TEHNIK

DOKUMENTASI
KEPERAWATAN

BAIQ DEWI HR
TIGA APEK PENTING DALAM PENDOKUMENTASIAN.
1. ASPEK KOMUNIKASI
2. DOKUMENTASI KEPERAWATAN DAN
3. STANDAR DOKUMENTASI MERUPAKAN

 Perawat harus memahami aspek tersebut

dalam men dokumentasikan asuhan
keperawatan demi upaya meningkatkan
kualitas pendokumentasian keperawatan.
 a.       Komunikasi
 Komunikasi yang efektif memungkinkan
perawat untuk mengkomunikasikan kepada
rekan sejawat atau tenaga keperawatan
lainnya tentang apa yang sudah,sedang ,dan
yang akan dilakukan.
 b.      Dokumentasi Keperawatan
 Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian,
perumusan diagnosa, perencanaan,pelaksanaan
dan evaluasi.Proses keperawatan merupakan
metode yang tepat dan memberi konstribusi yang
positif bagi pasien jika dilaksanakan dengan baik
dan benar.

 c.       Standar Dokumentasi
 Standar dokumentasi merupakan standar yang
dibuat untuk mengukur kualitas dan kuantitas
dokumentasi keperawatan.Standar ini juga bisa
dimanfaatkan sebagai pedoman praktik dalam
memberikan tindakan keperawatan.
 KONSEP DOKUMENTASI
 Dokumentasi secara sederhana mempunyai arti
tertulis, tercetak, atau terekam yang kemudian
dijadikan sebagai catatan atau bukti untuk digunakan
sebagai mana mestinya. Di dunia kesehatan
khususnya keperawatan, dokumentasi dibagi menjadi
tiga, yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy.

 Menurut Hidayat dalam salah satu bukunya dijelaskan

bahwa dokumantasi keperawatan  adalah bukti
pencatatan dan pelaporan untuk melakukan pencatatan
perawatan yang berguna untuk keperluan klien, tim
kesehatan, atau perawat itu sendiri untuk digunakan
dalam pelayananan kesehatan atas dasar komunikasi
tertulis secara akurat serta bertanggung jawab.
 Menurut Hidayat dalam salah satu bukunya ;

 Dokumentasi keperawatan adalah bukti pencatatan

dan pelaporan untuk melakukan pencatatan
perawatan yang berguna untuk keperluan klien, tim
kesehatan, atau perawat itu sendiri untuk digunakan
dalam pelayananan kesehatan atas dasar komunikasi
tertulis secara akurat serta bertanggung jawab.

 Dalam Buku yang ditulis oleh Kozier dan Erb

berjudul “Buku Ajar Fundamental Keperawatan
 “ Dokumentasi keperawatan adalah metode
sistematis yang digunakan untuk mengidentifikasi
terhadap masalah, perenceanaan, implementasi
strategi pemecahan masalah, dan evaluasi
efektifitas terhadap tindakan keperawatan.
 TUJUAN DARI DOKUMENTASI
KEPERAWATAN MELINGKUPI:

 Sebagai sarana komunikasi antar pihak.

 Sebagai bentuk tanggug jawab serta tanggung
gugat.
 Sebagai informasi dalam statistik.
 Sebagai sarana dalam pendidikan.
 Sebagai kumpulan data penelitian
keperawatan.
 Sebagai penjamin atas kualitas pelayanan
kesehatan yang diberikan.
 Sebagai acuan data dalam perencanaan
asuhan keperawatan yang berkelanjutan.
 PRINSIP-PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN
PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN AKUNTABILITAS
PROFESIONAL YANG DAPAT DIPERTANGGUNGJAWABKAN,
SEHINGGA SEGALA ASPEK TERHADAP KEAKURATAN SEBUAH
DATA HARUS RINGKAS (BREAFITY) DAN MUDAH UNTUK
DIBACA (LEGALITY).

 Prinsip-prinsip dokumentasi dalam keperawatan :

 Dokumen sebagai satu kesatuan integral dalam pemberian asuhan

keperawatan.
 Dalam praktiknya, dokumentasi keperawatan harus bersifat konsisten.
 Adanya format dalam dokumentasi keperawatan.
 Proses pembuatan dokumentasi harus dilakukan dan diselesaikan
secara cepat.
 Pencatatan dalam dokumentasi harus dibuat secara kronologis.
 Dalam menyingkat sebuah istilah harus memperhatikan pedoman yang
berlaku.
 Waktu, jam, tanggal, tanda tangan serta istilah harus ditulis.
 PRINSIP KEPERAWATAN
(BRIVETY, LEGIBILITY, DAN ACCURACY)

 Menurut Lynda Juall Carpenito, prinsip dokumentasi

keperawatan terdiri atas tiga hal, yaitu :

 1. Brivety (Ringkas)
 Pembuatan dokumentasi keperawatan harus dibuat
seringkas mungkin sehingga dalam penulisannya tidak
perlu menggunakan kata atau kalimat yang bertele-
tele atau tidak penting.

 Prinsip ringkas atau brivety ini berlaku untuk segala

bentuk dokumentasi keperawatan, meski ringkas
namun harus tetap mempunyai makna yang jelas
serta akurat.
2. LEGIBILITY (KETERBACAAN)

 Prinsip dokumentasi keperawatan harus

mudah untuk dibaca serta dipahami oleh
semua pihak khususnya perawatan dan 
tenaga kesehatan lainnya yang terlibat dalam
proses pendokumentasian.

 Prinsip keterbacaan atau legibility dalam

dokumentasi keperawatan harus
memperhatikan istilah-istilah asing untuk
kemudian pahami bersama-sama.
3. ACCURACY (AKURAT)

 Dibutuhkan ketelitian dalam melakukan

dokumentasi keperawatan, pasalnya segala hal
yang berkaitan dengan klien harus benar-benar
sesuai dengan data atau informasi sesungguhnya.
 Beberapa data atau informasi yang harus akurat
dalam pendokumentasian keperawatan mengenai
klien seperti identitas, hasil lab, data pemeriksaan
fisik, dan sebagainya harus sesuai dengan fakta.
 Selain itu, pencatatan atau dokumentasi yang
paling penting lainnya adalah dalam urusan
pemberian obat oleh perawat kepada klien. Tidak
boleh lupa dan salah tulis.
 6 MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

 1. Source Oriented Record (SOR)

 Model dokumentasi keperawatan ini berorientasi

terhadap sumber informasi yang diperoleh dari
catatan atau sumber informasi pencatatan dari
orang lain.

 Dibutuhkan beberapa sumber informasi pencatatan

dari seluruh anggota tim kesehatan untuk kemudian
dikumpulkan menjadi satu. Kumpulan dokumentasi
pencatatan ini nantinya akan digunakan oleh
masing-masing anggota tim kesehatan.
 Sebagai contoh, setiap anggota tim kesehatan
yang terdiri dari dokter, perawat, bidan, ahli
gizi, fisioterapi dan lainnya membuat catatan
terhadap tindakan keperawatan pada pasien.

 Catatan dokter akan dibuat oleh dokter,

catatan keperawatan akan dibuat oleh
perawat, catatan bidan akan dibuat oleh
bidan, catatan ahli gizi akan ditulis oleh ahli
gizi dan catatan fisioterapi akan dibuat oleh
fisioterapi.
 Komponen dalam model dokumentasi SOR :

 Lembar penerimaan berisi mengenai biodata.

 Lembar instruksi dokter.
 Lembar mengenai riwayat penyakit atau
medis.
 Catatan perawat.
 Catatan dan laporan khusus.
2. PROBLEM ORIENTED RECORD
(POR)

 Model dokumentasi keperawatan problem

oriented record (POR) mempunyai orientasi
pada masalah klien. Pencatatan atau
dokumentasi POR dikenalkan oleh dr. Lawrence
Weed untuk pertama kalinya di Amerika Serikat.

 Format yang digunakan untuk mempermudah

proses dokumentasi yang terintegrasi sehingga
semua petugas atau anggota tim kesehatan
dapat mencatat observasinya dari daftar
masalah.
 Komponen dalam Model Dokumentasi POR :

 Data dasar. Berisi tentang semua informasi

mengenai klien.

 Daftar masalah. Berisi mengenai hasil

analisis terhadap perubahan data.
3. CHARTING BY EXCEPTION (CBE)

 Model dokumentasi keperawatan CBE ini hanya

melakukan pencatatan naratif dari hasil
pengkajian yang menyimpang berdasarkan data
normal.

 Model pendokumentasian seperti ini dapat

menghemat waktu karena hanya fokus terhadap
data terpenting, pencarian data yang mudah,
proses pencatatan bisa secara langsung ketika
memberikan asuhan keperawatan, pengkajian
terstandar, komunikasi yang efektif antar
tenaga kesehatan, dan lebih terjangkau.
 Komponen dalam Model CBE :

 Lambar alur atau flowsheet.

 Pencatatan dilakukan berdasarkan standar
praktik.
 Format dokumentasi mudah untuk dijangkau.
Biasanya diletakkan di tempat tidur pasien.
 4. PROBLEM INTERVENTION &
EVALUATION (PIE)

 Model dokumentasi PIE ini berorientasi pada

proses keperawatan serta diagnosa
keperawatan. Pendekatan menggunakan
model dokumentasi PIE ini sangat tepat untuk
diberikan pada asuhan keperawatan primer.

 Pendokumentasian pada klien akut dapat

dicatat kapan klien masuk, pengkajian sistem
tubuh, dan setiap hari diberi tanda PIE.
Tindakan selanjutnya akan dilakukan oleh
Perawat Associate (PA).
 5. PROCESS ORIENTED SYSTEM (POS)
 Model dokumentasi keperawatan ini juga biasa disebut
dengan FOKUS adalah model dokumentasi berorientasi
pada proses keperawatan yang dimulai dari pengumpulan
data, diagnosis, penyebab, definisi karakteristik sesuai
dengan kondisi klien.

 Pencatatan pada model dokumentasi Fokus atau POS ini

menggunakan format penulisan DAR (Datum, Action,
Response).

 Datum. Data berupa subjektif dan objektif.

 Action. Tindakan keperawatan segera.
 Response. Respon klien terhadap tindakan yang diberikan.
 6. CORE DOCUMENTATIONS

 Model dokumentasi pusat atau core adalah

bagian terpenting dalam sistem dokumentasi
keperawatan. Penulisan dalam pencatatan
model dokumentasi core menggunakan
format DAE (Datum, Action, Evaluation).

 Datum. Data berupa subjektif dan objektif.

 Action. Tindakan keperawatan segera.
 Evaluation. Evaluasi kepada klien terhadap
tindakan yang diberikan.
 Referensi:
 https://www.researchgate.net/publication/
26661797_Models_Standards_and_Structures_
of_Nursing_Documentation_in_European_Cou
ntries
 http://www.nursingworld.org/~4af4f2/globa
lassets/docs/ana/ethics/principles-of-
nursing-documentation.pdf