah untuk :
1.        Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan,
2.        Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.
Hal ini juga menyediakan :
a) Bukti kualitas asuhan keperawatan
b) Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien
c)  Informasi terhadap perlindungan individu
d) Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
e) Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan
f) Pengurangan biaya informasi
g) Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan
h) Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan
i) Informasi untuk murid
j) Persepsi hak klien
k) Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan
kerahasiaan informasi klien
l) Suatu data keuangan yang sesuai
Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang,  Selain itu, dokumentasi juga
diperlukan untuk :
a. Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidaklengkapan informasi dalam asuhan
keperawatan
b. terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat  atau pihak lain
melalui komunikasi tulisan.
c. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan
d. Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan
e. Perawat mendapat perlindungan secara hukum
f.  Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya ilmiah, dan penyempurnaan standar
asuhan keperawatan. (Zaidin Ali, 1999).
 BAB II
PEMBAHASAN
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara
hukum.( Tung Palan ) Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan,
foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai
kembali ( thyredot ) atau semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat
dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien
(Informed Concent ). Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi
masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi
efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.( Kozier dan ERB ) Dokumentasi
adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat
kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan.( Fisbach,
1991). Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan,
melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan
dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998 ). Dari beberapa definisi di atas, dapat
disimpulkan bahwa pondokumentasian adalah sebagai berikut :
1. Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang terjadi pada
setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh.
2.  Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis keperawatan,
pembuatan rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi asuhan keperawatan dan
menjadi umpan balik selanjutnya.
3. Informasi disusun secara ssitematis, dalam suatu format yang telah disetujui dan dapat
dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum.
 Komponen Dokumentasi Keperawatan
Peran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya dokumentasi sebagai
pertanggungjawaban keperawatan, Akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat tehadap
dokumentasi sudah berubah, Akibatnya, isi dan fokus dari dokumentasi telah dimodifikasi. Oleh
karena perubahan tersebut ,maka perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi yang baru,
lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan penyimpanannya. Komponen yang
digunakan mencakup tiga aspek :
a. Komunikasi Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat memberi
dan menerima pendapat dan pemikiran, Untuk lebih efektif penyaluran ide tersebut,
perawat memerlukan keterampilan dalam menulis, Dalam kenyataannya, dengan
semakin kompleknya pelayanan keperawatan dan peningkatan kualitas
keperawatan, perawat tidak hanya dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan,
tetapi dituntut untuk dapat mendokumentasikan secara benar. Keterampilan
dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan
kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang dan yang
akan dikerjakan oleh perawat. Kegunaan komunikasi :
1) Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat
2) Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan
apa yang telah terjadi dan diharapkan terjadi
3) Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat
4) Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif
b. Proses Keperawatan Perawat memerlukan keterampilan dalam mencatat proses
keperawatan, Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk
pengambilan keputusan yang sistematis, problemasolving dan riset lebih lanjut,
format proses keperawatan merupakan kerangka atau dasar keputusan dan tindakan
termasuk juga pencatatan hasil berfikir dan tindakan keperawatan. Dokumentasi
adalah bagian integral proses, bukan sesuatu yang berbeda dari metode problema-
solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi
masalah, perencanaan, tindakan, Perawat kemudian mengobservasi dan
mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan dan
 mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan medis
dapat sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam proases keperawatan,dan dapat
sebagai petunjuk adanya perubahan dari setiap tahap. Pendokumentasian Proses
Keperawatan yang efektif adalah :
1. Penggunaan standar terminologi (Pengkajian, diagnosa, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi),
2. Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai
dengan prosedur dalam catatan yang permanen,
3. Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang
akurat.
4. Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari
catatan yang permanen.
5. Observasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu
6. Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi selama dirawat, dirujuk,
pulang ataupun perubahan keadaan klien ,
7. Rencana tindakan keperawatan yang direvisi berdasarkan hasil yang
diharapkan dari klien.

Standar Dokumentasi Perawat

Memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai
petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan
keperawatan.Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditunjukkan pada
keterampilan menuliskan sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif,
lengkap dan akurat. Penggunaan Pola Standar Dokumentasi yang Efektif meliputi :
1. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau
pemerintah.
2.  Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan, Data yang
ada menjabarkan apa yang dilakukan pearawat, Perawat mempunyai kewenangan
untuk merumuskan diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan terhadap
respon klien terhadap masalah kesehatan klien actual dan resiko/potensial.
 3. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan
kesehatan. Data yang tertulis menunjukan kegiatan perawat yang independen dan
interdependen.Diagnosa keperawatan tidak secara khusus mempunyai ijin
mendiagnosa masalah medis sebaliknya diagnosa medis tidak terdapat pada
catatan keperawatan, tetapi diagnosa keperawatan dituliskan pada catatan,
keperawatan.
4. Pedoman akreditasi harus diikuti, Penekanan yang khusus pada data tentang
kegiatan observasi dan evaluasi. Tahap pada proses keperawatan adalah
dituliskannya data setiap klien pada waktu masuk rumah sakit sampai pulang.

Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai
aspek :  Hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan
bernilai hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan profesi
keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka
dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu, data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas,
obyektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya dihindari
adanya penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah.
 Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan ) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat,
akan member kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan
untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru
dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat, Hal ini akan membantu
meningkatkan mutu pelayanan keparawatan. Komunikasi Dokumentasi keadaan klien
merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga
kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan
pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
   Keuangan Dokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan yang
belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai
acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.  Pendidikan Dokumentasi
keperawatan mempunyai nilai pendidikan ,karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan
asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi
siswa atau profesi keperawatan.   Penelitian Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai
penelitian.Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai
bagian atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
   Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan
fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian akan
dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan,
guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan
mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapi tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.

 Prinsip Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi

Kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy (Carpenitto,
1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:
1. Brevity Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus
brevity, Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi
keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat
yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai. Misal :
 Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)
 Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di
sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak
brevity). Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti
masalah maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak
memakan ruang dalam lembar yang tersedia.
2. Legidibility Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi
keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi
lain yang ikut dalam proses pendokumentasian. Misal :Perawat harus menuliskan
catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat lain, dan tidak
menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. Semisal ada istilah
baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah
tersebut.
3.  Accuracy Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita
harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai
dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini
adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien
lain. Misal : Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak
boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C.
Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :
a) Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama
dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan
b) Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang
informasi / data yang penting tentang keadaannya
c) Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat
d) Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat,
dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada
saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi
e) Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut :
adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien
terhadap bimbingan perawat
f) Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien
adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.
g) Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan
yang dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat
h) Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan
menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus.
i) Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret
dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani.
j) Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan
nama jelas penulis
k) Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain
sebelum menulis data terakhir.
l) Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap
Proses Dokumentasi Keperawatan
1. Pengkajian -       Mengumpulkan Data -       Validasi data -       Organisasi data -      
Mencatat data.
2.  Diagnosa Keperawatan -       Analisa data -       Identifikasdi masdalah -       Formulasi
diagnose.
3.  Perencanaan / Intervensi -       Prioritas Masalah -       Menentukan tujuan -       Memilih
strategi keperawatan -       Mengembangkan rencana keperawatan
4. Pelaksanaan / implementasi -       Melaksanakan intervensi keperawatan -      
Mendokumentasikan asuhan keperawatan -       Memberikan laporan secara verbal -      
Mempertahankan rencana asuhan
5.  Evaluasi -       Mengidentifikasikan kriteria hasil -       Mengevaluasi pencapaian tujuan
-       Memodifikasi rencana keperawatan

Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : Teknik Naratif dan Teknik Flow sheet dan
checklist. Teknik tersebut dapat di jelaskan sebagai berikut:
Naratif Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan paling lama
serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel.Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh
sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada
sumber.Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas
kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi.Setiap narasumber
memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik.Cara
penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya. Biasanya kebijakan institusi
menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus
dicatat dimana. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap petugas kesehatan harus mencatat
di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi
atau petugas gizi.Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk
semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan.Berhubung
sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada
setiap kondisi klinis.Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan perawat
mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.
Keuntungan dan kelemahan pedokumentasian secara naratif Keuntungan catatan naratif :
1. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari
asuhan/tindakan yang dilakukan
2. Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang disukainya
3.  Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan,
intervensi, rekasi pasien dan outcomes Kelemahan catatan naratif :
a) Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan
sebenarnya catatannya kurang berarti
b) Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau
sebagian besar catatan tersebut
c) Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis
pasien secara menyeluruh
d) Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan
hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien
e) Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang
bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama
f) Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu.
Flowsheet (bentuk grafik) Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil
observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif,
termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat
badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flow sheet yang
selain untuk mencatat vital sing biasanya juga dipakai untuk catatan keseimbangan cairan dalam
24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan
cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan
dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow
sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data
fisiologis.Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan, termasuk flowsheet instruksi
dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien.Rangkaian informasi
dalam sistem pendekatan orientasi masalah.Catatan ini dirancang dengan format khusus
pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah
terdaftar.Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu.Beragam format mungkin
digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan
perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.
  Checklist adalah Suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbang-
pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk
mengisi dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan
keadaan pasien dengan mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas misal pada
data vital sign. Keuntungan model flowsheet dan checklist :
a)    Mudah dalam pengisian dan lebih cepat
b)    Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus
c)    Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan lain
Kelemahan model ini adalah :
d)    Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan
e)    Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist.
Standar Dokumentasi Keperawatan
Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan keperawatan yang diberikan
atau ukuran / model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat, yang berguna untuk
mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan kerja dalam praktek keperawatan.
a) Standar I. Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien
data yang diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam.
b)  Standar 2. Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan.
c) Standar 3. Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari
diagnosa keperawatan.
d) Standar 4. Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara
medis untuk mengukur kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa
keperawatan.
e) Standar 5. Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses
penyembuhan
f)  Standar 6. Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan
terhadap kesehatan.
g)  Standar 7. Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien
dan perawat.
h)  Standar 8. Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi
untuk rencanan keperawatan selanjutnya.
Aspek Legal Dokumentasi Asuhan Keperawatan
1. Komponen umum data menurut hukum.
 Kondisi fisik, ental dan emosi.
 Prilaku.
  Program pengobatan / perawatan.
  Respon pasien terhadap perawatan.
2. Pedoman pencatatan data menurut hukum.
 Memahami dasar hukum dari tuntunan mal praktek bagi perawat yang terlibat.
 Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat.
 Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat mengenai penggunaan proses
keperawatan.
 Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien. Misalnya : Pasien dengan masalah
yang konplek, situasi perawatan pasien yang membutuhkan intervensi care,
perawatan klien penyakit akut.
3. Metode pencatatan data.
Penggunaan tinta Tinta hitam / biru. Tidak dibenarkan memakai pensil Mudah dihapus
Mudah dimodifikasi.
a) Tanda tangan.
b) Masing-masing catatan pada setiap kegiatan ditanda tangani oleh pembuatannya ( nama
jelas dan gelar ).
c) Kesalahan Dicoret, lalu diatasnya ditulis salah kemudian ditanda tangani.Tidak boleh
dihapus / dihilangkan.
d) Waktu. Masing-masing catatan pad setiap kegiatan harus mencatat waktu / hari kapan
tindakan tersebut akan telah dilakukan.
e) Situasi yang memberikan kecendrungan pada tuntunan pengadilan.
f) Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan
   Menjaga kerahasian dan privacy catatan pasien.
   Kewajiban moral sehat dengan pencatatan elemen-elemen informed concent.
   Menjaga kerahasian pernyataan / keterangan saksi.
   Menjaga kerahasian hak pilih pasien.
 g). Pertanggung jawaban pelayanan keperawatan melalui dokumentasi keperawatan.
BAB III
PENUTUP
A.    Kesimpulan
Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara
hukum.( Tung Palan ) Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan,
foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai
kembali ( thyredot ) atau semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat
dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien
(Informed Concent ). Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi
masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi
efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.( Kozier dan ERB ) Dokumentasi
adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat
kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan.( Fisbach,
1991). Proses pendokumentasian seyogyanya harus dibuat segera setelah selesai memberikan
proses keperawatan kepada klien, proses pembuatannya merupakan suatu rangkaian kegiatan
yang saling berkaitan serta membentuk sirkulus yang tidak terputus. Proses tersebut dimulai dari
upaya mendapatkan data melalui wawancara baik langsung atau tidak langsung, atau dapat
melalui kwesioner, proses diteruskan dengan mencatat dan memilah data untuk dimasukkan
dalam kelompok tertentu, selanjutnya menginput data sesuai dengan jenisnya, diteruskan dengan
menganalisa data yang diperlukan dengan memperhatikan data yang ditemukan oleh kolega lain,
menarik kesimpulan dari data tersebut dan menentukan rencana yang akan dilakukan,
melaksanakan rencana tersebut dan pada akhirnya melakukan evaluasi serta membuat umpan
balik untuk menyempurnakan hasil
 DAFTAR PUSTAKA

Aditama, Tjandra Yoga. 2004. Manajemen Administrasi Rumah Sakit. Jakarta : UIP Ali,
Zaidin. 2001.
Dasar – Dasar Keperawatan Profesional. Jakarta : Widya Medika Copy the BEST Traders
and Make Money :
http://bit.ly/fxzulu Copy the BEST Traders and Make Money : http://bit.ly/fxzulu

Copy the BEST Traders and Make Money : http://bit.ly/fxzulu

BAB II

PEMBAHASAN

2.1  Tren dan Perubahan Yang Berdampak Terhadap Dokumentasi

Tren perubahan yang terjadi dalam system pelayanan kesehatan berpengaruh terhadap dokumentasi keperawatan
dan masalah-masalah kegiatan pendokumentasian oleh perawat dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari.Masalah
yang muncul perlu diperhatikan dan dipertimbangkan sebelum penyelesaian masalah yang dapat ditemukan dalam
dokumentasi.Masalah-masalah dokumentasi dan perubahan yang memepengaruhi pentingnya pendokumentasian
keperawatan adalah sebagai berikut.

