KONSEP

DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
SEJARAH
 Yura & Walsh (1967) : menjabarkan proses keperawatan terdiri dari
4 komponen : PENGKAJIAN, PERENCANAAN,
PELAKSANAAN, dan EVALUASI
 1973 : dipublikasikan bahwa proses keperawatan semakin
meningkat
 Bloch (1974), Roy (1975),
Mundinger dan Jauron (1975),
dan Aspinall (1976) :
menambahkan proses
keperawatan menjadi 5
komponen : PENGKAJIAN,
DIAGNOSA,
PERENCANAAN,
PELAKSANAAN, dan
EVALUASI
DEFINISI
DOKUMENTASI KEPERAWATAN  bentuk
tanggung jawab perawat untuk mencatat dan
menyimpan semua data proses keperawatan
yang telah dilakukan pada klien
KOMPONEN MODEL
DOKUMENTASI
 Keterampilan Komunikasi
 Keterampilan Dokumentasi
 Keterampilan Standar Dokumentasi
KARAKTERISTIK
 Tujuan  meningkatkan kualitas asuhan keperawatan kepada klien
 Sistematik  menggunakan pendekatan secara teoritis untuk mencapai
tujuan
 Dinamik  proses keperawatan ditujukan pada perubahan respon klien
yang diidentifikasikan melalui hubungan antara perawat dengan klien
 Interaktif  timbal balik antara perawat, klien dan keluarga
 Fleksibel  melakukan proses keperawatan sesuai dengan persetujuan
kedua belah pihak
 Teoritis  humanistik, holistik dan care
PERAN UTAMA PERAWAT
 Memenuhi kebutuhan dasar manusia

 UNIK

 KDM & tingkat kepuasan berbeda

 Proses keperawatan untuk memenuhi masalah kebutuhan dasar

manusia juga berbeda
 Perawat tidak hanya
dituntut untuk
meningkatkan mutu
tetapi juga dapat • Guna dokumentasi yakni
mendokumentasikan mengkomunikasikan kepada
secara benar tenaga kesehatan lain dan
menjelaskan apa yang sudah,
sedang dan yang akan
dikerjakan oleh perawat.
TUJUAN UTAMA
DOKUMENTASI
 Mengidentifikasi status
kesehatan klien dari
mencatat kebutuhan,
merencanakan, melakukan
tindakan dan evaluasi
DOKUMENTASI UNTUK
PENELITIAN, KEUANGAN,
HUKUM, ETIKA
Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, etika : Bukti kualitas asuhan

keperawatan
 Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggung jawabab kepada klien
 Informasi terhadap perlindungan individu
 Bukti aplikasi standart praktik keperawatan
 Sumber statistik untuk standart dan riset keperawatan
 Pengurangan biaya informasi
 Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN MENCAKUP 3
ASPEK
 Humanistik  memandang & memperlakukan klien
sebagai manusia
 Holistik  intervensi keperawatan harus dapat memenuhi
kdm secara utuh (bio, psiko & spiritual)
 Care asuhan keperawatan yang diberikan harus
berdasarkan pada standar praktek & etik keperawatan
 Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan
 Presepsi hak klien
 Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan
mempertahankan kerahasiaan informasi klien
 Suatu data keuangan yang sesuai
 Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa akan datang
MANFAAT DAN PENTINGNYA
 HUKUM
 JAMINAN MUTU (KUALITAS PELAYANAN)
 KOMUNIKASI
 KEUANGAN
 PENDIDIKAN
 PENELITIAN
 AKREDITASI
TREN DAN PERUBAHAN YANG
BERDAMPAK DOKUMENTASI
 PRAKTIK KEPERAWATAN
Peran perawat dalam praktik keperawatan profesional juga mengalami sejauh mana
masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan
dimonitor melalui catatan yang akurat
 KOMUNIKASI
 Dokumentasi keperawatan berguna sebagai alat “perekam” terhadap masalah yang
berkaitan dengan klien.
 KEUANGAN
Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua tindakan keperawatan yang belum,
sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan
sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.
 PENDIDIKAN
 Isi dari dokumentasi menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang
dapat dipergunakan sebagai referensi pembelajaran bagi siswa atau proses keperawatan

 PENELITIAN
 Data yang terdapat dalam dokumentasi keperawatan mengandung informasi yang dapat
dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan

 AKREDITASI
 Dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan kepada klien
PRINSIP DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
BREVITY (ringkas)
 Dokumentasi keperawatan harus secara ringkas dan tidak perlu
bertele-tele
 Contoh:
Intervensi : berikan cairan infus RL 4 tpm
Intervensi : berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena
disarankan oleh dokter bedah yaitu dr AA Sp.B yang jaga shift pagi
LEGIDIBILITY
 Penulisan/pen catatan dokumentasi mudah dibaca dan
dipahami oleh perawat atau profesi lain
 Contoh:
Dari hasil foto abdomen didapatkan kesan: Ren dbn
Accuracy
 Sesuai dengan data yang ada pada pasien. Dalam
memasukkan data pada dokumentasi keperawatan harus
benar dan sesuai dengan data.
 Contoh:
 Dalam memasukkan obat dikenal dengan 6 Benar: benar
obat, benar pasien, benar dosis, benar rute, dan benar
waktu.
Clarity (jelas)
 Pendokumentasian yang dituliskan jelas dan dapat dimengerti
dengan orang lain.
 Contoh:
Pasang DC 18, urin output 500 cc/12 jam
TEKNIK
PENDOKUMENTASIAN
Naratif
Grafik
Checklist
STANDAR DOKUMENTASI
 Diartikan sebagai ukuran atau model terhadap sesuatu mencakup kualitas, karakteristik, properties,
dan performen yang diharapkan dalam suatu tindakan, pelayanan dan seluruh komponen yang terlibat.
 Standart dokumentasi sbg petunjuk dan arah terhadap PENYIMPANAN dan PENCATATAN yang
benar.
 Isi setiap data masuk, tanggal, waktu, aspek legal, judul dan identifikasi individu/perawat
 Penggunaan simbol atau singkatan yang disepakati
 Prosedur koreksi jika terjadi kesalahan
 Prosedur untuk pencatatan perintah verbal
 Tanggal pencatatan
 Penggunaan formulir standart
 Prosedur untuk pencatatan tindakan pengobatan
TANGGUNG JAWAB PERAWAT
 Menjaga Akurasi
 Mencatat semua tindakan keperawatan yang dilakukan
 Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai dengan
waktu pelaksanaan
MODEL DOKUMENTASI
 SOR (Source Oriented Record)
 POR (Problem Oriented Record)
 PROGRES NOTE
 CBE (Charting by Exception)
 PIE (Problem Intervention & Evaluation)
 FOCUS - DAR
 SBAR
PERHATIKAN DALAM
PENDOKUMENTASIAN
 Jangan menghapus menggunakan tip-ex
 Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik
 Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin
 Catat hanya fakta secara akurat dan reliable
 Jangan biarkan pada akhir catatan perawat kosong
 Semua catatan harus dapat dibaca
 Mulai mencatat dengan waktu dan diakhiri dengan TTD
TERIMA KASIH