1. 1.      Praktik Keperawatan

Dengan terjadinya perubahan dalam system pelayanan kesehatan di Indonesia, maka peran perawat dalam praktik
keperawatan professional juga mengalami perubahan.Revisi atau perubahan tersebut meliputi penemuan kasus
penyakit yang baru, pendidikan kesehatan, konseling, dan intervensi keperawatan dan medis terhadap respon klien
yang aktualatau potensial. Perubahan lain adalah pengobatan oleh dokter atau tim kesehatan lainnya, kerja sama
dengan tim kesehatan, serta metode pelayanan kesehatan. Perubahan tersebut berdampak terhadap kegiatan
pendokumentasian keperawatan.
 1. 2.      Lingkup Praktik Keperawatan

Perubahan dalam lingkup praktik keperawatan, berdampak terhadap pendokumentasian. Dengan berkembangnya
lingkup praktik keperawatan berdasarkan tren keperawatan di Indonesia, persyaratan akreditasi, peraturan
pemerintah, peraturan system pendidikan keperawatan, meningkatnya klien yang semakin kompleks, serta
meningkatnya praktik keperawatan secara mandiri dan dan kolaborasi, maka persyaratan pendokumentasian
keperawatan harus sesuai. Akibatnya data yang masuk harus semakin lengkap dan tajam sebagai manifestasi bukti
dasar lingkup wewenang dan pertanggung jawaban.Kemampuan perawat untuk mendokumentasikan sering
disamakan dengan kemampuan dalam mengambil keputusan dan melakukan intervensi keperawatan.

1. 3.      Data Statistik Keperawatan

Pendokumentasian yang lengkap dan akurat sangat bermanfaat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada
klien, data statistik yang sangat bermanfaat dalam penelitian atau pengembangan pelayanan kesehatan serta
penentuan jasa pelayanan.

1. 4.      Intensitas Pelayanan Keperawatan dan kondisi Penyakit

Pendokumentasian yang lengkap dan akurat tentang tingkat keparahan penyakit dan tipe atau jumlah intervensi yang
diperlukan dapat sebagai dasar pertimbangan pemberian asuhan keperawatan kepada klien dengan kasus yang sama
dan perkiraan biaya yang diperlukan.

1. 5.      Keterampilan Keperawatan

Tren meningkatnya rasional perawat dalam akurasi perumusan masalah dan intervensi keperawatan pada pendekatan
proses keperawatan, terutama pada perubahan keadaan klien yang cepat akan sangat bermanfaat dalam
pendokumentasian.

1. 6.      Konsumen

Tren dan perubahan penggunaan layanan kesehatan oleh klien berpengaruh terhadap pendokumentasian. Waktu
rawat inap yang pendek, biaya yang terjangkau, dan adanya perawatan yang lanjutan dirumah (home care) bagi
klien yang tidak memerlukan perawatan perawatan maksimal merupakan tren pelayanan dimasa depan. Perubahan
tersebut memerlukan suatu pembenahan tentang pendokumentasian yang lengkap dan akurat khususnya pada saat
pertama kali klien masuk rumah sakit, tingkat asuhan keperawatan, dan keahlian dalam pemberian pelayanan.
 1. 7.      Biaya

Tren perubahan biaya pelayanan berdampak pada pendokumentasian. Pendokumentasian yang baik akan
memberikan gambaran tentang pengeluaran biaya yang harus ditanggung oleh klien.

1. 8.      Kualitas Asuransi dan Audit Keperawatan

Pendokumentasian juga dipengaruhi oleh prosedur kendali mutu, terutama tentang audit catatan pelayanan
kesehatan.Data tentang keadaan klien sebelum masuk rumah sakit, pertanyaan, dan wawancara dengan klien
merupakan sumber utama audit data.

1. 9.      Akreditasi Kontrol

Perubahan tentang standar pelayanan kesehatan yang disusun oleh instansi yang berwenang akan membawa
pengaruh terhadap pendokumentasian. Instansi pelayanan harus mengikuti dan menyesuaikan aturan
pendokumentasian yang berlaku.

1. 10.  Pengkodean dan Klasifikasi

Tren klasifikasi tingkat ketergantungan klien berdampak terhadap pendokumentasian.Sebelumnya klasifikasi

klienhanya didasarkan pada diagnosis medis, pelayanan klinik, atau tipe pelayanan terapi saat ini klien
diklasifikasikan berdasarkan DRG (Diagnosis Related Group).Sedangkan informasi tentang daftar kode (coding)
memberikan gambaran kebutuhan klien dan asuhan keperawatan yang telah diterima.

1. 11.  Prospektif  Sistem  Pembayaran

Tren perubahan dalam system pembayaran berdampak terhadap pendokumentasian. Prospektif pembayaran merujuk
pada sisitem pembayaran  terhadap asuhan keperawatan yang diterima oleh semua klien khususnya pada waktu klien
masuk rumah sakit.

1. 12.  Risiko Intervensi
Ketergantungan terhadap dokumentasi yan komprehensif berarti mengurangi dan mencegah terjadinya factor resiko
manajemen atau pengelolaan.Manajemen resiko adalah pengukuran keselamatan klien untuk melindungi klien dan
profesi keperawatan melalui aspek legal yang melindungi perawat dari intervensi kelalaian.Manajemen resiko
ditekankan pada keadaan klien yang mempunyai resiko terjadinya perlukaan atau kecacatan. Pendokumentasian
yang penting meliputi catatan tentang kejadian, perintah verbal atau non verbal, informed consent, dan catatan
penolakan klien terhadap intervensi.

2.2  Isu Dalam Pendokumentasian Keperawatan

5 isu terhangat yang sering dibahas saat ini adalah :

1. 1.      Kesejahteraan Perawat

Membahas seputar gaji perawat honorer, jasa pelayanan dan tunjangan resiko kerja.

1. 2.      Praktek dan Registrasi Perawat

Mengupas tentang wewenang dalam melakukan tindakan.  Memilah antara tindakan medis dan tindakan
Keperawatan, mana yang boleh dilakukan dan mana yang tidak boleh, agar perawat tidak melakukan malpraktek.

1. 3.      Pendidikan Keperawatan

Mendiskusikan tentang profesi Ners yang belum mendapatkan pengakuan sebagai golongan III.b yang setara dengan
profesi lain, seperti Apoteker dan Dokter. Kemudian, sulitnya bagi Perawat di Rumah Sakit untuk melanjutkan
pendidikan yang berkelanjutan.

1. 4.      Organisasi PPNI 

Hanya kritikan : Cendrung anggota bernada sinis terhadap pengurus organisasi PPNI ( Persatuan Perawat Negara
Indonesia). Seakan ada semacam mosi tak percaya terhadap kemampuan pengurus dalam menjalankan roda
organisasi yang baik dan mampu memperjuangkan nasib anggota.

1. 5.      RUU Keperawatan

Mempertanyakan dan menyuarakan, sejauh mana perkembangan RUU Keperawatan di Legislatif.

 BAB III

PENUTUP

3.1  Kesimpulan

Tren perubahan yang terjadi dalam sistem pelayanan kesehatan berpengaruh terhadap dokumentasi keperawatan dan
masalah-masalah kegiatan pendokumentasian. Adapun perubahan yang mempengaruhi pendokumentasian adalah
sebagai berikut:

1. Lingkup Praktek Keperawatan

2. Data Statistik Keperawatan

3. Intensitas Pelayanan Keperawatan dan Kondisi Penyakit

4. Keterampilan Keperawatan

5. Konsumen

6. Biaya

7. Kualitas Asuransi dan Audit Keperawatan

8. Akreditasi Kontrol

9. Pengkodean dan Klasifikasi

10. Prospektif Sistem Pembayaran

11. Risiko Intervensi

Adapun isu terhangat yang dibahas selama ini adalah:

1. Tentang Kesejahteraan Perawat

2. Tentang Praktek dan Registrasi Perawat

3. Tentang Pendidikan Keperawatan

4. Tentang Organisasi PPNI

 5. Tentang RUU Keperawatan

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J.2000. Nursing Diagnosis: Application to Clinical Practice. 8 ed. Philadelphia: J.B. Lippincott
Company.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia.1995. Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di

Rumah Sakit.Cetakan ke_1. Jakarta: Dirjen Depkes.

Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika.