Tugas Analisis Jurnal Kelas B PDF

Tugas Analisis Jurnal Kelas B
Konsep Keperwatan Dasar II

Dosen Pengampu : Rohni Taufika Sari, Ns., M.Kep
S1 Keperwatan Reguler A
Nama : Rafi Maulana
NPM : 1914201110051
1. JURNAL NASIONAL TENTANG KONSEP DOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN ( PROSES KEPERAWATAN ) KAJIAN NO. 2 KONSEP
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Dari hasil analisis saya yang bersumber dari Jurnal Nasional : PROSES KEPERAWATAN
DALAM MELAKUKAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN /181101086, oleh DESTRI
NAULI HUTAGALUNG, diKutip tanggal 30 April 2020
Menurut Potter&Perry(2005) menjelaskan proses keperawatan adalah satu pendekatan

untuk pemecahan masalah yang memampukan perawat untuk mengatur dan memberikan asuhan.
Secara umum, tujuan proses keperawatan adalah membuat kerangka konsep berdasarkan
kebutuhan individu dari klien, keluarga, dan, masyarakat (Carpenito dan Moyet 2007). Selain itu,
dengan membuat proses keperawatan, seorang perawat akan menyelesaikan suatu masalah secara
sistematis dan logis sehingga menghasilkan pelayanan yang berkualitas. Proses keperawatan
sangat penting karena berfungsi sebagai alat untuk mengenal masalah pasien, menyusun
perencanaan secara sistematik, melaksanakan tindakan dan menilai hasil tindakan (Muhlisin,
2011 )
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan
keperawatan, dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat
dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum (Zaidin Ali,2009). Dokumentasi keperawatan
tidak hanya sebagai persyaratan untuk akreditasi, tetapi juga merupakan catatan permanen tentang
apa yang terjadi pada klien.
Dokumentasi ini juga merupakan persyaratan legal dalam setiap lingkungan pelayanan
kesehatan, dimana dengan banyaknya gugatan dan sorotan mal praktik agresif dalam masyarakat,
semua aspek rekam medis penting untuk pencatatan legal.
Menurut Serri (2010) manfaat dokumentasi keperawatan yaitu :

 Bernilai hukum yaitu dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai bukti dalam
persoalan yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan.
 Kualitas pelayanan yaitu memberi kemudahan dalam menyelesaikan masalah pelayanan
kesehatan sehingga tercapai pelayanan kesehatan yang berkualitas.
 Sebagai alat komunikasi yaitu sebagai alat perekam terhadap masalah yang berkaitan
dengan klien.
 Terhadap keuangan yaitu sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya perawatan
terhadap klien.
 Terhadap pendidikan yaitu sebagai bahan atau referensi pembelajaran
 Terhadap penelitian yaitu sebagai bahan atau objek riset dalam pengembangan profesi
keperawatan.
 Untuk akreditas sebagai acuan untuk mengetahui sejauh mana peran dan fungsi perawat
dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien.
Tujuan pendokumentasian keperwatan adalah sebagai alat komunikasi antara klien, keluarga,
tim perwata dan tim kesehatan lain sehingga terbentuk komunikasi yang baik dalam perawatan
klien, sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat perlindungan klien dalam pelayanan dan
keamanan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan.
Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang
dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu, sehingga memberikan informasi
bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan.
Menurut (Potter & Perry, 2005) Dokumentasi harus mengikuti standar yang ditetapkan untuk
mempertahankan akreditasi, mengurangi pertanggungjawaban, dan untuk menyesuaikan
kebutuhan pelayanan keperawatan
(Nursalam (2008) menyebutkan Instrumen studi dokumentasi penerapan standar asuhan

keperawatan meliputi :
 Standar I : Pengkajian keperawatan

 Standar II : Diagnosa keperawatan
 Standar III : Perencanaan keperawatan
 Standar IV : Implementasi keperawatan
 Standar V : Evaluasi keperawatan
 Standar VI : Catatan asuhan keperawatan.
Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu :
 Teknik naratif, pencatatan tradisonal dan dapat bertahan paling lama serta merupakan
sistem pencatatan yang fleksibel.
 Teknik flowsheet (bentuk grafik), cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi
 Teknik checklist, tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan
mencentang.
Menurut Potter & Perry (2005), petunjuk cara pendoumentasian yang benar yaitu : Jangan
menghapus menggunakan tipe-x atau mencatat tulisan yang salah, koreksi semua kesalahan
sesegera mungkin karena kesalahan menulis diikuti kesalahan tindakan, dan catatan harus akurat,
teliti dan reliabel, pastikan apa yang ditulis adalah fakta, jangan berspekulatif atau menulis
perkiraan saja.
2. JURNAL NASIONAL TENTANG MODEL DOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN (KAJIAN NO. 4)
Dari hasil analisis saya dari Jurnal Nasional : GAMBARAN MODEL

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN /181101138, oleh Erta Iman Jelita
Harefa, dikutip tanggal 30 April 2020, saya mendapatkan acuan sebagai berikut:
Berdasarkan hasil pencarian literatur di dapatkan beberapa gambaran model

pendokumentasian asuhan keperawatan sebagai berikut:
1. Model Dokumentasi SOR (Source Oriented Record)

Model pendokumentasian ini berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan
catatan atas dasar displin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi ini
dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil
observasi dan semua hasil yang di catat dikumpulkan jadi satu. Pada model ini memiliki
komponen catatan berorientasi pada sumber informasi yang terdiri dari lembar penerimaan
berisi biodata, lembar order dokter, lembar riwayat medik atau penyakit, catatan perawat,
dan catatan atau laporan khusus.
2. Model Dokumentasi POR (Problem Oriented Record)
Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Model dokumentasi ini terdiri dari beberapa komponen yakni data dasar
(data yang berisi informasi baik subjektif maupun objektif), daftar masalah, daftar awal
rencana, dan catatan perkembangan.
3. Model Dokumentasi CBE (Charting By Exception)
Model pendokumentasian ini adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara
naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau standar.
4. Model Dokumentasi PIE (Problem Intervention and Evaluation)
Model pendokumentasian ini merupakan suatu penekanan pada proses keperawatan dan
diagnosa keperawatan. proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk
diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga. Catatan perkembangan
digunakan untuk pencatatan nomor intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan
dengan masalah yang spesifik.
5. Model Dokumentasi POS (Problem Oriented System)
Pencatatan FOCUS merupakan suatu proses-orientasi dan klien-fokus. Hal ini digunakan
proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.
6. Dokumentasi Keperawatan Dengan Kode (Coded Nursing Documentation/CND)
Dokumentasi ini menggunakan sistem komputer dimana catatan keperawatan yang terlihat
hanya kode saja. Kode sendiri berdasarkan standar asuhan keperawatan yang telah
dirumuskan. Pengkodean dilakukan dengan memasukkan data pasien ke komputer yang
pada akhirnya akan terlihat data dokumentasi hanya berupa kode secara lengkap
3. JURNAL INTERNATIONAL TENTANG KONSEP DOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN (KAJIAN NO. 2)
Jawab
Dari hasil analisa saya yang didapat dari Jurnal Ners International Vol. 13, No. 1, April 2018 :
Nurses Education and Motivation Towards Nursing Documentation, oleh Devi Mediarti,
Rehana Rehana dan Abunyamin Abunyamin, dicutip tanggal 30 April 2020
Keperawatan adalah bentuk layanan profesional dari kebutuhan dasar yang diberikan untuk
kesehatan individu dan kondisi sakit, yang meliputi gangguan fisik, psikologis dan sosial, untuk
mencapai status kesehatan yang optimal. Bentuk dasar pemenuhan pada individu dapat berupa
peningkatan kemampuan yang ada, pencegahan, perbaikan dan rehabilitasi kondisi sakit seperti
yang dirasakan oleh individu (Alligood and Tomey, 2006).
Perawatan adalah bagian integral yang tidak dapat dipisahkan dari upaya perawatan
kesehatan secara keseluruhan. Keperawatan adalah studi yang mempelajari tentang penyebab tidak
terpenuhinya kebutuhan dasar manusia dan berusaha untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia
tersebut dalam menanggapi pasien (Nursalam, 2008). Layanan keperawatan profesional
didasarkan pada keperawatan sebagai proses sains. Artinya, asuhan keperawatan sebagai metode
ilmiah masalah keperawatan pasien - dan menyelesaikannya untuk meningkatkan hasil pasien,
yang harus didokumentasikan (Aziz, 2003).
Dokumentasi keperawatan adalah kegiatan pencatatan, pelaporan, dan pemeliharaan yang

terkait dengan pengelolaan klien untuk menjaga sejumlah fakta dari suatu peristiwa dalam waktu
(Nursalam, 2008). Dokumentasi adalah bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki oleh perawat
dalam catatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim medis dalam menyediakan
layanan kesehatan berdasarkan data yang akurat dan lengkap yang ditulis sebagai tanggung jawab
perawat (Suprapto, 2013).
Dokumentasi keperawatan dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan akuntabilitas dari
berbagai masalah yang mungkin dialami oleh pasien atau klien dan terdiri dari kepuasan atau
ketidakpuasan terhadap layanan kesehatan yang diberikan (Nursalam 2008). Dokumentasi
keperawatan yang tepat waktu, akurat dan lengkap tidak hanya penting untuk menutupi dan
melindungi keperawatan, tetapi juga penting untuk membantu pasien dan klien untuk mendapatkan
asuhan keperawatan yang lebih baik (Depkes, 1996). Implementasi dokumentasi keperawatan
adalah ukuran untuk menentukan, memantau dan menyimpulkan layanan perawatan keperawatan
yang terorganisir di rumah sakit (Setiadi, 2012).
4. JURNAL INTERNATIONAL TENTANG STANDAR DOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN
Jawab:
Kajian No 4 yaitu "Standar Dokumentasi Aasuhan Keperawatan"
Menurut analisa saya dari jurnal Asamani, J. A., Amenorpe, F. D., Babanawo, F., & Ofei,
A. M. A. (2014). Nursing documentation of inpatient care in eastern Ghana. British Journal
of Nursing, 23(1), 48-54. Di kutip 30 April 2020 (jurnal internasional) standar dokumentasi
keperawatan yang paling utama itu adalah proses keperawatan yang mana digunakan untuk
perbandingan.
Sedangkan menurut Jefferies et al (2010) juga mengidentifikasi 7 tema standar

dokumentasi keperawatan yaitu:
1. Membentuk inti dari dokumentasi asuhan keperawatan yang berkualitas termasuk

prinsip keterpusatan pasien.
2. Mencatat pekerjaan aktual perawat dan ditulis untuk mencerminkan penilaian klinis
obyektif perawat
3. Disajikan secara logis
4. Caranya berurutan
5. Ditulis saat peristiwa terjadi
6. Catat varian dalam perawatan
7. Memenuhi persyaratan hukum
Nama : M. Rafli Adryannoor
NPM : 1914201110038
1. Tentukan dan Analisa Secara Singkat 1 Jurnal ( Nasional) tentang dokumentasi
Keperawatan ( yang terkait salah satu bahan kajian 1-3 ) ?
Jawab :
Pengertian Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi didefinisikan sebagai segala
sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi
individu yang berwenang (Potter dan Perry, 2002). Dokumentasi secara umum merupakan
suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum, sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan
pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk
kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan
dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat
(Hidayat, 2002). Dokumentasi merupakan bagian integral proses keperawatan, bukan sesuatu
yang berbeda dari metode problem solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup
pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan, dan evaluasi terhadap klien
(Nursalam, 2009).
Pengertian lain dokumentasi asuhan keperawatan adalah sebagai berikut:
a. Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat tidak saja
dari tingkat kesakitan, akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas dari layanan
yang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien (Ali, 2010).
b. Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat dimulai dari proses pengkajian, diagnosa
keperawatan, rencana tindakan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang dicatat baik berupa
elektronik maupun manual serta dapat dipertanggungjawabkan oleh perawat.
Secara lebih tegas inti dari materi bahasan di atas adalah:
1. Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat
diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang.
Referensi :
Yustiana Olfah, Abdul Ghofur. 2018. “Modul Bahan Ajar Cetak Keperawatan Dokumentasi
Keperawatan “. Jakarta Selatan : Kementrian Kesehatan Republik Indonesia
2. Tentukan dan Analisa Secara Singkat 1 Jurnal ( Nasional ) tentang dokumentasi
keperawatan ( yang terkait salah satu bahan kajian 4-6 ?
4) STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1. Pengertian Standar Dokumentasi Standar
Dokumentasi adalah pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi
dipertimbangkan secara baik untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau
pedoman pendokumentasian dalam tindakan keperawatan. Perawat memerlukan standar
dokumentasi sebagai petunjuk dan arah agar tidak terjadi penyimpangan dan melakukan teknik
pencatatan dengan benar. Setelah memberikan asuhan keperawatan kepada klien dan keluarga,
dokumentasi merupakan bagian yang tidak bisa di pisahkan, terutama dalam pencapaian mutu
kualitas pelayanan asuhan. Setiap pelaksanaan tugas dalam keperawatan, harus ada bukti yang
tercatat dan nantinya bila ada sesuatu yang terjadi bisa ditelusuri semenjak awal dari
dokumentasi keperawatan yang telah dibuat.
Dokumentasi keperawatan adalah 'bukti otentik' yang dituliskan dalam format yang telah
tersedia dan dibubuhi dengan inisial dan tanda tangan/paraf nama perawat dan juga menyatu
dalam rekam medis pasien. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien, maka setiap
langkah dari proses keperawatan yang dimulai dari pengkajian, penentuan diagnosis
keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan harus masuk dalam
dokumentasi keperawatan. Pemenuhan kebutuhan klien dan asuransi kepegawaian harus
memenuhi standar profesi. Standar perlu diobservasi sehingga perawat, pasien akan dilindungi
dari kesalahan.
2. Pentingnya Standar Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan mampu mengidentifikasi kebutuhan asuhan keperawatan klien,
mencerminkan sudut pandang klien serta memberikan informasi pola asuhan keperawatan yang
berkesinambungan dan menjadi alat komunikasi antar tim kesehatan lainnya. Melalui
dokumentasi juga, informasi pelayanan keperawatan dan riwayat keperawatan pasien dapat
dilacak manakala di perlukan secara hukum. Dokumentasi keperawatan juga mampu
menunjukkan komitmen perawat untuk memberikan perawatan yang aman, efektif dan ber-
etika dengan menunjukkan akuntabilitas untuk praktik profesional. Hasil dokumentasi
merupakan bukti perawat telah menerapkan asuhan keperawatan terhadap klien, pengetahuan,
keterampilan dan pengambilan keputusan perawat berdasarkan pertimbangan profesional
sesuai dengan standar pelayanan keperawatan yang ditetapkan.
Pernahkan Anda mendengar atau membaca tentang tenaga kesehatan yang digugat ke
pengadilan dengan tuduhan mal praktik? Tuduhan ini akan mudah diantisipasi jika
dokumentasi lengkap dan terstandar.
Referensi :
Yustiana Olfah, Abdul Ghofur. 2018. “Modul Bahan Ajar Cetak Keperawatan
Dokumentasi Keperawatan “. Jakarta Selatan : Kementrian Kesehatan Republik
Indonesia
3. Tentukan dan Analisa Secara Singkat 1 Jurnal ( Internasional ) Tentang Dokumentasi
Jawab :
Bahan Kajian 1 : Pengertian Dokumentasi Keperawatan ( Definition of Nursing
Documentation)
Dokumentasi adalah alat komunikasi untuk pertukaran informasi yang disimpan dalam
catatan antara perawat dan pengasuh lainnya (Urquhart et al. 2009). Dokumentasi keperawatan
berkualitas mempromosikan komunikasi yang terstruktur, konsisten dan efektif antara
pengasuh dan memfasilitasi kesinambungan dan individualitas perawatan dan keselamatan
pasien (Bjo¨rvell et al. 2000, Voutilainen et al. 2004).
Dokumentasi keperawatan didefinisikan sebagai catatan asuhan keperawatan yang
direncanakan dan diberikan kepada masing-masing pasien dan klien oleh perawat yang
berkualitas atau oleh perawat lain di bawah arahan perawat yang berkualitas (Urquhart et al.
2009). Ini berusaha untuk menunjukkan apa yang terjadi dalam proses keperawatan dan apa
pengambilan keputusan didasarkan pada dengan menyajikan informasi tentang penerimaan,
diagnosis keperawatan, intervensi, dan evaluasi kemajuan dan hasil (Nilsson & Willman 2000,
Karkkainen & Eriksson 2003). Selain itu, dokumentasi keperawatan dapat digunakan untuk
tujuan lain seperti jaminan kualitas, tujuan hukum, perencanaan kesehatan, alokasi sumber
daya dan pengembangan keperawatan dan penelitian. Untuk mencapai tujuan ini, dokumentasi
keperawatan perlu memiliki informasi yang valid dan dapat diandalkan serta mematuhi standar
yang ditetapkan (Idvall & Ehrenberg 2002, Karkkainen & Eriksson 2003, Urquhart et al. 2009).
Keperawatan telah memperhatikan data pasien sejak awal Nightingale (Gogler et al. 2008).
Itu maju dengan diperkenalkannya proses keperawatan ke dalam pengaturan klinis
(Oroviogoicoechea et al. 2008). Proses keperawatan adalah pendekatan penyelesaian masalah
terstruktur untuk praktik keperawatan dan pendidikan dan pertama kali dijelaskan oleh Yura
dan Walsh pada tahun 1967.
Awalnya terdiri dari empat tahap: penilaian, perencanaan, implementasi dan evaluasi
perawatan dan belakangan termasuk masalah keperawatan atau diagnosis ( Bjo¨rvell et al.
2000). Model proses keperawatan telah banyak digunakan sebagai dasar teoritis untuk praktik
keperawatan dan dokumentasi.
Menurut Irving et al (2006), dokumentasi keperawatan dapat dilihat sebagai catatan
perawatan yang direncanakan dan atau perawatan yang diberikan kepada pasien. Dokumentasi
keperawatan dijelaskan oleh College of Registered Nurses of British Columbia (CRNBC,
2007) sebagai informasi yang dihasilkan, tertulis atau elektronik, yang menggambarkan
perawatan atau layanan yang diberikan kepada klien individu atau kelompok klien. Sebenarnya
itu adalah akun yang akurat tentang apa yang telah terjadi dan kapan itu terjadi.
Reference :
Ning Wang, David Hailey & Ping Yu. 2017. “Quality of Nursing Documentation and
Approaches To Its Evaluation : A Mixed-Method Systematic Review”. Australia :
University Of Wollongong
Jawab :
Bahan Kajian 4 : Aspek Legal Hukum Dokumentasi Keperawatan ( Legal Aspect In law of
Nursing Documentation)
Reference :
Malawat, Krisna Yetty. 2018. “ International Journal of Nursing and Health Services”.
Jakarta : Nursing Department Faculty of Nursing University Of Indonesia
Aspek hukum dan kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan ditingkatkan setelah
penerapan dokumentasi berbasis komputer. Komponen aspek hukum merupakan bagian
penting dalam dokumentasi asuhan keperawatan karena tanda tangan dan nama ini akan
menjadi bukti bagi perawat tentang tindakan yang mereka ambil. Catatan pasien memberikan
bantuan untuk mencakup berbagai aspek dan mendukung etika dan secara hukum untuk
bantuan profesional yang bertanggung jawab dan pasien. Kelengkapan catatan keperawatan
juga mempromosikan kesinambungan perawatan dan keselamatan pasien.
Hukum
Laporan klinis pasien, penyedia, dokumentasi, catatan administrator, dan dokumen lain yang
berkaitan dengan pasien dan organisasi yang menyediakan dan mendukung perawatan pasien
adalah bukti penting dalam masalah hukum. Dokumentasi yang tidak lengkap, tidak akurat,
sebelum waktunya, tidak terbaca atau tidak dapat diakses, atau yang salah dan menyesatkan
dapat menyebabkan sejumlah hasil yang tidak diinginkan, termasuk:
• Menghambat penemuan fakta hukum
• Membahayakan hak, klaim, dan pembelaan hukum baik pasien maupun penyedia layanan
kesehatan
• Menempatkan organisasi dan penyedia layanan kesehatan dalam risiko tanggung jawab
Regulasi dan legislasi
Audit laporan dan dokumentasi klinis menyediakan metode untuk mengevaluasi dan
meningkatkan kualitas perawatan pasien, mempertahankan standar perawatan saat ini, atau
memberikan bukti evaluatif ketika standar memerlukan modifikasi untuk mencapai tujuan,
mandat legislatif, atau menangani inisiatif kualitas.
Aspek hukum antara kelompok intervensi dan kelompok kontrol sebelum pelaksanaan
dokumentasi asuhan keperawatan tidak menunjukkan perbedaan karena banyak tanda tangan
perawat dan nama masih tidak muncul. Komponen aspek hukum merupakan bagian penting
dalam dokumentasi asuhan keperawatan karena tanda tangan dan nama ini akan menjadi bukti
bagi perawat tentang tindakan yang mereka ambil. Hasil yang relevan dengan penelitian
sebelumnya bahwa elektronik mendukung perawat untuk memberikan informasi secara hukum
bijaksana terkait dengan perawatan pasien dan kegiatan keperawatan yang dilakukan. Hasil
penelitian menunjukkan bahwa dokumentasi keperawatan yang dibuat oleh perawat belum
semuanya memenuhi aspek hukum, karena masih ada dokumentasi asuhan keperawatan yang
tanpa tanda tangan atau nama. Dokumentasi dapat digunakan sebagai bukti dalam proses
hukum, sebagai bukti dari catatan kegiatan yang telah dilakukan. Aspek hukum keperawatan
berdampak pada cara perawatan diberikan kepada pasien oleh perawat. Hasil penelitian ini
mengikuti pernyataan bahwa catatan dalam catatan medis pasien membantu untuk mencakup
berbagai aspek dan mendukung etika dan secara hukum untuk bantuan profesional yang
bertanggung jawab dan pasien.
Kelengkapan menunjukkan perbedaan antara kelompok intervensi dan kelompok kontrol
sebelum menerapkan sistem baru, sedangkan untuk aspek hukum tidak ada perbedaan antara
kelompok intervensi dan kelompok kontrol. Sementara setelah menggunakan dokumentasi
elektronik perbedaan signifikan dilakukan pada kelompok kontrol dan intervensi. Kelengkapan
dokumentasi membaik setelah menggunakan sistem baru. Ini adalah penelitian yang berkaitan
dengan penelitian sebelumnya yang menyatakan sistem informasi keperawatan mendukung
kualitas perawatan dan keselamatan pasien
Semua perawat harus terbiasa dengan hukum dan etika keperawatan dan mereka harus
memahami bagaimana masalah hukum keperawatan dapat memengaruhi mereka. Hukum
keperawatan dasar yang harus diketahui oleh semua perawat adalah: -
• Dokumentasi: Adalah tanggung jawab perawat untuk memastikan bahwa segala sesuatu yang
dilakukan berkaitan dengan perawatan pasien (tanda-tanda vital, koleksi spesimen, pemberian
obat-obatan, dll.) Didokumentasikan dalam bagan / lembar kasusnya. Jika mereka tidak
didokumentasikan dalam kerangka waktu yang tepat, perawat dapat dimintai
pertanggungjawaban atas hasil negatif. Catatan hati-hati: jika kesalahan dibuat pada grafik,
itu harus dicoret dengan satu baris (sehingga tetap terbaca) dan koreksi dan penyebab
kesalahan harus dicatat.
• Hak Privasi: Perawat bertanggung jawab untuk menjaga semua catatan pasien dan informasi
pribadi pribadi dan hanya dapat diakses oleh penyedia perawatan langsung. Jika catatan keluar
atau privasi pasien dilanggar, tanggung jawab ada pada perawat, karena perawat memiliki
akses langsung ke catatan.
Nama : Nanda
NPM : 1914201110040
1. Didapat dari jurnal nasional oleh Suhendra Agung tahun 2013 tentang hubungan
keperawatan dengan kepuasan pasien di RS Jawa Timur,
dokumentasi keperawatan adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
(Nursalam, 2011). Sedangkan hasil beberapa survei menunjukkan bahwa mutu
pelayanan yang diberikan, kecepatan pemberian layanan, prosedur serta sikap yang
diberikan oleh pemberi pelayanan kesehatan itu berhubungan dengan kepuasan pasien
(Anwar, 1998 dalam Awinda, 2004). Hal itu didukung dengan pernyataan Suryawati
bahwa kepuasan pasien banyak dipengaruhi secara langsung oleh mutu pelayanan yang
diberikan rumah sakit terutama yang berhubungan dengan fasilitas rumah sakit, proses
pelayanan dan sumber daya yang bekerja di rumah sakit (Suryawati, dkk., 2008 ).
Nursalam (2011) yang menyatakan bahwa salah satu manfaat dari dokumentasi
keperawatan adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Sedangkan
menurut Awinda (2004) hasil beberapa survei menunjukkan bahwa mutu pelayanan
yang diberikan, kecepatan pemberian layanan, prosedur serta sikap yang diberikan oleh
pemberi pelayanan kesehatan itu berhubungan dengan kepuasan pasien. Hal itu
didukung dengan pernyataan Suryawati (2008) bahwa kepuasan pasien banyak
dipengaruhi secara langsung oleh mutu pelayanan yang diberikan rumah sakit terutama
yang berhubungan dengan fasilitas rumah sakit, proses pelayanan dan sumber daya
yang bekerja di rumah sakit.
2. Dari artikel penelitian tentang analisis sistem menajemen dokumentasi keperawatan
pada politiknik gigi rumah sakit di bukittinggi oleh dewi rosmalla tahun 2015.
Dokumentasi keperawatan terdiri dari 1) keterampilan berkomunikasi untuk
pengumpulan data dan menciptakan hubungan baik antara perawat dan klien dalam
pemecahan masalah klien. 2) dokumentasi proses keperawatan yang merupakan metode
pemecahan masalah secara sistimatis sesuai kaidah keperawatan dan 3) standar
dokumentasi dapat memberi informasi pernyataan kualitas dan kuantitas dokumentasi
untuk memperkuat pola pendokumentasian keperawatan. Dokumentasi merupakan
bagian dari administrasi sebagai jaminan pelayanan yang diberikan kepada pasien dan
dapat mendukung kualitas pelayanan yang diberikan. Pelaksanaan manajemen
dokumentasi keperawatan sebagai kegiatan manajerial perawat gigi yang terdiri dari
input, proses dan output. Dalam mengelola dokumen di klinik gigi sehingga dokumen
tertata rapi dan mudah di akses sesuai aturan, data yang didapat diolah untuk
memperoleh informasi.
3. Didapat dijurnal NurseLine Journal Vol. 1 No. 1 Mei 2016: 62-72 tentang
PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN DAN PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN METODE TIM. Oleh Muhammad kasim
tahun 2016 di semarang.
Dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting yang perlu ditingkatkan.
Dokumentasi keperawatan menjadi salah satu fungsi yang paling penting dari perawat
sejak zaman Florence Nightingale, sistem pelayanan kesehatan mengharuskan adanya
pendokumentasian karena dapat menjamin kelangsungan perawatan, dapat berfungsi
sebagai bukti hukum dari proses perawatan dan mendukung evaluasi kualitas perawatan
pasien, perawat yang kurang patuh dalam pendokumentasi asuhan keperawatan akan
berakibat pada rendahnya mutu kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan.
Departemen kesehatan RI menetapkan capaian standar asuhan keperawatan (SAK)
yaitu sebesar 90% (Depkes RI, 2010; Cheevakasemsook, 2006). Pendokumentasian
asuhan keperawatan yang tidak dilakukan dengan lengkap dapat menurunkan mutu
pelayanan keperawatan karena tidak dapat menilai sejauh mana tingkat keberhasilan
asuhan keperawatan yang telah diberikan (Yanti dan Warsito, 2013). Salah satu upaya
untuk meningkatkan pelayanan keperawatan yang bermutu dan profesional adalah
dengan menerapkan model asuhan keperawatan profesional metode tim yang
memungkinkan perawat profesional mengatur dalam pemberian asuhan keperawatan
termasuk lingkungan untuk menopang pemberian asuhan tersebut. Pengembangan
model asuhan keperawatan profesional metode tim dikembangkan untuk menjawab
tantangan terhadap kualitas pelayanan dan asuhan keperawatan yang dirasakan belum
memuaskan. Model asuhan keperawatan profesional metode tim telah dilaksanakan di
berbagai negara termasuk rumah sakit di Indonesia (Nursalam, 2007). Berdasarkan
uraian di atas ditemukan fakta bahwa tingkat kepuasan pasien terhadap mutu pelayanan
keperawatan masih rendah yaitu masih di bawah standar minimal yang ditetapkan oleh
pemerintah dan masih kurangnya pendokumentasian asuhan keperawatan sehingga
penelitian ini bertujuan ingin mengetahui apakah ada hubungan antara penerapan
metode tim dengan kualitas pelayanan dan pendokumentasian asuhan keperawatan.
4. Didapat dijurnal NurseLine Journal Vol. 1 No. 1 Mei 2016: 62-72 tentang
PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN DAN PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN METODE TIM. Oleh Muhammad kasim
tahun 2016 di semarang.
Penerapan model praktek keperawatan profesional dalam pemberian asuhan kepada
pasien membutuhkan metode dan sistem tertentu termasuk sarana sumber daya manusia
dan peralatan yang memadai misalnya kualifikasi sumber daya manusia keperawatan
harus ada perawat profesional yaitu perawat yang berkualifikasi sarjana yaitu minimal
5 orang dalam satu ruang. Putra, Prabowo, & Setiawan (2013) menyebutkan bahwa
model praktek keperawatan profesional memberikan dampak positif terhadap kepuasan
pasien, keluarga, dan perawat, selain itu model praktek keperawatan profesional juga
berdampak terhadap kepuasan kerja profesi lain, dalam penelitian ini adalah dokter
yang menyimpulkan bahwa dokter lebih puas bekerjasama dengan perawat pada model
praktek keperawatan profesional. Nursalam (2011) mengatakan bahwa dalam
pengembangan model asuhan keperawatan profesional ada tiga aspek yang perlu
dikembangkan yaitu ketenagaan, sistem pemberian asuhan keperawatan, dan
dokumentasi keperawatan. Pengembangan model asuhan keperawatan profesional
metode tim dimaksudkan untuk menjawab tantangan terhadap kualitas pelayanan dan
asuhan keperawatan perawat yang dirasakan belum memuaskan. Menurut Wahyuni
(2007) kinerja perawat dalam mengimplementasikan model praktek keperawatan
profesional dipengaruhi oleh kompetensi kepala ruang dalam pelaksanaan standar
manajemen pelayanan keperawatan Hasil penelitian ini sesuai dengan teori di atas.
Bahwa dengan penerapan model asuhan keperawatan profesional metode tim dapat
memberikan dampak positif kepada rekan kerja dan pasien atau keluarga selama di
lingkungan rumah sakit, sehingga pasien merasa puas dengan pelayanan yang diberikan
oleh perawat. Perawat di ruang rawat inap Mawar, Cempaka, dan Teratai RSUD Sunan
Kalijaga Demak sudah memenuhi kriteria dalam penerapan model asuhan keperawatan
profesional metode tim yang salah satunya adalah berkualifikasi sarjana.
Nama : Bela Patmisari
NPM : 191421110127
1. tentukan & analisa secara singkat 1 jurnal ( nasional) tenang dokumentasi keperawatan
(yang terkait salah satu bahan kajuan 1& 3)
Dokumentasi keperawatan adalah setiap catatan baik tertulis maupun elektronik
yamenggambarkan layanan keperawatan yang diberikan kepada klien dan dapat digunakan
sebagai bukti bagi tenaga yang berwenang. Dokumentasi keperawatan yang berlaku di rumah
sakit saat ini umumnya dilakukan secara tertulis (paper based documentation). (Di ambil dari
jurnal Jurnal Keperawatan Globa, Volume 4, No 1, Juni 2019, hlm 1-73 )
2. tentukan & analisa secara singkat 1 jurnal ( nasional) tenang dokumentasi keperawatan
(yang terkait salah satu bahan kajuan 4&6 )
Standar dokumentasi adalah pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi
dipertimbangkan secara baik untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau
pedoman pendokumentasian dalam tindakan keperawatan. (jurnal di ambil dari STANDART
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN, NADIA SAFIRA)
3. tentukan & analisa secara singkat 1 jurnal (internasional) tenang dokumentasi
keperawatan (yang terkait salah satu bahan kajuan 1& 3)
Dokumentasi adalah rekaman otentik atau semuanya file asli yang dapat dibuktikan atau
digunakan sebagai bukti dalam masalah hukum. Perawatan dokumentasi adalah bukti rekaman
dan melaporkan bahwa perawat memiliki dalam melakukan perawatan catatan yang
bermanfaat untuk kepentingan klien ( diambil dari jurnal Asian Journal of Research in Nursing
and Healt Herisiyanto et al.AJRNH, 3(1): 10-19, 2020; Article no.AJRNH.55278)
4. tentukan & analisa secara singkat 1 jurnal (internasional) tenang dokumentasi
keperawatan (yang terkait salah satu bahan kajuan 4& 6)
Model Finlandia Dokumentasi Perawatan Standar yang didasarkan pada model dokumentasi
keperawatan WHO dan penggunaan Finnish Care Classification (FinCC) telah dikembangkan
untuk tujuan nasional sebagai bagian dari EHR nasional proyek di Finlandia. Model
dokumentasi keperawatan berstandar nasional telah diterapkan di berbagai EHR sistem yang
digunakan di sektor publik dan swasta di Finlandia. Di sektor publik, sistem EHR ini
digunakan di perawatan primer, sekunder, dan tersier. (jurnal di ambil dari internasional jurnal
of medical intermatics 79(2010) 554-564
Nama : M. Saifullah
NPM :1914201110068
A. Tentukan & Analisa Secara Singkat 1 Jurnal ( Nasional ) Tentang Dokumentasi
Keperawatan (Yang Terkait Salah Satu Bahan Kajian 1 Sampai Dengan 3)
1. Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan adalah setiap catatan baik tertulis maupun elektronik
yang menggambarkan layanan keperawatan yang diberikan kepada klien dan dapat
digunakan sebagai bukti bagi tenaga yang berwenang. Dokumentasi keperawatan
yang berlaku di rumah sakit saat ini umumnya dilakukan secara tertulis (paper
based documentation). Metode ini mempunyai kelemahana yaitu memerlukan
waktu yang cukup lama untuk mengisi form yang tersedia, membutuhkam biaya
percetakan form yang cukup mahal, sering hilang atau terselip, memerlukan tempat
penyimpanan yang luas dan menyulitkan pencarian kembali saat diperlukan. (Hadi,
2011).
Dyah Fitri Wulandari, Pengembangan Dokumentasi Keperawatan. Jurnal
Keperawatan Global, Volume 4, No 1, Juni 2019, hlm 1-73
http://jurnalkeperawatanglobal.com/index.php/jkg/article/download/66/56
B. Tentukan & Analisa Secara Singkat 1 Jurnal ( Nasional ) Tentang Dokumentasi

Keperawatan (Yang Terkait Salah Satu Bahan Kajian 4 Sampai Dengan 6)
Model Dokumentasi Keperawatan
1) SOR ( Source Oriented Record )

a. Pengertian
Sistem model pendokumentasian ini berorientasi pada sumber
informasi. Dokumentasi ini memungkinkan setiap anggota tim kesehatan
membuat catatannya sendiri dari hasil observasi. Hasil pengkajian tersebut
dikumpulkan menjadi satu. Setiap anggota dapat melaksanakan aktifitas
profesionalnya secara mandiri tanpa tergantung dengan tim kesehatan
lainnya.
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber
yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar
isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi,
lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat
menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai
catatan masing-masing.
b. Komponen
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari beberapa komponen, yaitu:
- Lembar penerimaan berisi biodata.
- Catatan dokter.
- Riwayat medik/penyakit.
- Catatan perawat.
- Catatan dan laporan khusus.
- Formulir grafik.
- Format pemberian obat.
- Format catatan perawat.
- Riwayat penyakit/perawatan/pemeriksaan.
- Perkembangan pasien.
- Format pemeriksaan laboratorium, x-Ray, dll.
- Formulir masuk RS.
- Formulir untuk operasi yang ditandatangani oleh pasien/keluarga.
2) POR (Problem Oriented Record)
a. Pengertian
Model dokumentasi ini merupakan pengembangan dari dokumentasi model
SOR. Dokumentasi ini merupakan alat yg efektif guna mendokumentasikan
sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada klien.
Pendokumentasian ini memungkinkan digunakan oleh multidisplin tenaga
kesehatan dengan pendekatan pemecahan masalah. Model
pendokumentasian ini mengarahkan pada ide dan pemikiran anggota tim,
sehingga masingmasing anggota tim bisa saling mengemukakan
pandangannya dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada klien.
Model ini juga memudahkan dalam perencanaan tindakan keperawatan dan
memungkinkan antar anggota tim kesehatan saling berkomunikasi dengan
baik.
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan
disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini
mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh
dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian
layanan kepada klien. Penekanannya tidak pada siapa yang memberi
pelayanan, tetapi pada masalah untuk apa asuhan kesehatan klien itu
diberikan. Berikut ini beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem
pendokumentasian model ini adalah:
- PORS : Problem Oriented Record System, biasa dikenal sebagai model
dokumentasi yang berorientasi pada masalah.
- POR : Problem Oriented Record.
- POMR : Problem Oriented Medical Record.
- PONR : Problem Oriented Nursing Record, yaitu metode untuk
menyusun data pasien yang diatur untuk mengidentifikasikan masalah
keperawatan dan medik yang dialami oleh klien.
b. Komponen
Model Komponen model dokumentasi POR terdiri dari 4 (empat)
komponen meliputi data dasar, daftar masalah, daftar awal rencana asuhan
dan catatan perkembangan (progress note).
- Data Dasar
Data dasar merupakan data yang diperoleh dari hasil pengkajian saat
pasien pertama kali masuk rumah sakit. Data dasar pengkajian
keperawatan meliputi riwayat kesehatan/perawatan sebelumnya,
pemeriksaan fisik keperawatan, diet dan pemeriksaan penunjang,
seperti foto rontgent, hasil laboratorium. Berdasarkan data yang
diperoleh dari data dasar ini dijadikan dasar untuk menentukan masalah
klien.
- Daftar Masalah
Daftar masalah berisi data yang telah diidentifikasi dari data dasar yang
dikategorikan sebagai masalah. Data masalah di susun secara
kronologis sesuai dengan hasil identifikasi masalah prioritas. Data
disusun pertama kali oleh tenaga kesehatan yang pertama kali bertemu
klien atau orang yang diberi tanggung jawab. Pengkategorian data
dikelompokkan berdasarkan masalah fisiologis, psikologis, sosio
kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar
ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi
tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang
menemukan masalah tersebut.
- Daftar Awal Rencana Asuhan
Rencana asuhan keperawatan disusun berdasarkan daftar prioritas
masalah dan di tuliskan pada rencana asuhan keperawatan. Bilamana
terdapat tindakan kolaborasi maka dokter akan menuliskan instruksinya
pada catatan medis, kemudian diterjemahkan oleh perawat untuk
dituliskan pada rencana perawatan.
- Catatan Perkembangan (Progress Notes)
Catatan perkembangan berisikan tentang kemajuan yang dialami oleh
klien pada setiap masalah kesehatan yang dialaminya. Setiap tim
kesehatan yang terlibat merawat klien memberikan laporannya pada
lembar catatan perkembangan yang sama, disusun sesuai dengan
profesionalnya masing-masing. Berikut ini beberapa catatan
perkembangan yang dapat digunakan antara lain:
 SOAP (subjektif data, objektif data, analisis/assesment dan plan).
 SOAPIER (SOAP ditambah intervensi, evaluasi dan revisi).
 PIE (problem-intervensi-evaluasi).
3) Model Dokumentasi CBE (Charting By Exeption)
Model dokumentasi ini hanya mencatat secara naratif hasil pengkajian yang
menyimpang dari data normal atau standar yang ada. Model
pendokumentasian seperti ini mengurangi penggunaan waktu yang lama,
karena lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari
data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian
yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih
mudah melacak respons klien dan lebih murah. Dokumentasi model CBE
mengidentifikasikan 3 (tiga) komponen penting, yaitu:
- Lembar alur (flowsheet).
- Pencatatan dilaksanakan berdasarkan standar praktik.
- Format dokumentasi diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat
segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindahkan data.
4) Problem Intervension And Evaluation (PIE)
Sistem dokumentasi ini menggunakan pendekatan orientasi-proses
dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa
keperawatan. Penggunaan format ini sangat tepat digunakan pada pemberian
asuhan keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer
dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu klien masuk dan
pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari.
Setelah itu perawat associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai
yang telah direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan,
akan membantu memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan
keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.
Karakteristik model pendokumentasian PIE adalah pengkajian klien
dimulai saat dia masuk rumah sakit, dilakukan pengkajian sistem tubuh setiap
pergantian jaga. Informasi yang diperoleh hanya dipergunakan pada klien
dengan masalah keperawatan yang kronis.
Catatan perkembangan digunakan untuk mencatat intervensi
keperawatan spesifik pada masalah yang khusus, sehingga bentuk
dokumentasi dari hasil intervensi berupa “ flowsheet ”.
Intervensi langsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I“
(intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat. Keadaan klien
sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda “E” (evaluasi)
dan nomor masalah.
5) Focus (Process Oriented System)
Pencatatan model Focus menggambarkan suatu proses pencatatan yang
memfokuskan pada keluhan klien, dokumentasi ini digunakan untuk
mengorganisir dokumentasi asuhan keperawatan. Jika menuliskan catatan
perkembangan, gunakan format DAR (Data-ActionRespon) dengan 3 kolom.
- Data berisi tentang data subjektif dan objektif yang mengandung
dokumentasi fokus.
- Actin merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan berdasarkan pengkajian/evaluasi keadaan klien.
- Response menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis
atau keperawatan.
Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci
dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.
C. Tentukan & Analisa Secara Singkat 1 Jurnal ( Internasional ) Tentang
Dokumentasi Keperawatan (Yang Terkait Salah Satu Bahan Kajian 1 Sampai
Dengan 3)
2. Tujuan Dan Manfaat Dokumentasi Keperawatan
a. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Menurut American Nurses Association (2018), tujuan utama dari dokumentasi
keperawatan adalah:
- Mengkonfirmasikan data pada semua anggota tim kesehatan.
- Memberikan bukti untuk tujuan evaluasi asuhan keperawatan.
- Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.
- Sebagai metode pengembangan ilmu keperawatan
Menurut Violetta Thurstan (2018) , tujuan dokumentasi keperawatan adalah:
- Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan.
- Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat kepada
klien.
- Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu.
- Sebagai bukti aplikasi standar praktik keperawatan.
- Sebagai sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan.
- Dapat mengurangi biaya informasi terhadap pelayanan kesehatan.
- Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan dalam dokumen
keperawatan yang lain sesuai dengan data yang dibutuhkan.
- Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan.
- Informasi untuk peserta didik keperawatan.
- Menjaga kerahasiaan informasi klien.
- Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan
datang.
Menurut Sophie Zahrtmann (2017) , tujuan utama dokumentasi keperawatan
adalah:
- Sebagai sarana komunikasi.
- Sebagai tanggungjawab dan tanggunggugat.
- Sebagai informasi statistik.
- Sebagai sarana pendidikan.
- Sebagai sumber data penelitian.
- Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan.
- Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan.
b. Manfaat Dokumentasi Keperawatan
1) Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan
bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah (misconduct) yang
berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai
pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi dapat
dipergunakan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan
sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu, data-data harus
diidentifikasi secara lengkap, jelas, objektif, dan ditandatangani oleh
tenaga kesehatan (perawat), diberi tanggal, dan perlu dihindari adanya
penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi yang salah.
2) Kualitas Pelayanan
Pendokumentasian data klien yang lengkap dan akurat akan memberi
kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien.
Untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa
jauh masalah dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui dokumentasi
yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan kualitas (mutu)
pelayanan keperawatan.
3) Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah
yang berkaitan dengan klien. Perawat atau profesi kesehatan lain dapat
melihat dokumentasi yang ada dan sebagai alat komunikasi yang
dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4) Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai ekonomi, semua asuhan keperawatan yang
belum, sedang, dan telah diberikan dan didokumentasikan dengan lengkap
dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam perhitungan
biaya keperawatan bagi klien.
5) Pendidikan
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena dokumentasi
menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi peserta
didik atau profesi keperawatan.
6) Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang
terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai
bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7) Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran
dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien.
Dengan demikian dapat diambil kesimpulan mengenai tingkat
keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan guna
pembinaan dan pengembangan tingkat lanjut. Hal ini selain bermanfaat
bagi peningkatan mutu kualitas pelayanan juga bagi individu perawat
dalam mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.
D. Tentukan & Analisa Secara Singkat 1 Jurnal ( Internasional ) Tentang

Dokumentasi Keperawatan (Yang Terkait Salah Satu Bahan Kajian 4 Sampai
Dengan 6)
4. Standar Dokumentasi Keperawatan
Standar keperawatan merupakan pernyataan yang menjelaskan tentang kualitas

yang diharapkan dari berbagai aspek praktik keperawatan, dimana hal tersebut
mencerminkan kualitas karakteristik tindakan keperawatan, kekayaan
keterampilan berbasis teknologi serta performa yang diharapkan sesuai dengan
standar pelayanan keperawatan. Dalam pelaksanaannya, perawat perlu membuat
standar dokumentasi untuk menunjukkan arah dokumen dalam penyimpanan dan
teknik pencatatan yang benar. Oleh karena itu standar harus dipahami oleh teman
sejawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya, termasuk tim akreditasi. Bagi
perawat lainnya informasi tentang catatan perawatan yang akurat dan informasi
yang bermanfaat mempunyai hak untuk memperoleh informasi sesuai dengan
standar yang berlaku. Jika standar dapat diobservasi, perawat, pekerja, dan pasien
akan dihargai dan dilindungi dari kesalahan
a. Standar Individual Proffesional Accountability
Standar ini menjelaskan bagaimana perawat bertanggung jawab dalam
melakukan pendokumentasian praktik keperawatan. Tanggung jawab untuk
bekerja yang terbaik dalam praktik keperawatan meliputi kegiatan
dokumentasi yang dilaksanakan baik secara independen maupun
interdependen.
1) Standar Tindakan Keperawatan.
Dalam melaksanakan tindakan perawatan, perawat memiliki
tanggungjawab:
- Memberikan pelayanan dengan menghargai klien sebagai mahluk
hidup.
- Melindungi hak pasien.
- Mempertahankan kompetensi dalam tindakan keperawatan dan
mengenali pasien dengan baik serta menerima tanggungjawab
pribadi terhadap tindakannya.
- Melindungi pasien jika tindakan dan keselamatannya terancam yang
diakibatkan oleh orang lain yang tidak kompeten, tidak etis dan ilegal.
- Menggunakan kemampuan individu sebagai kriteria untuk menerima
tanggungjawab dan tugas limpah dalam tindakan keperawatan kepada
tenaga kesehatan lainnya.
- Partisipasi dalam kegiatan riset jika hak responden dilindungi.
- Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan untuk meningkatkan
standar praktik/pelayanan keperawatan dan pendidikan.
- Meningkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan tenaga
perawat lainnya dengan partisipasi dalam kegiatan profesi.
- Mempromosikan kesehatan dengan bekerjasama dengan masyarakat
dan tenaga kesehatan lainnya.
- Menolak untuk memberikan persetujuan untuk promosi atau menjual
produk komersial, pelayanan atau hiburan lainnya.
2) Lingkup Kegiatan Independen
Tanggung jawab perawat yang independen dalam kegiatan dokumentasi
meliputi:
- Menjaga akurasi, terhadap catatan pelayan keperawatan.
- Mencatat semua tindakan keperawatan yang digunakan untuk
mengurangi atau mencegah risiko pasien dan mempertahankan
keselamatan pasien.
- Mencatat semua tindakan keperawatan pasien/mencatat semua respon
terhadap tindakan.
- Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu
pelaksanaannya.
3) Kegiatan interdependen merupakan aktivitas keperawatan yang dilakukan
secara tim dengan profesi kesehatan lainnya. Pengetahuan, keterampilan
dan fokus praktik keperawatan merupakan aktifitas yang interdependen.
Selama kegiatan interdependen, perawat membuat rencana keperawatan
dengan anggota tim kesehatan lain (dokter, farmasi, ahli gizi,
fisiotherapis). Kegiatan dalam dokumentasi keperawatan yang
interdependen meliputi:
- Pengukuran tanda-tanda vital.
- Penghisapan sekret.
- Rekaman EKG jantung.
- Pemeriksaan laboratorium.
- Menentukan diet.
- Memberikan makan melalui NGT.
- Memberikan oksigen.
- Memberikan obat.
- Pemeriksaan penunjang lain.
- Dan lain-lain.
b. Standar Tanggung Jawab Profesi Keperawatan

Tanggung jawab profesi keperawatan dalam pendokumentasian
keperawatan meliputi:
- Menggunakan standar untuk pencatatan dan penyimpanan.
- Memberikan masukan sebagai suatu “code”.
- Menggunakan kebijaksanaan tenaga keperawatan untuk pencatatan.
- Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan praktik
keperawatan dan multidisiplin profesi keperawatan.
- Memprioritaskan masalah dan kebutuhan klien.
- Memenuhi permintaan kelompok.
c. Standar Disusun Oleh Pelayanan Kesehatan
Standar yang disusun oleh pelayanan kesehatan meliputi:
- Isi setiap data masuk, meliputi tanggal, waktu, aspek legal, judul dan
identifikasi individu/perawat.
- Penggunaan singkatan dan simbol yang disepakati.
- Prosedur koreksi jika ada kesalahan.
- Orang yang berwenang untuk memasukkan data.
- Prosedur untuk pencatatan perintah verbal.
- Tanggal pencatatan.
- Akses terhadap pencatatan klien.
- Penggunaan formulir standar.
- Prosedur untuk pencatatan tindakan pengobatan.
d. Standar Proses Keperawatan
Proses keperawatan dijadikan dasar dalam pengambilan keputusan
klinis dan mencakup semua tindakan signifikan yang diambil oleh perawat
dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Terdapat 6 (enam) standar
asuhan keperawatan yaitu: pengkajian, diagnosa keperawatan, identifikasi
hasil, perencanaan, implementasi dan evaluasi. Berikut penjelasan dari
setiap standar asuhan keperawatan.
1) Standar I: Pengkajian
Pengkajian merupakan suatu proses dinamis dimana perawat,
melalui interaksi dengan klien, orang lain yang signifikan, dan
penyedia layanan kesehatan, mengumpulkan dan menganalisis data
tentang klien. Penilaian lebih luas daripada mengamati dan
mengumpulkan data. Ini mencakup penerapan proses seperti berpikir
kritis dan penilaian profesional yang digunakan dalam
memprioritaskan, mengidentifikasi kebutuhan yang mendesak dan
diantisipasi, menganalisa implementai medis dan keperawatan
ditujukan untuk hasil yang tepat, dan menyediakan kontinum
perawatan holistic.
Pengkajian merupakan langkah pertama dalam proses
keperawatan dan melibatkan pengumpulan sistematis dan disengaja
informasi untuk menentukan status fungsional dan kesehatan
seseorang saat ini dan masa lalu. Selain itu, selama pengkajian
keperawatan, perawat mengevaluasi sekarang dan masa lalu pola
koping orang tersebut. Informasi untuk pengkajian keperawatan
diperoleh melalui wawancara dengan orang atau keluarga atau staf
yang sesuai anggota, pemeriksaan fisik, observasi, review catatan, dan
kolaborasi dengan profesional kesehatan lainnya.
2) Standar II: Diagnosa Keperawatan
Penentuan diagnostik adalah langkah ke dua dalam proses
keperawatan dan melibatkan analisis informasi yang diperoleh selama
tahap penilaian dan evaluasi atas status kesehatan seseorang
berdasarkan informasi tersebut. Diagnosa keperawatan sebagai
komponen proses keperawatan adalah untuk mencerminkan penilaian
klinis perawat tentang respon seseorang untuk kondisi kesehatan aktual
atau potensial atau kesejahteraan.
3) Standar III: Identifikasi Hasil
Perawat mengidentifikasi hasil individual yang diharapkan pasien.
4) Standar IV: Perencanaan
Rencana keperawatan merupakan dokumen perawatan terhadap
pola respon manusia yang akan ditangani oleh implementasi
keperawatan, tujuan dan panduan setiap perawat untuk melakukan
tindakan sesuai dengan kebutuhan pasien dan memberikan kriteria
hasil untuk pengukuran kemajuan pasien. Atas dasar rencana ini,
perawat berkontribusi secara efektif dengan perumusan rencana
perawatan interdisipliner dan implementasi terapeutik yang
kolaboratif.
5) Standar V: Implementasi
Dalam melaksanakan rencana perawatan, perawat menggunakan
berbagai implementasi yang dirancang untuk mencegah masalah
kesehatan mental dan fisik serta mempromosikan, memelihara, dan
memulihkan kesehatan mental dan fisik. Perawat memilih
implementasi sesuai dengan level praktik.
6) Standar VI: Evaluasi
Evaluasi adalah langkah ke lima dalam proses keperawatan.
Dalam langkah ini perawat menentukan kemajuan seseorang menuju
tujuan pertemuan kesehatan, nilai rencana keperawatan perawatan
dalam mencapai tujuan tersebut, dan kualitas keseluruhan perawatan
yang diterima oleh orang tersebut. Ada beberapa kesimpulan yang
dapat ditarik dan tindakan yang mungkin hasil dari langkah evaluasi.
Asuhan keperawatan merupakan proses dinamis yang
melibatkan perubahan status kesehatan pasien dari waktu ke waktu,
sehingga menimbulkan kebutuhan akan data baru, diagnosa yang
berbeda, dan modifikasi dalam rencana perawatan. Oleh karena itu,
evaluasi merupakan proses yang berkesinambungan menilai pengaruh
intervensi keperawatan dan rejimen pengobatan pada status kesehatan
konsumen dan hasil kesehatan yang diharapkan.
REFERENSI
Olfah, Yustiana. 2018. Dokumentasi Keperawatan. Vol 202. No.1. Online.

American Nurses Assosiation . 2018. Nursing Documentation. Vol 245. Number 8. Online
Nama : Muhammad Firmansyah
NPM : 1914201110037
1. TENTUKAN DAN ANALISA SECARA SINGKAT 1 JURNAL (NASIONAL)
TENTANG DOKUMENTASI KEPERAWATAN (YANG TERKAIT SALAH SATU
BAHAN KAJIAN 1 s.d 3) ?
JAWABAN:
Pengertian Dokumentasi Keperawatan.
Dokumentasi keperawatan merupakan serangkaian dari proses asuhan keperawatan yang
terintegrasi. Dokumentasi keperawatan merupakan bentuk akuntabilitas dari perawat dalam
melaksanakan proses asuhan keperawatan pada pasien. Dokumentasi keperawatan berfungsi
sebagai tanggung jawab profesi dan aspek legal dalam penerapan asuhan keperawatan
(Kozier, 2007). Dokumentasi keperawatan merupakan catatan yang dibuat secara tertulis
dan dicetak yang berisi tentang catatatan perkembangan kesehatan pasien dan merupakan
tugas dan tanggung jawab perawat (Potter & Perry, 2001). Perawat selalu dihadapkan pada
kegiatan pendokumentasian keperawatan. Kemampuan perawat belum disertai dengan
pengetahuan yang cukup untuk melakukan pendokumentasian dengan benar. Dua puluh
persen perawat di Indonesia adalah lulusan DIII dan dikategorikan sebagai profesional
pemula. Hal tersebut menjadi salah satu penyebab terjadinya permasalahan dalam
menyusun pendokumentasian keperawatan (Setyowati & Rita, 1998). Masalah yang dapat
muncul adalah ketidaklengkapan dokumentasi asuhan keperawatan. Permasalahan seperti
rumitnya sistem pendokumentasian asuhan keperawatan, penggunaan dokumentasi
keperawatan yang masih konvensional dengan menulis, dan tingkat pemahaman perawat
yang masih rendah menjadi pemicu ketidaklengkapan pendokumentasian asuhan
keperawatan (Widyantoro, 2005).Ketidaklengkapan pendokumentasian keperawatan dapat
disebabkan oleh sistem yang digunakan masih secara konvensional yaitu dengan menulis,
oleh karena itu beberapa pelayanan kesehatan mulai mengembangkan model
pendokumentasian dengan berbasis teknologi dan komputer dan tergabung dalam sistem
informasi keperawatan (Sukihananto, 2010), selain itu pengembangan beberapa model
pendokumentasian keperawatan juga digunakan untuk dapat meningkatkan kualitas
dokumentasi asuhan keperawatan.Sistem informasi keperawatan berkaitan dengan legalitas
untuk memperoleh dan menggunakan data, informasi dan pengetahuan tentang standar
dokumentasi, komunikasi, mendukung proses pengambilan keputusan, mengembangkan
dan mendesiminasikan pengetahuan baru, meningkatkan kualitas, efektifitas dan efisisensi
asuhan keperawatan danmemberdayakan pasien untuk memilih asuhan kesehatan yang
diinginkan. Sistem informasi ini bermanfaat bagi organisasi sehingga dapat mengumpulkan
informasi yang berguna, akurat, terpercaya, detail, dan relevan (American Nurse
Association, 2010).
Di ambil dari Jurnal : Jurnal Ners LENTERA, Vol. 6, No. 1, Maret 2018
2.TENTUKAN DAN ANALISA SECARA SINGKAT 1 JURNAL (NASIONAL)
JAWABAN :
1.Model Dokumentasi SOR (Source Oriented Record)
Model pendokumentasian ini berorientasi pada sumber informasi. Model ini
menempatkan catatan atas dasar displin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Dokumentasi ini dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan
sendiri dari hasil observasi dan semua hasil yang di catat dikumpulkan jadi satu. Pada model
ini memiliki komponen catatan berorientasi pada sumber informasi yang terdiri
dari lembar penerimaan berisi biodata, lembar order dokter, lembar riwayat medik
atau penyakit, catatan perawat, dan catatan atau laporan khusus.
2.Model Dokumentasi POR (Problem Oriented Record)

Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien.Model dokumentasi ini terdiri dari beberapa komponen yakni
data dasar (data yang berisi informasi baik subjektif maupun objektif), daftar masalah,
daftar awal rencana, dan catatan perkembangan.
3.Model Dokumentasi CBE (Charting By Exception)

Model pendokumentasian ini adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat
secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau
standar.
4.Model Dokumentasi PIE (Problem Intervention and Evaluation)

Model pendokumentasian ini merupakan suatu penekanan pada proses keperawatan
dan diagnosa keperawatan. Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien
masuk diikuti
pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga. Catatan perkembangan
5.Model Dokumentasi POS (Problem Oriented System)

Pencatatan FOCUS merupakan suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini
digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.
6.Dokumentasi Keperawatan Dengan Kode (Coded Nursing Documentation/CND)

Dokumentasi ini menggunakan sistem
komputer dimana catatan keperawatan yang terlihat hanya kode saja.Kode sendiri
berdasarkan standar asuhan keperawatan yang telah dirumuskan. Pengkodean dilakukan
dengan memasukkan data pasien ke komputer yang pada akhirnya akan terlihat data
dokumentasi hanya berupa kode secara lengkap.
Diambil dari Jurnal : Erta Iman Jelita Harefa /181101138 Gambaran Model Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan.Version: 1Submitted: December 15, 2019 | Last edited: December 15,
2019
3. TENTUKAN DAN ANALISA SECARA SINGKAT JURNAL (INTERNASIONAL)
BAHAN 1-3) ?
JAWABAN :
Dokumentasi keperawatan berkualitas tinggi sangat penting untuk kualitas dan kontinuitas
asuhan keperawatan Dokumentasi keperawatan dapat meningkatkan komunikasi yang
efektif antara profesional kesehatan,yang membuatnya sangat penting untuk keselamatan
pasien (Wang et al., 2011). Karena itu, kualitas keperawatan dokumentasi ditekankan secara
internasional sebagai yang paling penting. Namun, beberapa penelitian menunjukkan bahwa
kualitas dokumentasi cukup miskin. Kami sudah melakukan tinjauan sistematis untuk
mendapatkan gambaran umum dari bukti yang ada tentang dokumentasi keperawatan, dan
dengan demikian membantu staf perawat mencapai dokumentasi keperawatan berkualitas
tinggi.Ketidakcukupan dalam dokumentasi keperawatan sering ditemukan dalam
dokumentasi perawatan pasien kebutuhan, intervensi, dan laporan kemajuan.
Ketidakcukupan ini terkait dengan fakta itu proses keperawatan tidak selalu digunakan
sebagai titik tolak dalam dokumentasi (Blair & Smith,2012). Proses keperawatan adalah
metode penyelesaian masalah relasional, sistematis, yang memfasilitasi perawat di
pemecahan masalah, pemikiran kritis, dan pengambilan keputusan klinis (Paans et al.,
2011). Unsur utama dari proses keperawatan adalah: (a) penilaian, (b) diagnosis
keperawatan, (c) perencanaan, (d) implementasi, dan (e) evaluasi dan — jika ada — serah
terima
Diambil dari Jurnal : Groot, K. de, Triemstra, M., Paans, W., Francke, A.L. Quality criteria,
instruments and requirements for nursing documentation: a systematic review of systematic
reviews. Journal of Advanced Nursing (JAN): 2019
BAHAN 4-6) ?
JAWABAN :
Perawat menerapkan dokumentasi terstruktur menggunakan terminologi keperawatan standar
dalam pengaturan layanan kesehatan terkomputerisasi. Persepsi perawat, dibentuk oleh
pengalaman mereka dalam mengimplementasikan dokumentasi tersebut, merupakan
indikator penting untuk pemeliharaan dan peningkatan sistem dokumentasi yang optimal.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menggambarkan persepsi perawat menggunakan
SISTEM yang menampilkan pernyataan keperawatan standar dan dokumentasi terstruktur.
Desain penelitian cross-sectional kuantitatif digunakan. Sebanyak 42 perawat dari rumah
sakit pendidikan tinggi berpartisipasi dalam penelitian ini. Kuesioner survei yang
dikembangkan oleh peneliti mencakup tujuh pertanyaan yang menanyakan persepsi perawat
tentang fase proses keperawatan dan kegunaan, efektivitas, kebutuhan SISTEM, bantuan
dalam pengambilan keputusan, dan saran untuk perbaikan SISTEM. Sebagai hasilnya, fase
penilaian dianggap yang paling diperlukan, sedangkan fase perencanaan dianggap yang
paling tidak perlu. Kerugian yang dirasakan adalah penurunan waktu perawatan pasien,
peningkatan waktu pembuatan grafik, dan pernyataan perawatan standar yang tidak
mencakup beragam kondisi pasien. Kerugian ini bertentangan dengan manfaat yang
dirasakan. Untuk keberhasilan pelaksanaan catatan keperawatan elektronik, pemangku
kepentingan di tingkat klinis, teknologi informasi, dan administrasi harus bekerja sama erat
untuk mengatasi konsekuensi yang merugikan dari penerapan dokumentasi terstruktur dan
terminologi keperawatan standar.
Diambil dari Jurnal : Computers, Informatics, Nursing: May 2019 - Volume 37 - Issue 5 - p
266-275 doi: 10.1097/CIN.0000000000000510
Nama :Murniati
NPM :1914201110039
1. Dokumentasi keperawatan adalah setiap catatan baik tertulis maupun elektronik yang
mengambarkan layanan keperawatan yang diberikan kepada klien dan dapat di gunakan
sebagai bukti bagi tenaga yang berwenang. Dokumentasi keperawatan yang berlaku di
rumah sakit saat ini umumnya di lakukan secara tertulis (paper based documentation).
TUJUAN DOKUMENTASI
Dokumentasi keperawatan memiliki tujuan yang sangat penting dalam bidang
keperawatan. Berikut ini, anda dapat mempelajari beberapa pendapat mengenai tujuan
dokumentasi keperawatan :
Menurut Nursalam (2001), tujuan utama dari dokumentasi keperawatan adalah :
a. Mengonfirmasikan data pada semua anggota tim kesehatan.
b. Memberikan bukti untuk tujuan evaluasi asuhan keperawatan.
c. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.
d. Sebagai metode pengembangan ilmu keperawatan.
Menurut Serri (2010), tujuan dokumentasi keperawatan adalah :
a. Sebagai bukti asuhan keperawatan.
b. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat kepada klien.
c. Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu.
d. Sebagai bukti aplikasi standar praktik keperawatan.
e. Sebagai sumber informasi statistik untuk standard an riset keperawatan.
f. Dapat mengurani biaya informasi terhadap pelayanan kesehatan.
g. Sumber informasi untuk data yang dimasukan dalam dokumen keperawatan
yang lain sesuai dengan data yang di butuhkan.
h. Komunikasi konsep resiko asuhan keperawatan.
i. Informasi peserta didik keperawatan.
j. Menjaga kerahasiaan informasi klien.
k. Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan
datang.
Menurut isti (2009), tujuan dokumentasi keperawatan adalah :
a. Sebagai sarana komunikasi.
b. Sebagai tanggungjawab dan tanggung gugat.
c. Sebagai informasi statistic.
d. Sebagai sarana pendidikan.
e. Sebagai sumber data penelitian.
f. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan.
g. Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan.
PENTINGNYA DOKUMENTASI
Responsibilitas dan akuntabilitas profesionali merupakan salah satu alasan penting
dibuatnya dokumentasi yang akurat. Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan
tanggungjawab perawat untuk perawatan pasien. Catatan klinis memfasilitasi pemberian
perawatan, meningkatkan kontiunitas perawatan, dan membantu mengkoordinasikan
pengobatan dan evaluasi klien.
American Nurses Assosiation merupakan peran dokumentasi dengan pernyataan
berikut : “perawat bertanggungjawab untuk mengumpulkan data dan mengkaji status kesehatan
klien, menentukan rencana asuhan keperawatan yang di tujukan untuk mencapai tujuan
perawatan, mengevaluasi efekktifitas asuhan keperawatan dalam mencapai tujuan perawatan
dan mengkaji ulang serta merevisi kembali rencana asuhan keperawatan”
Salah satu fungsi professional perawat dalah mengevaluasi respon pasien terhadap asuhan
keperawatan. Perawat professional bertanggungjawab untuk menatalaksanakan masalah pasien
yang bertambah komplek dan mengkoordinasikan perawatan pasien ke berbagai tingkat tenaga
kesehatan. Dokumentasi harus dengan jelas mengkomunikasikan penilaian dan evaluasi
perawat terhadap status pasien. Kemampuan perawat untuk membuat perubahan dalam hasil
yang di dapat harus ditujukan dalam praktik dan dalam pencatatan.
2. Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencaatatan dan pelaporan yang
dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan
klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan
dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggungjawab
perawat, dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang diberikan pada
klien membutuhkan catatan dan pelaporan yang digunakan sebagai tanggungjawab dan
tanggunggugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien baik masalah
kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan.
Standar proses keperawatan berkaitan dengan kegiatan keperawatan
professional yang di tujukan oleh perawat melalui proses keperawatan berdasarkan
standar yang telah disepakati oleh organisasi profesi. Ativitasnya melibatkan
pengkajian, penentuan diagnosa, identifikasi hasil, perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi. Dokumentasi dalam catatan individu memfasilitasi komunikasi antara para
professional dari berbagai disiplin ilmu dan shift yang berbeda. Ini menyediakan
informasi sehingga penyedia layanan kesehatan dapat memberikan perawatan secara
terkoordinasi. Dengan dokumnetasi keperawatan dapat di terima individu dapat
berfungsi sebagai dokumen hukum yang dapat dimasukan ke dalam proses pengadilan
sebagai catatan perawatan yang diterima klien.
Standart keperawatan merupakan pernyataan yang menjelaskan tentang kualitas
yang diharapkan dari berbagai aspek praktik keperawatan, dimana hal tersebut
mencerminkan kualitas karakteristik tindakan keperawatan, kekayaan terampil berbasis
teknologi serta performa yang diharapakan sesuai dengan standar pelayanan
keperawatan. Dalam pelaksanaanya, perawat perlu membuat standar dokumentasi
untuk menunjukkan arah dokumen dalam penyimpanan dan teknik pencatatan yang
benar. Oleh karena itu standar harus dipahami oleh teman sejawat dan tenaga kesehatan
professional lainnya, termasuk tim akreditas. Bagi perawat lainnya informasi tentang
catatan perawatan yang akurat dan informasi yang bermanfaat mempunyai hak untuk
memperoleh informasi sesuai dengan standar yang berlaku. Jika standar dapat
diobservasi, perawat, pekerja, dan pasien akan di hargai dan dilindungi dari kesalahan.
ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Kode etik American Nurses Assosiation, menyatakan bahwa perawat bertugas
menjaga kerahasian semua informasi pasien. Catatan klien juga dilindungi secara
hukum sebagai catatan pribadi perawatan klien. Akses terhadap catatan tersebut
terbatas pada professional kesehatan yang terlibat dalam memberikan asuhan
keperawatan kepada klien. Institusi atau lembaga adalaha pemilik sah yang berhak atas
catatan klien. Namun hal ini tidak mengabaikan hak klien terhadap catatan yang sama.
Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana
perawat sebagai pemberi jasa dank lien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi
sangat diperlukan untuk dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Maka
pendokumentasian itu sangat penting bagi perawat karena sebagai dasar hukum
tindakan keperawatan yang sudah dilakukan jika suatu saat nanti ada tuntunan dari
pasien.
Sebagai upaya menlindungi pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan
yang di terima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan
tugasnya , maka perawat diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap
pasien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan
pasien terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang
dapat di jadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab
ketidakpuasan terhadap pelayana yang diterima secara hukum.
Dalam Undang-undang kesehatan RI No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan pada
bab1 ketentuan umum pasal 1 tercantum : tenaga kesehatan adalah setiap orang yang
mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memilki kemampuan dan atau
keterampilan melalui pendidikan dibidang kesehatan yang untuk jenis tertentu
memerlukan kewenagan untuk melakukan upaya kesehatan.
Upaya kesehatan adalah setiap kesehatan dan atau serangkaian kegiatan yang
dilakukan secara terpadu, terintegrasi dan berkesinambungan untuk memelihara dan
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dalam bentuk pencegahan penyakit, dan
pemulihan kesehatan oleh pemerintah dan atau masyarakat.
Berdasarkan uraian tersebut perawat adalah salah satu bagian dari tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan keperawatan berdasarkan pengertahuan dan
keterampilan yang dimilikinya, berperan dalam pemeliharaan, penyembuhan dan
pemulihan kesehatan. Dalam pelaksanaan tugas profesi keperawatan diperlukan
berbagai data kesehatan klien sebagai dasar dari penentuan keputusan model asuhan
keperawatan yang akan diberikan. Oleh karenanya sangat diperlukan suatu proses
pendokumentasian yang berisikan data dasar keperawatan, hasil pemeriksaan atau
assessment keperawatan, analisa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi
tindak lanjut keperawatan.
MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Model pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam
penerapan proses asuhan. Ada 6 model dokumentasi yang dapat digunakan di dalam
system pelayanan kesehatan di Indonesia yaitu SOR (source oriented record), POR
(problem –oriented record), Disarge Notes, CBE (charting by exception),PIE
(problems intervention and evaluation) dan Focus. Setiap model dokumentasi dapat
diterapkan sesuai dengan kondisi pelayanan kesehatan. Model dokumentasi yang dapat
dijalankan dalam proses keperawatan dapat dilaksanakan sesuai dengan pelayanan
keperawatan yang tersedia. Masing-masing model dapat digunakan sesuai dengan
karakteristik pelayanan keperawatan. Tidak ada model dokumentasi yang paling baik,
yang paling baik adalah model dokumentasi yang mampu mengatasi persoalan
pencatatan yang efektif dan efisien.
3. Dokumentasi keperawatan berkualitas mempromosikan komunikasi yang terstruktur,
konsisten dan efektif antara perawat dan memfasilitasi kesinambungan dan
individualitas perawatan dan keselamatan pasien (Bjo rvell et al. 2000, Voutilianen et
al. 2004). Dokumentasi keperawatan didefinisikan sebagai catatan asuhan keperawatan
yang di rencanakan dan diberikan kepada pasien perorangan dank lien oleh perawat
berkualifikasi atau oleh perawat lain dibawah arahan seseorang perawat yang
berkualifikasi (Urquhartet al. 2009). Ini berusaha untuk menunjukan apa yang terjadi
dalam proses kemudian dan pengambilan keputusan apa didasarkan pada dengan
penyajian informasi tentang penerimaaan, diagnosa keperawatan, intervensi, dan
evaluasi kemajuan hasil (Nilsson & Willman 2000, Karkkainen & Ericson 2003).
Selain itu, keperawatan dokumentasi dapat digunakan untuk tujuan lain seperti jaminan
kualitas, tujuan hukum, perencanaan kesehatan, alokasi sumber daya dan
pengembangan keperawatan dan penelitian.
4. Laporan klinis pasien, dokumentasi penyedia, administrator catatan, dan dokumen lain
yang terkait dengan pasien dan organisasi menyediakan dan mendukung perawatan
pasien adalah bukti penting dalam hukum masalah. Dokumentasi yang tidak lengkap,
tidak akurat, sebelum waktunya, tidak terbaca atau tidak dapat diakses, atau yang salah
danmenyesatkan dapat mengakibatkan sejumlah hasil yang tidak diinginkan, termasuk
:
 Menghambat penemuan fakta hukum
 Membahayakan hak-hak hukum, dan pembelaan keduanya pasien dan penyedia
layanan kesehatan
 Menempatkan organisasi dan penyedia layanan kesehatan dalam resiko
tanggungjawab ANA untuk dokumentasi keperawatan
DAFTAR PUSTAKA
Nursalam. (2013). Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep dan Praktik,

Ed 2. Jakarta : Salemba Medika
Nurman, M. (2017). Faktor-Faktor yang Berhubungan Dengan
Pendokumentasian Keperawatan di Ruang Rawat Inap RSUD Bangking. Jurnal
Ners, 6(1), 45-58
American Nurses Association of Colleges of Nursing (AACN 2008). APRN
European Scientific Journal January 2016 edition vol.12, no 3 ISSN : 1857-
7881 (print) e- ISSN 1857-7431
Nama :Nesty Anggea P
NPM : 1914201110028
DOKUMENTASI KEPERAWATAN”
Dokumentasi keperawatan adalah setiap catatan baik tertulis maupun elektronik yang
menggambarkan layanan keperawatan yang diberikan kepada klien dan dapat digunakan
sakit saat ini umumnya dilakukan secara tertulis (paper based documentation). Metode ini
mempunyai kelemahana yaitu memerlukan waktu yang cukup lama untuk mengisi form yang
tersedia, membutuhkam biaya percetakan form yang cukup mahal, sering hilang atau terselip,
memerlukan tempat penyimpanan yang luas dan menyulitkan pencarian kembali saat
diperlukan. (Hadi, 2011). Disamping itu masih banyak perawat yang tidak tahu data apa yang
harus dimasukkan dan bagaimana dokumentasi keperawatan yang benar, untuk itu perlu
adanya inovasi pencatatan dengan menggunakan pencatatan berbasis elektronik. Pencatatan
berbasis elektronik telah lebih dahulu dilakukan oleh negara negara maju, namun di Indonesia
baru dilakukan pada tahun 2000-an. Dokumentasi keperawatan berbasis elektronik ini
memberikan keuntunganbagi perawat dalam hal waktu pendokumentasian yang lebih singkat,
keterbacaan data dan kemudahan akses bila dibandingkan dokumentasi dalam format kertas.
Pengembangan dokumentasi keperawatan berbasis elektronik tetap harus memperhatikan
prinsip kerahasiaan data klien, komprehensif, akurat, tepat waktu, dan jelas mengidentifikasi
pemberi perawatan sehingga perlu adanya kebijakan dan pedoman yang jelas bagi tenaga
perawat dalam menjalankan sistem ini. Di sebuah rumah sakit X di Kota Depok, telah
dikembangkan aplikasi dokumentasi berbasis elektronik yaitu menggunakan Sistem Informasi
Keperawatan (SIMPRO) pada tahun 2016. Namun saat ini masih dipakai dokumentasi berbasis
kertas. Permasalahan yang ada adalah tidak tersedianya sarana yang memadai, yaitu belum
adanya server yang cukup menampung aplikasi SIMPRO ini, adanya survey akreditasi yang
membuat jajaran direksi keberatan apabila model dokumentasi keperawatan dirubah dari
berbasis kertas menjadi berbasis elektronik. Selain itu belum dilakukannya tindak lanjut dari
bidang keperawatan terhadap pelaksanaan uji coba aplikasi SIMPRO ini. Berbagai masalah
yang ada perlu dicari penyelesaiannya agar metode SIMPRO yang sudah ada di RS X bisa
segera dipakai sebagai bentuk dokumentasi keperawatan.
REFERENSI : Jurnal Keperawatan Global, Volume 4, No 1, Juni 2019, hlm 1-73
JURNAL INTERNASIONAL
“ DOKUMENTASI KEPERAWATAN”
Nursing documentation is a record that can be proven or can be used as evidence of all sorts of
demands, which contains complete data, real and recorded not only on the level of pain of
patients, but also kind/ type, quality and quantity of health services to meet the needs of
patients. Based on data fromthe Hospital Medical Records Muhammadiyah Gresik in January
2014 to April 2014. Of the total 490 medical record, the model of nursing care documentation
at the discretion of the hospital, document nursing care on the part of nursing diagnosis and
intervention are all still empty (unfilled), this should have filled all (≥ 85% of the supposed
filled).
TERJEMAHAN :
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dapat dijadikan
bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi datalengkap, nyata dan tercatat bukan hanya
tentang tingkat kesakitandari pasien, tetapi juga jenis/type, kualitas dan kuantitas pelayanan
kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. Berdasarkan data Rekam Medik Rumah Sakit
Muhammadiyah Gresik pada bulan Januari 2014 sampai dengan April 2014. Total 490 Rekam
Medik, dengan model dokumentasi asuhan keperawatan sesuai kebijakan rumah sakit,
dokumen asuhan keperawatan pada bagian diagnosa keperawatan dan intervensi semua masih
kosong (belum terisi), seharusnya ini diisi semua (≥ 85 % dari yang seharusnya terisi).
REFERENSI : JOURNALS OF NERS COMMUNITY Volume 06, Nomor 02, November

2015
The quality of nursing care in the hospital will not run properly if the nursing process does not
properly implemented. Data on patient satisfaction in one of hospital in Central Java in 2012
showed 24% of patients said did not satisfied with the service, while the 41.5% obtained
documenting aspects of incomplete documentation. The study aimed to determine relationship
of the application of the team method with the quality of care and nursing care documentation
in hospital. The method applied was analytic survey, and total sampling technique with
involved 37 respondents. The Instrument which used questionnaire and checklist sheets. The
data obtained were analyzed using Spearman rank statistical analysis. The results obtained from
the 37 respondents indicated that the application of the team method in both categories
amounted to 75.7% and 24.3% in the category enough. quality of service in either category as
much as 62.2% and 37.8% in the category enough. While the documentation of nursing care in
a complete category of 78.4% and 21.6% less than complete documentation. Conclusion: there
was a significant relationship between the application of the team method with the quality of
service with significant values 0.021 and a correlation coefficients of 0.378, and there was a
significant association with the application of the team method with nursing care
documentation with significant value 0.042 and a correlation coefficient of 0.336. Based on
these results the better application of the method of the team , the better quality of care and
documentation of nursing care , nursing implications of this research is the need for the
application of the method in a proper team by providing training and supervision of the
implementation of the method of the team
TERJEMAHAN :
Kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit tidak akan berjalan dengan baik apabila proses
keperawatan yang dilaksanakan tidak terstruktur dengan baik. Data kepuasan pasien di salah
satu rumah sakit di Jawa Tengah tahun 2012 menunjukkan 24% pasien mengatakan tidak puas
dengan pelayanan, dan 41,5% pendokumentasian asuhan keperawatan kurang lengkap.
Penelitian bertujuan untuk mengetahui hubungan penerapan metode tim dengan kualitas
pelayanan dan pendokumentasian asuhan keperawatan di salah satu rumah sakit di Jawa
Tengah. Metode penelitian menggunakan survei analitik dan teknik total sampling dengan
melibatkan 37 responden. Instrument yang digunakan ialah kuesioner dan lembar cheklist dan
diolah menggunakan analisis statistik Spearman rank. Hasil penelitian menunjukkan bahwa
penerapan metode tim dengan kategori baik sebesar 75,7%. Kualitas pelayanan dengan
kategori baik sebanyak 62,2%. Pendokumentasian asuhan keperawatan dengan kategori
lengkap sebesar 78,4%. Simpulan penelitian yaitu ada hubungan yang signifikan antara
penerapan metode tim dengan kualitas pelayanan dengan nilai signifikan 0,021 dan koefisien
korelasi 0,378, dan ada hubungan yang signifikan antara penerapan metode tim dengan
pendokumentasian asuhan keperawatan dengan nilai signifikan 0,042 dan koefisien korelasi
0,336. Berdasarkan hasil penelitian tersebut semakin baik penerapan metode tim maka akan
semakin baik kualitas pelayanan dan pendokumentasian asuhan keperawatan, implikasi
keperawatan dalam penelitian ini adalah perlunya penerapan metode tim secara baik dan benar
dengan cara memberikan pelatihan dan supervisi pelaksanaan metode tim.
REFERENSI : NurseLine Journal Vol. 1 No. 1 Mei 2016: 62-72
JURNAL NASIONAL
“ MODEL DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN”
tentang tingkat kesakitandari pasien, tetapi juga jenis/ type,kualitas dan kuantitas pelayanan
kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991).Mutu asuhan keperawatan dapat
tergambar dari dokumentasi proses keperawatan (Gillies, 1994).Dokumentasi dalam
keperawatan sangat diperlukan dan memegang peranan penting terhadap segala macam
tuntutan masyarakat yang semakin kritis, dan mempengaruhi kesadaran masyarakat akan hak-
haknya dari suatu unit kesehatan. Walaupun demikian, tetapi pada kenyataannyakelengkapan
pengisian dokumen masih kurang perhatian sehingga masihbanyak dokumen asuhan
keperawatan yang isinya belum lengkap. Berdasarkan data Rekam Medik Rumah Sakit
Muhammadiyah Gresik pada bulan Januari 2014 sampai dengan April 2014. Dari total 490
Rekam Medik, denganmodel dokumentasi asuhan keperawatan sesuai kebijakan rumah
sakit,dokumen asuhan keperawatan pada bagian diagnosa keperawatan dan intervensi semua
masih kosong (belum terisi), seharusnya ini diisi semua (≥ 85 % dari yang seharusnya terisi).
Penilaian kinerja perawat didasarkan atas kelengkapan dokumetasi asuhan keperawatan
dengan acuan penilaian dari Sitorus (2009) sebagai berikut : setiap item akan mendapat nilai 1
(satu) jika kelengkapan dokumentasi mencapai 75 % atau lebih dan mendapatkan nilai 0 (nol)
jika kelengkapan dokumentasi kurang dari 75 % . Menurut Instrumen Evaluasi Dokumentasi
Penerapan Asuhan Keperawatan (standar minimal pelayanan di rumah sakit) dari Depkes
(2005), yaitu dengan kategori sebagai berikut: dokumentasi (kinerja) baik jika nilainya 85 %
atau lebih, dan dokumentasi (kinerja) tidak baik jika nilainya kurang dari 85 %.Studi
pendahuluan yang peneliti lakukan dengan cara melakukan observasi ke beberapa ruang rawat
inap di Rumah Sakit Muhammadiyah Gresik, ternyata pendokumentasian proses keperawatan
masih ada yang tidak dikerjakan dan sebagian dari yang dikerjakan tidak berkesinambungan
serta kurang lengkap, oleh karena yang didokumentasikan hanya tindakan keperawatan
(implementasi) dan evaluasi saja, sedangkan diagnosa dan rencanakeperawatantidak pernah
didokumentasikan. Hal ini menunjukkan bahwa selama ini kinerja perawat masih tidak baik.
Proses keperawatan mengandung unsur-unsur yang bermanfaat bagi perawat dan klien.
Perawat dan klien membutuhkan proses asuhan keperawatan, merencanakan, melaksanakan,
dan menilai hasil dari asuhan keperawatan. Semua itu memerlukan pendokumentasian
sehingga perawat mendapatkan data klien dengan sistematis. Dokumentasi merupakan salah
satu sarana komunikasi antar petugas kesehatan dalam rangka pemulihan kesehatan klien.
Perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat dalam pencatatan tindakan keperawatan.
Tanpa dokumentasi yang benar dan jelas, kegiatan pelayanan keperawatan yang telah
dilaksanakan oleh seorang perawat tidak dapat dipertanggungjawabkan dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan keperawatan dan perbaikan status kesehatan klien. Menurut Brian
Gugerty, et all dalam Challenges and Opportunities in Documentation of the Nursing Care of
Patients Report of the Maryland Nursing Documentation Work Group (2007), perawat setiap
harinya dalam melakukan rutinitas menghabiskan 15-25 % waktunya digunakan untuk
mendokumentasikan asuhan keperawatan. Tetapi perawat menganggap bahwa dokumentasi
tidak penting atau berlebih-lebihan, sehingga sebagian besarwaktunya dipakai untuk
melakukan tindakan keperawatan secara langsung kepada pasien.Handayaningsih (2007)
menyebutkan bahwa standart dokumentasi menjadi hal yang penting dalam setiap tindakan
keperawatan, namun hal ini kadang tidak disadari oleh perawat. Beberapa hal yang sering
menjadi alasan antara lain banyak kegiatan-kegiatan di luar tanggung jawab perawat menjadi
beban dan harus dikerjakan oleh tim keperawatan, sistem pencatatan yang diajarkan terlalu
sulit dan banyak menyita waktu, tidak semua tenaga perawat yang ada di institusi pelayanan
memiliki pengetahuan dan kemampuan yang sama untuk membuat dokumentasi keperawatan
sesuai standar yang ditetapkan dan dikembangkan oleh tim pendidikan keperawatan sehingga
mereka tidak mau membuatnya (Arikh, 2011). Bidang keperawatan Rumah Sakit
Muhammadiyah Gresik juga belum pernah melakukan evaluasi tentang penerapan standar
asuhan keperawatan sehingga tidak bisa diidentifikasi kendalakendala yang dihadapi oleh
perawat dalam pendokumentasian asuhan keperawatan. Beberapa model asuhan keperawatan
yang ada, salah satunya adalah model keperawatan Problem Oriented Record (POR).Model
keperawatan ini banyak digunakan di negara-negara lain karena berorientasi pada masalah
pasien, dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan
masalah. Model POR ini mengintegrasikan semua masalah yang dikumpulkan oleh dokter,
perawatatau tenaga kesehatan yang lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada pasien.
Dalam format aslinya pendekatan berorientasi pada masalah ini dibuat untuk memudahkan
pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua
petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.Pendokumentasian asuhan
keperawatan merupakan hal yang sangat penting bagi perawat professional oleh karena dalam
melaksanakan asuhan keperawatan, perawat harus membuat suatu rencana dan digunakan
sebagai bukti yang dapat dipertanggungjawabkan
REFERENSI : JOURNALS OF NERS COMMUNITY Volume 06, Nomor 02, November

2015
Nama : Noor Hadijah
NPM : 1914201110041
. Tentukan dan Analisa Secara Singkat 1 Jurnal ( Nasional ) Tentang Dokumentasi
Keperawatan ( yang terkait salah satu bahan kajian 1-3 )?
JAWABAN:
Bahan Kajian 3 :Komputerisasi, Dokumentasi, Keperawatan, Teknologi infomasi
Dokumentasi keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan,

dokumentasi keperawatan merupakan salah satu fungsi yang paling penting dari
perawat.Disini ditulis segala informasi tentang klien sehingga dapat memberikan asuhan
keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien.Melalui dokumentasi perawat dapat
memutuskan tindakan yang tepat untuk klien. Keakuratan suatu data data klien dalam
proses keperawatan di era modern saat ini menjadi tuntutan dari berbagai aspek bagi
para perawat, bermacam macam bentuk, upaya telah
dilakukan selama bertahun-tahun untuk meningkatkan dokumentasi keperawatan, hal
ini dilakukan dalam upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan perawatan klien
(Paan et al, 2010). Sebuah keprihatinan bersama mengenai dokumentasi keperawatan
adalah catatan mengenai pengkajian yang tidak aktual, intervensi, implementasi serta
evaluasi keperawatan yang tidak konsisten dan tidak lengkap sehingga tidak memenuhi
standar asuhan keperawatan.Dalam hal ini catatan keperawatan tidak mendukung
sebagai informasi yang dapat
dipertanggungjawabkan dalam hukum (Chand, 2014).
Kajian Literatur
Dokumentasi merupakan segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat dijadikan
sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang (Potter, 2005).Penggunaan
dokumentasi keperawatan secara elektronik dapat selalu berkembang sejalan dengan
perkembangan teknologi, sehingga dapat meningkatkan harapan hidup klien dan
mengurangi resiko kesalahan dalam melakukan tindakan kepada klien. Dokumentasi
keperawatan memudahkan dalam pengambilan keputusan serta menyediakan informasi
yang mudah di akses, dapat meminimalkan potensi kehilangan atau kerusakan catatan
perkembangan klien, meningkatkan pertukaran informasi dan koordinasi antara
perawat atau tim kesehatan lain, dokumentasi dapat mudah diaudit, membantu
meningkatkan keakuratan data klien, dapat mengakses kemajuan perkembangan
kesehatan klien serta mengurangi biaya perawatan (Kelley et al, 2011).
Dokumentasikan keperawatan secara elektronik ini menggunakan sistem keamanan,
kerahasiaan serta hak akses. Memastikan privasi dan keamanan informasi klien dengan
menekankan pada penggunaan akses melaui password, akses informasi diberikan untuk
orang yang berwenang saja (Blair &Barbara Smith, 2012).
Catatan sistem pendokumentasian elektronik berisi masalah, demografi pasien, obat-
obatan, dan catatan kemajuan, simbol vital, riwayat kesehatan masa lalu, data
laboratorium, imunisasi, dan laporan radiologi.Beberapa manfaat penting dalam
pendokumentasian elektronik termasuk kemampuan untuk dengan mudah mengakses
dokumen yang terkomputerisasi dan meninggalkan pencatatan manual yang sangat
mungkin sulit untuk dibaca atau adanya kesalahpahaman karena penulisan yang tidak
jelas.Hal ini dapat menimbulkan kesalahan dalam rekam medis.Sistem
pendokumentasian elektronikdiharapkan dapat meningkatkan nilai perawatan dan
meminimalkan biaya pada tingkat sistem penyediaan layanan kesehatan.Tiga fungsi
utama ini termasuk pertukaran informasi kesehatan, instrumen penunjang pengambilan
keputusan klinis, dan advis dokter yang terkomputerisasi.Pendokumentasian elektronik
yang menggunakan instrumen dukungan pengambilan keputusan medis secara empiris
dikaitkan dengan peningkatan kepatuhan terhadap strategi klinis berbasis bukti dan
perawatan yang efisien.Terlepas dari tujuan ideal penyedia layanan kesehatan, beberapa
faktor dapat memberikan hasil dalam pengalaman pasien yang tidak berpegang pada
prinsip panduan praktik terbaik.Namun, perawat berada dalam posisi yang lebih baik
dengan menggunakan sistem ini sehingga dapat menawarkan layanan yang efektif
(Menachemi & Taleah 2011, dalam Kamau, Nancy, 2015).
Setiap perawat membawa tablet komputer untuk melakukan dokumentasi keperawatan
pada klien, dengan perawatan yang tepat dan konfirmasi intervensi keperawatan,
pemeriksaan obat-obatan, memberikan keseragaman dalam pendokumentasian dan
berbagi informasi dengan tim medis lainya dengan dukungan dokumentasi elektronik
keperawatan. Data yang terkumpul direstrukturisasi untuk menghasilkan print-out
dalam bentuk situasi, baground, pengkajian, rekomendasi (SBAR). Dokumen dapat
dibaca pada satu halaman dan menghasilkan laporan secara otomatis dan dapat di access
secara bersama semua tim kesehatan.Termasuk diagnosa pasien, obat-obatan ,
prognosis, aktivitas yang diizinkan, alergi, keterbatasan fungsional, status mental,
persyaratan gizi, keamanan langkah-langkah, frekwensi dan durasi kunjungan untuk
layanan keperawatan yang tepat. Implementasi dan evaluasi dapat diakses selama 12 jam
(American Hospital Association dan Pricewaterhouse Coopers, 2001).
2. Tentukan Dan Analisa Secara Singkat 1 Jurnal (NASIONAL) Tentang Dokumentasi

Keperawatan ( Yang berkaitan dengan salah satu kajian 4 s.d 6) ?
JAWABAN :
Dokumentasi ini dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri
dari hasil observasi dan semua hasil yang di catat dikumpulkan jadi satu. Pada model ini
memiliki komponen catatan berorientasi pada sumber informasi yang terdiri dari lembar
penerimaan berisi biodata, lembar order dokter, lembar riwayat medis atau penyakit, catatan
perawat, dan catatan atau laporan khusus.
Model inimemusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien .Model dokumentasi ini terdiri dari beberapa komponen yakni data
dasar (data yang berisi informasi baik subjektif maupun objektif), daftar masalah, daftar
awal rencana, dan catatan perkembangan.

secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau standar.

dan diagnose keperawatan. Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk
diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga. Catatan perkembangan


Dokumentasi ini menggunakan sistem Computer dimana catatan keperawatan yang
terlihat hanya kode saja. Kode sendiri berdasarkan standar asuhan keperawatan yang telah
dirumuskan. Pengkodean dilakukan dengan memasukkan data pasien kekomputer yang
pada akhirnya akan terlihat data dokumentasi hanya berupa kode secara lengkap.

JAWABAN :
Catatan keperawatan memberikan informasi mengenai kondisi pasien,mendukung
pengambilan keputusan perawat dan menyiratkan penilaian klinis perawat[1-3]. Data ini
sering mencerminkan akumulasi pengalaman perawat 'seputar pengakuan kemunduran
pasien melalui interpretasi perilaku pasien dan tanda-tanda fisiologis [4-7].Perawat
mengungkapkan keprihatinan untuk kerusakan pasien melalui dokumentasi telah disorot [6-
9]. Studi sebelumnya menggunakan frekuensi komentar teks gratis oleh perawat sebagai
indikator keperawatankepedulian terhadap pasien dan frekuensi komentar sangat
terkaitpeningkatan serangan jantung dan mortalitas [10,11]. Lain yang patut
diperhatikanTemuan dari penelitian lain adalah bahwa kepedulian perawat terhadap
kerusakan pasien ada sebelum penurunan pasien terbukti dalam data fisiologis[6,8,9].
Temuan ini menunjukkan bahwa ekstraksi keperawatankekhawatiran dari catatan
keperawatan dapat dimanfaatkan sebagai sinyal penting untukmendeteksi pasien yang
berisiko mengalami kerusakan. Namun, catatan keperawatan dapat mengambilpada banyak
bentuk karena mencerminkan persepsi perawat tentang kondisi pasiendan dapat mencakup
berbagai istilah dan singkatan. Variabilitas inimembuatnya sulit untuk mengekstrak
informasi yang berguna dari catatan keperawatan.Analisis teks otomatis dapat mengekstrak
data spesifik dan mengonversidata tidak terstruktur menjadi data terstruktur dari sebuah
korpus yang terdiri dari sejumlah besar data naratif, dan dapat dijalankan menggunakan
banyakmetode seperti Natural Language Processing (NLP), data
mining,danpembelajaranmesin. Langkah-langkahawaluntukmengekstraksi data
tertentuseringmembutuhkanpengembanganleksikonkomprehensif yang
mencakupbahasaalami yang ditulisdalam data yang tidakterstruktur.

JAWABAN :
DAFTAR PUSTAKA
DiambildariJurnal :ErtaImanJelitaHarefa /181101138 Gambaran Model
PendokumentasianAsuhanKeperawatan.Version: 1Submitted: December 15, 2019 | Last
edited: December 15, 2019
DiambildariJurnal :Received 17 April 2019; Received in revised form 8 September 2019;
Accepted 17 October 20191386-5056/ © 2019 Elsevier B.V. All rights reserved.
DiambildariJurnal : Computers, Informatics, Nursing: May 2019 - Volume 37 - Issue 5 - p 266-
275doi: 10.1097/CIN.
Nama : Nur Eka Agustina Putri
NPM :1914201110041

TENTANG DOKUMENTASI KEPERAWATN (YANG TERKAIT BAHAN KAJIAN
1-3)
JAWABAN:
PENGERTIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dokumentasi keperawatan merupakan serangkaian dari proses asuahan keperawatan yang
terintegrasi. dalam membuat asuhan keperawatan sangat penting kita melakukan dokumentasi
keperawtatan terlebih dahulu, agara dapat mengatahui tindakan apa yang akan kita lalukann
dengan meliht dari dokuemtasi keperawatan itu
Diambil dari : Efektifitas modifikasi dokumentasi keperawataan, Made indra ayu astarini,
jurnal ners LENTERA, Vol 6, No 1 Maret 2018

4-6)
JAWABAN :
Diambil dari : mohamad As ' Ad efendy, STRADA Jurnal Ilmiah Kesehatan 6 (1), 24-30, 2017
ANALISIS :
Dapat kita analasis dari jurnal di atas di dalam dunia keperawatan sebagaian banyak orang
tidan menerapakan standar dokumentasi keperawatan, akan tetapi penerapan standar
dokumentasi harus tetap dilaksanakan karena sebagai sarana komunikasi bagi perawat dan
tanggung jawab dan sebagai bukti hukum. pengisian dokumentasi keperawatan yang tidak
memenuhi standar dapat berakibat terjadinya kesalahan diagnosa dan pemberian tindakan
yang tidak tepat kepada pasien, seperti yang di jelas pada jurnal diatas bahwa banyak perawat
kurang memperhartikan standar dokumentasi keperawatan dan lebih memperhatikan asuhan
keperawatan kepada pasien secara langsung.
3.TENTUKAN DAN ANALISA SECARA SINGKAT 1 JURNAL (INTERNASIONAL)

1-3)
JAWABAN:
PENGERTIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Diambil dari : Devi Mediarti, Rehana rehana, Abunyamin abumyamin Jurnal Ners 13 (1), 31-
35 , 2018
ANALISIS
Dari jurnal di atas dapat di simpulkan bahwa dokumentasi keperawatan adaalh kegiatan
merekam, melaporkan, sesuatu fakta dri suatau peristiwa atau kejadian, dokumentasi juga
adalah bukti dan laporan yang di miliki perawat yang di catat yang berguna untuk
kepentinfan klien, perawat dan tim medis dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan
data yang akurat dan lengkap yang di tulis sebagai tanggung jawab seorang perawat, itu
mengapa dokumentasi keperawatan sangat penting karna untuk melalukan asuhan
keprawatan kita harus tau terlebih dulu data tentang klien kita agar tidak terjadinya kesalahan
dalam melakukan tindakan keperawatan.
4.T ENTUKAN DAN ANALISA SECARA SINGKAT 1 JURNAL (INTERNASIONAL)
4-6)
JAWABAN :
STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN
ANALISIS
Dari setiap dokumentasi keperawatan memiliki standar yang hrus di patuhi bagi semua tenaga
perawat, dokumentasi bertujun mengevaluasi perawatan, dokumentasi membantu
menyampaikn informasi tentang perawatan yang di rencanakan, tentu dalam melakukan
dokumentasi perawat hrus memperhatikann standar dokumentssi keperawatan ,melakukan
tindakan dengan tidak memperhatikan standaar dokumentasi dapat penurunan kualitas
pelayanan
Diambil dari : journal of advanced pharmacy education & research, Vol 8, 2018
Nama : Nur Khairina Zulfah
NPM : 1914201110046
rumah sakit saat ini umumnya dilakukan secara tertulis (paper based documentation).
Metode ini mempunyai kelemahana yaitu memerlukan waktu yang cukup lama untuk
mengisi form yang tersedia, membutuhkam biaya percetakan form yang cukup mahal,
sering hilang atau terselip, memerlukan tempat penyimpanan yang luas dan menyulitkan
pencarian kembali saat diperlukan. (Hadi, 2011). Disamping itu masih banyak perawat yang
tidak tahu data apa yang harus dimasukkan dan bagaimana dokumentasi keperawatan yang
benar, untuk itu perlu adanya inovasi pencatatan dengan menggunakan pencatatan berbasis
elektronik. Pencatatan berbasis elektronik telah lebih dahulu dilakukan oleh negara negara
maju, namun di Indonesia baru dilakukan pada tahun 2000-an.
Dokumentasi keperawatan berbasis elektronik ini memberikan keuntungan bagi perawat

dalam hal waktu pendokumentasian yang lebih singkat, keterbacaan data dan kemudahan
akses bila dibandingkan dokumentasi dalam format kertas. Pengembangan dokumentasi
keperawatan berbasis elektronik tetap harus memperhatikan prinsip kerahasiaan data klien,
komprehensif, akurat, tepat waktu, dan jelas mengidentifikasi pemberi perawatan sehingga
perlu adanya kebijakan dan pedoman yang jelas bagi tenaga perawat dalam menjalankan
sistem ini
Dari
Dyah Fitri Wulandari ,Hanny Handiyani. PENGEMBANGAN DOKUMENTASI

KEPERAWATAN BERBASIS ELEKTRONIK DI RS X KOTA DEPOK DENGAN
MENGGUNAKAN TEORI PERUBAHAN LEWINS. Jurnal Keperawatan Global, Volume 4,
No 1, Juni 2019, hlm 1-73

Wang, Hailey dan Yu (2011) membenarkan perlunya catatan yang tepat dengan
mempertimbangkan dokumentasi Keperawatan alat komunikasi untuk bertukar informasi
profesional. Mereka telah bergabung dengan penulis menekankan fakta bahwa akurasi
catatan perawatan perawat berarti bahwa mereka konklusif dan dapat ditinjau (paans et al.,
2010; Linch et al., 2012) dan sangat penting untuk keselamatan pasien (paans, Müller-Staub,
2013).
Dokumentasi Keperawatan juga dapat digunakan untuk tujuan hukum, alokasi sumber daya
keuangan, kualitas penilaian perawatan (paans et al., 2010) atau sebagai sumber data
penelitian (Wang, Hailey, Yu, 2011). Dalam komunitas keperawatan, hasil dan efektivitas
dokumentasi sering dibahas; Itulah sebabnya timbul masalah yang berkaitan dengan
penilaian kualitasnya. Instrumen untuk menilai dokumentasi Keperawatan dikembangkan,
misalnya, oleh Ziegler: "kriteria untuk mengevaluasi kualitas proses Keperawatan-
ZCEQNP", Müller-Staub: alat "dokumentasi diagnostik – DD" untuk mengukur kualitas
diagnosa menyusui dirumuskan dalam gaya bebas (Müller-Staub et al., 2009), Björvell,
Thorell-Ekstrand dan Wredling: "cat-chIng" untuk mengevaluasi dokumentasi Keperawatan
dalam pengaturan Swedia (Björvell, Thorell-Ekstrand, Wredling, 2000) dan sebuah tim
yang dipimpin oleh Lunney : "Skala untuk mengukur akurasi dari perawat Diagnoses"
(Marini, Chaves, 2011). Menurut Müller-Staub et al. (2009), instrumen di atas bertujuan
untuk menilai diagnosa Keperawatan tetapi mereka tidak mengevaluasi hubungan mereka
dengan intervensi Keperawatan dan hasil perawatan pada pasien.
Dari :
Dagmar Šerková, Jana Marečková. CREATION AND VALIDATION OF Q-DIO, AN
INSTRUMENT FOR RATING THE QUALITY OF NURSING
DOCUMENTATION. Cent Eur J Nurs Midw 2018;9(1):799–810 doi:
10.15452/CEJNM.2018.09.0007. central European journal.
3. Model Dokumetasi Keperawatan

Teori perubahan Lewin terdiri dari tiga tahap: unfreezing, moving, and refreezing(Judge,
Timothy A_Robbins, 2017). Unfreezing adalah tahap awal proses manajemen perubahan.
Pada tahap ini, individu mengenali kebutuhan akan perubahan dan bersiap menghadapi
perubahan yang terjadi. Langkah ini sering menimbulkan perubahan perilaku di antara
individu. Bozak (2003) menyatakan bahwa perasaan tidak nyaman, ketakutan, dan
kesusahan mungkin dialami selama periode ini. Untuk maju ke tahap berikutnya, perawat
harus mengenali dan menangani secara memadai perilaku ini, serta kekuatan resistif lainnya.
Selain itu, perawat perlu menganalisis kekuatan pendorong untuk menentukan apakah
mereka lebih hebat daripada kekuatan penahan. Mendidik individu mengenai motif
perubahan dapat meningkatkan kekuatan kekuatan pendorong dan memfasilitasi transisi
dari tahap pertama ke tahap kedua model Lewin (Bozak, 2003; Kaminski, 2011)
Langkah kedua dari proses perubahan dikenal sebagai bergerak (moving) (Bozak, 2003;
Kaminski, 2011). Pada titik ini, strategi manajemen perubahan harus diarahkan untuk
memperkuat kekuatan pendorong atau melemahnya kekuatan penahanan yang dihadapi oleh
organisasi. Selain itu, perlu dilakukan inisiatif untuk mendorong individu bahwa perubahan
diinginkan akan membawa perubahan organisasi yang positif. Individu yang memahami
manfaat ini lebih cenderung mendukung perubahan yang diajukan dan secara aktif terlibat
dalam aktivitas yang mendorong perubahan ke depan dan justru menyebabkan perubahan
terjadi (Judge, Timothy A_Robbins, 2017).
Langkah ketiga, dan terakhir dari proses Lewin adalah refreezing. Pada langkah ini,
ekuilibrium telah berhasil dicapai. Akibatnya, perubahan dimasukkan ke dalam prosedur
dan aktivitas rutin di dalam organisasi. Untuk mencegah individu mengalami kemunduran
ke keadaan sebelumnya, sangat penting untuk terus mempertahankan dan mengevaluasi
kembali perubahan yang telah ada Hal ini dapat dicapai melalui penggunaan mekanisme
pendukung seperti kebijakan, penghargaan, pendidikan dan pelatihan, serta kompetensi
antar ruangan (Kaminski, 2011).
Dari pembahasan teori perubahan diatas maka dilakukan pemecahan masalah menggunakan
metode perubahan Kurt Lewins. Masalah yang teridentifkasi adalah adanya masalah pada
factor pimpinan, faktor sarana dan faktor tindak lanjut pengembangan SIMPRO. Mengikuti
model Lewin, langkah pertama dari proses perubahan melibatkan "unfreezing" perubahan.
Untuk mencapai langkah ini, perawat perancang perubahan perlu mengidentifikasi dan
memprioritaskan kekuatan pendorong dan kekuatan penahan.
Dari
Dyah Fitri Wulandari ,Hanny Handiyani. PENGEMBANGAN DOKUMENTASI

KEPERAWATAN BERBASIS ELEKTRONIK DI RS X KOTA DEPOK DENGAN
MENGGUNAKAN TEORI PERUBAHAN LEWINS. Jurnal Keperawatan Global, Volume 4,
No 1, Juni 2019, hlm 1-73
4. Model Dokumentasi keperawatan

2,1. mengidentifikasi masalah Keperawatan bagi pasien berisiko memburuknya
UKM itu adalah perawat terdaftar di Amerika Serikat (AS) dengan pengalaman klinis di
rumah sakit akademis yang tersebar di AS, Jepang, dan Korea Selatan. Tujuh UKM dipilih
berdasarkan pengetahuan yang luas tentang dan pengalaman dalam unit belajar . Lebih jauh
lagi, mereka memiliki pengetahuan ahli di bidang Keperawatan Informatika, di-cluding
maju pelatihan dan penelitian latar belakang yang berkaitan dengan bidang studi ini. Rapat
konsensus lima kelompok diadakan dengan para UKM untuk identifynursing konsep
keprihatinan. Wefirst dikonseptualisasikan ' keprihatinan ' sebagai, "Whatconcepts lakukan
perawat dokumen dalam catatan Keperawatan ketika mereka percaya aninpatient beresiko
memburuk?". Kemudian, UKM meninjau dan mencetak konsep diagnosis CCC individual
pada skala 1 hingga 3 (1: tinggi, 2: moderat, 3: tidak ada kekhawatiran) dalam konteks enam
jenis unit klinis. Hal ini dilakukan karena jenis unit yang berbeda mungkin berisi aliran kerja
yang berbeda dan ketajaman pasien. Dengan demikian, Skor keprihatinan yang diberikan
untuk sebuah konsep tertentu mungkin tergantung pada faktor ini. Jenis unit studi
diklasifikasikan antara perawatan akut dan intensivecare. Kedua jenis unit perawatan akut
adalah medis (internal Medicine, Kardiologi, Gastroenterologi, dll) dan bedah. Empat unit
perawatan intensif adalah unit perawatan intensif medis (MICU), bedah (SICU)/trauma
(ICU trauma), jantung, dan neurologis intensif. Karena tujuan studi kami adalah untuk
memahami masalah keperawatan untuk pasien rawat inap, kami mengecualikan unit khusus,
termasuk ruang emer-gency dan pengiriman, perilaku/psikiatri, dan Kamar bertipe operasi,
dengan alur kerja yang berbeda dari yang ditemukan dalam pengobatan atau surgeryunits.
2,2. mengembangkan leksikon fundamental
Setelah ditinjau, konsep CCC yang dipilih muncul Verbatim dalam catatan penelitian sangat
jarang atau benar-benar hilang, menandakan abstrak dan sifat tingkat tinggi dibandingkan
dengan bahasa alami yang ditemukan dalam catatan Keperawatan. Oleh karena itu, kami
mengkurasi konsep CCC pada tingkat granularitas dari bahasa alami yang digunakan dalam
catatan. Pertama, kami membangun kumpulan aterminology yang berisi konsep inti CCC,
entitas, dan istilah benih. Setiap konsep CCC dipetakan ke sebuah entitas, yang kemudian
dipetakan istilah benih Toa. Entitas adalah turunan dari konsep CCC, yang ditulis pada
tingkat konseptual, mewarisi karakteristik konsep induknya. Istilah benih adalah istilah
bahasa alam aktual yang ditulis oleh perawat Keperawatan catatan dan anak entitas.
Misalnya, CCC concept'alteration'can kardiovaskular memiliki beberapa entitas seperti '
tachy-cardia ' dan ' bradycardia'etc. yang mewakili tanda dan gejala. Dan ' takikardia ' dapat
didokumentasikan sebagai ' denyut jantung tinggi ', ' HR tinggi ', atau ' tachy ' dalam catatan
yang kita sebut istilah benih. Untuk generateentity dan istilah benih, kami menggunakan
alat open source System (umls) terpadu medis bahasa untuk menghubungkan konsep CCC
dengan konsep terkait tingkat granularitas. Selain itu, pengalaman klinis dan pengetahuan
domain yang digunakan untuk memecah tingkat terminologi CCC standar. Secara khusus,
kelima UKM menentukan tingkat granularitas untuk entitas. Selain itu, mereka terdaftar
istilah benih theyused ketika mendokumentasikan praktek mereka. Selama proses ini,
membatasi cakupan jangka biji untuk lingkup konsep CCC ditetapkan sebagai parameter.
Dari
Min-Jeoung Kang etc. Identifying nurses’ concern concepts about patient deterioration
using a standard nursing terminology. International Journal of Medical Informatics 133
(2020) 104016. Columbia University, Department of Biostatistics, New York, USA
Nama : Nur Laila
NPM : 1914201110044
1. Tentukan & analisa secara singkat 1 jurnal (Nasional) tentang dokumentasi
keperawatan (yang terkait salah satu bahan kajian 1 s.d 3) ?
 Dokumentasi keperawatan adalah setiap catatan baik tertulis maupun elektronik
yang menggambarkan layanan keperawatan yang diberikan kepada klien dan
dapat digunakan sebagai bukti bagi tenaga yang berwenang. Dokumentasi
keperawatan yang berlaku dirumah sakit saat ini umumnya dilakukan secara
tertulis (paper based documentation). Metode ini mempunyai kelemahan yaitu
memerlukan waktu yang cukup lama untuk mengisi form yang tersedia,
membutuhkan biaya percetakan form yang cukup mahal, sering hilang atau
terselip, memerlukan tempat penyimpanan yang luas dan menyulitkan pencarian
kembali saat diperlukan. (Hadi, 2011). Disamping itu masih banyak perawat yang
tidak tahu data apa yang harus dimasukkan dan bagaimana dokumentasi
keperawatan yang benar, untuk itu perlu adanya inovasi pencatatan dengan
menggunakan pencatatan berbasis elektronik telah lebih dilakukan oleh negara-
negara maju, namun di indonesia baru dilakukan pada tahun 2000-an.
Dokumentasi keperawatan berbasis elektronik ini memberikan keuntungan bagi
perawat dalam hal waktu pendokumentasian yang lebih singkat, keterbacaan data
dan kemudahan akses bila dibandingkan dokumentasi dalam format kertas.
Pengembangan dokumentasi keperawatan berbasis elektronik tetap harus
memperhatikan prinsip kerahasiaan data klien, lomprehensif, akurat, tepat waktu,
dan jelas mengidentifikasi pemberi perawatan sehingga perlu adanya kebijakan
dan pedoman yang jelas bagi tenaga perawat dalam menjalankan sistem ini.
 Tujuan dan Manfaat Dokumentasi Keperawatan : Dokumentasi asuhan dalam
pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh
perawat setelah memberi asuhan kepada pasien. Dokumentasi merupakan suatu
informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan
asuhan keperawatan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya.
Dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien
yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan
dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan
koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk
mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggung jawabkan (Yeni, 2010).
Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit
pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan
asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi
informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatandan medik,
respons pasien terhadap asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan dan respon
terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan.
Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat
membantu komunikasi antara sesama perawat/bidan maupun disiplin ilmu lain
dalam rencana pengobatan (Yeni, 2010).
Manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang

penting bila dilihat dari berbagai aspek :
1. Hukum
Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan,
dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka
dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.
2. Jaminan mutu ( kualitas pelayanan)
Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan
bagi perawat dalam membantu manyesuaikan masalah klien. Dan untuk
mengetahui sejauh mana masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana
klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan
dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan
mutu pelayanan keperawatan.
3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang
berkaitan dengan klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat
catatan yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam
memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat
dengan lengkap dan dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam
biaya keperawatan.
5. Pendidikan
Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan
keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6. Penelitian
Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan mengandung
informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan
pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien. Dengan
demikian dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan
keperawatan yakin diberikan, guna pembinaan lebih lanjut (Yeni, 2010).
 Pentingnya dokumentasi keperawatan
Dalam Patricia (2005), responsibilitas profesional merupakan salah satu alasan
penting dibuatnya dokumentasi yang akurat. Dokumentasi adalah bagian dari
keseluruhan tanggungjawab perawat untuk perawatan pasien. Catatan klinis
memfasilitasi pemberian perawatan, meningkatkan kontiunitas perawatan, dan
membantu mengkoordinasikan pengobatan dan evaluasi klien.
American Nurse Association menekankan peran dokumentasi dengan pernyataan
sebagai berikut “Perawat bertanggungjawab mengumpulkan data dan mengkaji
status kesehatan klien, menentukan rencana asuhan keperawatan yang ditujukan
untuk mencapai tujuan keperawatan, mengevaluasi efektivitas asuhan
keperawatan dalam mencapai tujuan perawatan dan mengkaji ulang seta merevisi
kembali rencana keperawatan”
Salah satu fungsi profesional perawat adalah mengevaluasi respon pasien
terhadap asuhan keperawatan. Perawat profesional bertanggungjawab untuk
menatalaksanakan masalah pasien yang bertambah kompleks dan
mengkoordinasikan perawatan pasien ke berbagai tingkat tenaga kesehatan.
Dokumentasi harus dengan jelas mengkomunikasikan penilaian dan evaluasi
perawat terhadap status pasien. Kemampuan perawat untuk membuat perubahan
dalam hasil yang di dapat harus ditunjukkan dalam praktik dan dalam pencatatan.
Salah satu tugas dan tanggung jawab perawat adalah melakukan
pendokumentasian mengenai intervensi yang telah dilakukan, akan tetapi akhir-
akhir ini tanggung jawab perawat terhadap dokumentasi sudah berubah, akibatnya
isi dan fokus dokumentasi telah di modifikasi.
Oleh karena itu perubahan tersebut maka perawat perlu menyusun suatu model
dokumentasi baru yang lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan
penyimpanan. Maka pendokumentasian itu sangat penting bagi perawat karena
sebagai dasar hukum tindakan keperawatan yang sudah dilakukan jika suatu saat
nanti ada tuntutan dari pasien.

keperawatan (yang terkait salah bahan kajian 4 s.d 6) ?
 Standar dokumentasi adalah pernyataan tentang kualitas dan kualitas
dokumentasi dipertimbangkan secara baik untuk memperkuat pola pencatatan dan
sebagai petunjuk atau pedoman pendokumentasian dalam tindakan keperawatan.
Perawat memerlukan standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah agar tidak
terjadi penyimpangan dan melakukan teknik pencatatan dengan benar.
Setelah memberikan asuha keperawatan kepada klien dan keluarga, dokumentasi
merupakan bagian yang tidak bisa di pisahkan, terutama dalam pencapaian mutu
kualitas pelayanan asuhan. Setiap pelaksanaan tugas dalam keperawatan, harus
ada bukti yang tercatat dan antinya bila ada sesuatu yang terjadi bisa ditelusuri
semenjak awal dari dokumentasi keperawatan yang telah dibuat.
Dokumentasi keperawatan adalah ‘bukti otentik’ yang dituliskan dalam format
yang telah tersedia dan dibubuhi dengan inisial dan tanda tangan/paraf nama
perawat dan juga menyatu dalam rekam medis pasien. Dalam pelaksanaan asuhan
keperawatan pada pasien, maka setiap langkah dari proses keperawatan yang
dimulai dari pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, intervensi,
inplementasi dan evaluasi keperawatan harus masuk dalam dokumentasi
keperawatan.
Pemenuhan kebutuhan klien dan asuransi kepegawaian harus memenuhi standar
profesi. Standar perlu diobservasi sehingga perawat, pasien akan dilindungi dari
kesalahan.
 Dokumentasi legal yang isinya merupakan kondisi perkembangan klien biasanya
dituliskan dalam bentuk chart. Chart memuat segala proses dan perkembangan
klien yang dituliskan secara akurat. Chart mempunyai dua fungsi yaitu sebagai
penyediaan data mengenai klien dan merupakan laporan yang dapat menjaga
standar pelayanan. Adapun komponen-komponen dari data yang legal adalah
sebagai berikut :
1. Kondisi fisik dan mental emosional.
2. Pengkajian, observasi, status kesehatan dan hasil laboratorium.
3. Perilaku.
4. Respon terhadap stimulus, perubahan vuisual dan pendengaran respons verbal
terhadap pertanyaan, respons terhadap lingkungan dan perubahan perilaku.
5. Asuhan keperawatan terapeutik.
6. Perawat yang rutin kontrol nyeri, terapi darah dan penggantian cairan
intravena.
7. Pengawasan asuhan keperawatan.
8. Memonitor aktivitas motorik tanda-tanda vital, status neurologi,
kardiovaskular cairan dan nutrisi.
9. Respons klien terhadap terapi.
10. Keseimbangan cairan konsumsi makanan intake dan output, status sirkulasi
dan pernapasan serta edukasi dan nyeri.
Berikut ini adalah pedoman dalam membuat sebuah dokumen yang legal :
1. Mengetahui tentang konteks malpraktik.
2. Memberikan informasi yang akurat mengenai informasi klien seperti terapi
dan asuhan keperawatan.
3. Mencerminkan keakuratan penggunaan proses keperawatan misalnya :
pengkajian keperawatan, riwayat kesehatan, riwayat kesehatan klien, rencana
asuhan keperawatan dan intervensi.
4. Waspada terhadap situasi tertentu, misalnya klien dengan masalah yang
kompleks atau yang membutuhkan perawatan yang intensif.
5. Dokumentasi yang legal selalu mencerminkan apa yang telah terjadinya dan
yang telah dilakukan.
6. Dokumentasi keperawatan mencerminkan kolaborasi antara penyediaan
asuhan antara tenaga kesehatan lain dan perawat.
7. Dokumentasi yang rutin selalu mencerminkan gejala dan komplain oleh klien.
Ruang lingkup jenis tindakan keperawatan yang didokumentasikan adalah sebagai

berikut :
1. Aspek legal : isinya data tentang kondisi.
2. Kesalahan : cedera dimana peraturan menyebabkan kerugian.
3. Kelalaian : kegagalan untuk merawat.
4. Malpraktik : kegagalan untuk menerapkan standar.
5. Duty : obligasi yang sesuai dengan peraturan yang berlaku.
6. Standar pelayanan : standar yang berlaku yang harus ditepati oleh orang yang
bersangkutan.
Menurut Sue Dill Calloway berikut ini adalah beberapa situasi yang
mempengaruhi proses litigasi :
1. Kesalahan pemberian pengobatan.
2. Kegagalan untuk melindungi klien.
3. Kegagalan untuk mengembalikan objek setelah pembedahan.
4. Klien terbakar.
5. Kegagalan untuk memonitor, mencatat, dan melaporkan.
6. Dispensasi pengobatan.
7. Kesalahan mengidentifikasi klien.
8. Menggunakan alat yang rusak.
9. Kerusakan peralatan pasien.
10. Kegagalan untuk menjelaskan tentang pekerjaan perawat dan edukasi.
11. Kegagalan dalam menggunakan teknik antiseptik.
12. Kegagalan untuk mengikuti prosedur yang telah ditetapkan.
13. Kegagalan untuk melaporkan Chart yang adekuat.
 A. Model dokumentasi SOR (Source-Oriented-Record) merupakan model

dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan
catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola percatatan.
Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan
sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan
menjadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan
kegiatan sendiri tanpa bergantung dengan anggota tim kesehatan yang lain.
Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari doskter,bidan, perawat,
fisoterapi, ahli gizi, dan lai-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat
intruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan
menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan
masing-masing. Model ini dapat diterapkan pada pasien rawat inap, yang
didalamnya terdapat catatan pesan Dokter yang ditulis oleh Dokter, dan riwayat
keperawatan yang ditulis oleh perawat. Namun demikian, secara umum catatan ini
berupa pasien Dokter. Catatan-catatan dalam model ini ditempatkan atas dasar
disiplin orang atau sumber yang mengolah pendokumenan. Model dokumentasi
SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik, format pemberian obat, format
catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat perawatan, perawatan
dan perkembangan pasien, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan diagnostik,
formulir masuk rumah sakit dan formulir untuk tindakan operasi yang
ditandatangani oleh pasien dan keluarga.
Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 komponen, yaitu : lembar penerimaan
berisi biodata, lembar intruksi dokter, lembar riwayat medis atau penyakit, catatan
perawat, dan catatan dan laporan khusus. Keuntungan model dokumentasi SOR
(Source-Oriented-Record) adalah : menyajikan data yang berurutan dan mudah
diidentifikasi, memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian, proses
pendokumentasian menjadi sederhana.
B. Model dokumentasi POR (Problem-Oriented-Record) merupakan model

dokumentasi yang berorientasi pada maasalah. Dimana model ini berpusat pada
klien yang didokumentasikan dan susun menurut masalah klien. Pendekatan ini
pertama kali dikenalkan oleh DR. Lewrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam
format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan
pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi,dengan sistem
ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
Komponen-komponen model dokumentasi (POR) :

a. Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi semua
informasi-informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali masuk
rumah sakit. Data dasar ini meliputi : Riwayat klien tentang keadaan umum
klien, riwayat keluarga, keadaan penyakit yang dialami pasien, tindakan
keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan data-data
penunjang (laboratorium dan diagnostik).
b. Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis
dari perbuatan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak
nornal dari data yang didapat dengan menggunakan urutan prioritas yang
dituliskan ke dalam daftar masalah dan diberikan pada setiap pergantian shift.
Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah : data yang telah teridentifikasi dari
data dasar disusun sesuai dengan tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah
ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan klien
ataupun orang yang diberi tanggungjawab untuk menuliskannya. Daftar ini
berada pada bagian depan dengan status klien, tiap masalah diberikan tanggal,
nomor, rumusan masalah, serta nama perawat yang menemukan masalah
tersebut.
c. Daftar rencana awal asuhan keperawatan merupakan rencana yang dapat
dikembangkan secara spesifik untuk setiap masalah. Daftar rencana awal
asuhan keperawatan terdiri dari tiga komponen, yaitu : pemeriksaan
diagnostic, manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi, dan pendidikan
kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang)
d. Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan
klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi
atau pembaharuan rencana dan tindakan mengikuti perubahan dari keadaan
klien. Catatan perkembangan ini berisi perkembangan atau kemajuan dari
setiap masalah kesehatan klien. Catatan perkembangan dapat digunakan dalam
bentuk SOAP, SOAPIER, dan PIE.
3. Tentukan & analisa secara singkat jurnal (Internasional) tentang dokumentasi

keperawatan (yang terkait salah satu bahan kajian 1 s.d 3) ?
 Dokumentasi adalah alat komunikasi untuk pertukaran informasi yang disimpan
dalam catatan anatar perawat dan pengasuh lainnya (Bjorvell et al, 2000,
Voutilainen et al. 2004).
Dokumentasi keperawatan didefinisikan sebagai catatan asuhan keperawatan
yang direncanakan dan diberikan kepada individu pasien dan klien oleh perawat
yang berkualitas atau oleh lainnya pengasuh dibawah arahan perawat yang
memenuhi syarat (Urquhart et al. 2009). Mencoba untuk menunjukkan apa yang
terjadi di internet proses keperawatan dan pengambilan keputusan berdasarkan apa
oleh menyajikan informasi tentang penerimaan, diagnosis keperawatan, intervensi,
dan evaluasi kemajuan dan hasil (Nilson & Willman 2000, Karkkainen & Eriksson
2003). Selain itu, dokumentasi keperawatan dapat digunakan untuk yang lain.
Tujuan seperti jaminan kualitas, tujuan hukum,kesehatan perencanaan, alokasi
sumber daya dan pengembangan keperawatan dan penelitian. Untuk mencaapai
tujuan ini, menyusun dokumentasi perlu memiliki informasi yang valid dan dapat
diandalkan dan mematuhi standar yang ditetapkan (Idvall & Ehrenberg 2002,
Karkkainen & Eriksson 2003, Urquhart et al. 2009).
Keperawatan telah memperhatikan data pasien sejak saat itu hari-hari awal
Nightngale (George et al. 2008). Selama beberapa dekade terakhir, lebih banyak
upaya telah dilakukan memajukan dokumentasi keperawatan untuk meningkatkan
kegunaannya. Satu inisiatif ini adalah pengembangan dan penggunaan riset
berdasarkan terminologi keperawatan standar seperti inter Klasifikasi Nasional
Praktik Keperawatan (ICPN) dan Klasifikasi Diagnosis Keperawatan Internasional
(NANDA Internasional). Bahasa keperawatan standar menyediakan definisi
konsep dan memungkinkan untuk teori data keperawatan berdasarkan dan
sebanding muncul. Karena itu, mereka mempromosikan pemahaman bersama dan
kesimabungan perawatan dan memungkinkan untuk menggunakan catatan untuk
penelitian dan tujuan manajemen (Muller-Staub et al. 2007, Thoroddsen& Ehnfors
2007).
4. Tentukan & analisa secara singkat 1 jurnal (Internasional) tentang dokumentasi

keperawatan (yang terkait salah satu bahan kajian 4 sd 6) ?
Kualitas dokuemntasi keperawatan telah diukur dengan menggunakan berbagai
instrumen audit, yang mencerminkan variasi dalam persepsi kualitas dokumentasi di
antara para peneliti diseluruh negara dan pengaturan. Pencarian dilakukan dari tujuh
database elektronik. Kata kunci dokumentasi keperawatan, audit, evaluasi, kualitas,
baik secara tunggal maupun kombinasi, digunakan untuk mengidentifikasi artikel
yang diterbitkan dalam bahasa inggris antara tanun 2000 dan 2010. Sebuah tinjauan
sistematis metode campuran dari studi kuantitatif dan kualitatif mengenai audit
dokumentasi keperawatan dan laporan pengembangan instrumen audit dilakukan.
Kelemahan dokumentasi keperawatan diidentifikasi dan efek intervensi penelitian
pada kualitasnya. Penelitian harus lebih memperhatikan keakuratan dokumentasi
keperawatan, faktor-faktor yang mengarah pada variasi dalam praktik dan kelemahan
dalam kualitas dokumentasi dan efeknya pada praktik keperawatan dan hasil pasien,
dan evaluasi pengukuran kualitas.
DAFTAR PUSTAKA
Judge, Timothy A_Robbins, S. P (2017). Organizational Behavior. 17th edotion.
Boston: Pearson Education Limited.
Pramithasari., & Diah, I. (2016). Gambaran kinerja perawat dalam
mendokumentasikan asuhan keperawatan berbasis komputer. Jurnal Keperawatan
Muhammadiyah, 1 (1). Retrieved from journal.um-surabaya.ac.id
Mangole, J.E., Rompas, S., Ismanto, A.S (2015). Hubungan Perawat Dengan
Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Cardiovaskuler and Brain Ce
Nama :Nurul Syifa Rida Amilin
NPM :1914201110048
TENTUKAN DAN ANALISA SECARA SINGKAT 1 JURNAL (NASIONAL)
JAWABAN:
Dokumentasi Keperawatan adalah setiap catatan baik tertulis maupun elektronik yang
maju, namun di Indonesia baru dilakukan pada tahun 2000-an. Dokumentasi keperawatan
berbasis elektronik ini memberikan keuntungan bagi perawat dalam hal waktu
pendokumentasian yang lebih singkat, keterbacaan data dan kemudahan akses bila
dibandingkan dokumentasi dalam format kertas. Pengembangan dokumentasi keperawatan
berbasis elektronik tetap harus memperhatikan prinsip kerahasiaan data klien,
sistem ini. Di sebuah rumah sakit X di Kota Depok, telah dikembangkan aplikasi
dokumentasi berbasis elektronik yaitu menggunakan Sistem Informasi Keperawatan
(SIMPRO) pada tahun 2016. Namun saat ini masih dipakai dokumentasi berbasis kertas.
Permasalahan yang ada adalah tidak tersedianya sarana yang memadai, yaitu belum adanya
server yang cukup menampung aplikasi SIMPRO ini, adanya survey akreditasi yang
bidang keperawatan terhadap pelaksanaan uji coba aplikasi SIMPRO ini. Berbagai
masalahyang ada perlu dicari penyelesaiannya agar metode SIMPRO yang sudah ada di RS
X bisa segera dipakai sebagai bentuk dokumentasi keperawatan.
Di ambil dari Jurnal : Jurnal Keperawatan Global, Volume 4, No 1, Juni 2019, hlm 1-73

JAWABAN :


standar.

masuk diikuti


2019
BAHAN 1-3) ?
JAWABAN :
mengungkapkan keprihatinan untuk kerusakan pasien melalui dokumentasi telah disorot
[6-9]. Studi sebelumnya menggunakan frekuensi komentar teks gratis oleh perawat
sebagai indikator keperawatan kepedulian terhadap pasien dan frekuensi komentar sangat
berisiko mengalami kerusakan. Namun, catatan keperawatan dapat mengambilpada
banyak bentuk karena mencerminkan persepsi perawat tentang kondisi pasiendan dapat
mencakup berbagai istilah dan singkatan. Variabilitas inimembuatnya sulit untuk
mengekstrak informasi yang berguna dari catatan keperawatan.Analisis teks otomatis
dapat mengekstrak data spesifik dan mengonversi data tidak terstruktur menjadi data
terstruktur dari sebuah korpus yang terdiri dari sejumlah besar data naratif, dan dapat
dijalankan menggunakan banyak metode seperti Natural Language Processing (NLP), data
mining, dan pembelajaran mesin. Langkah-langkah awal untuk mengekstraksi data
tertentu sering membutuhkan pengembangan leksikon komprehensif yang mencakup
bahasa alami yang ditulis dalam data yang tidak terstruktur.
Diambil dari Jurnal : Received 17 April 2019; Received in revised form 8 September 2019;
Accepted 17 October 2019 1386-5056/ © 2019 Elsevier B.V. All rights reserved.

BAHAN 4-6) ?
JAWABAN :
266-275 doi: 10.1097/CIN.0000000000000510
Nama :Nurul Hilaliyah
NPM :1914201110049
Saputra, Wahyu Bima., dkk. (2020). Pengaruh Motivasi Ekstrinsik Terhadap Kinerja Perawat
Pelaksana Dalam Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Diruang Rawat Inap Rumah Sakit
Permata Bunda Medan Tahun 2018. Jurnal Kesmas Jambi (JKMJ). Volume 4. Nomor 1. Maret
2020
Analisa : Pengertian dan Tujuan
Dokumentasi keperawatan merupakan salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau, dan
menyimpulkan penyelenggaraan asuhan keperawatan yang ada dirumah sakit. Seperti yang
diketahui tujuan dari dokumentasi asuhan keperawatan sebagai komunikasi, diantaranya
sebagai koordinasi, mencegah informasi berulang, meminimalkan kesalahan, meningkatkan
penerapan asuhan keperawatan dan sebagai sarana perlindungan hukum bagi perawat jika
terjadi gugatan di pengadilan sebagai mana yang sudah tercantum dalam Undang-Undang
Nomor 38 Tahun 2014 tentang keperawatan. Jadi, dokumentasi keperawatan dianggap sebagai
alat ukur untuk menyimpulkan seluruh penyelenggaraan asuhan keperawatan dengan tujuan
untuk perlindungan hukum jika terjadi gugatan di pengadilan.
Efendy, M. (2017). Analisis Penerapan Standar Dokumentasi Keperawatan dengan Kualitas

Pelayanan Keperawatan di Ruang Rawat Inap RSUD Gambiran. Strada Jurnal Ilmiah
Kesehatan, 6(1), 24-30.
Analisa : Standar Dokumentasi Keperawatan
Pengisian dokumentasi keperawatan yang tidak sesuai dengan standar dapat menyebabkan
perbedaan tindakan oleh perawat lain sehingga terjadi penurunan kualitas pelayanan. Pengisian
dokumentasi keperawatan seharusnya disesuaikan dengan standar yang telah ditetapkan oleh
pihak rumah sakit sehingga terjadinya kesalahan pengisian dan ketidak pahaman terhadap isi
dokumentasi keperawatan dapat diminimalkan. Dokumentasi keperawatan harus
mencantumkan seluruh proses asuhan keperawatan, mulai dari pengkajian dengan
menetapkan data dasar seorang klien, diagnosa keperawatan untuk mengidentifikasi
permasalahan yang dihadapi pasien, intervensi yaitu merencanakan asuhan keperawatan
kepada pasien, implementasi yaitu serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat
untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus
kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan dan evaluasi
merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan
tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan berkesinambungan dengan melibatkan klien dan
tenaga kesehatan lainnya. Jadi, standar dokumentasi keperawatan harus sesuai dengan yang
telah ditetapkan oleh pihak rumah sakit untuk meminimalkan ketidak pahaman terhadap isi
dokumentasi.
Mediarti, Devi., et al. (2018). Nurses Education and Motivation Towards Nursing
Documentation. Jurnal Ners. Volume 13, issue 1, April 2018. pISSN: 1858-3598. eISSN: 2502-
5791
Analisa : Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan adalah kegiatan pencatatan, pelaporan, dan pemeliharaan yang
terkait dengan pengelolaan klien untuk menjaga sejumlah fakta dari suatu peristiwa dalam
waktu. Dokumentasi adalah bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki oleh perawat dalam
catatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim medis dalam menyediakan
layanan kesehatan berdasarkan data yang akurat dan lengkap yang ditulis sebagai tanggung
jawab perawat. Dokumentasi keperawatan dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan
akuntabilitas dari berbagai masalah yang mungkin dialami oleh pasien atau klien dan terdiri
dari kepuasan atau ketidakpuasan terhadap layanan kesehatan yang diberikan. Dokumentasi
keperawatan yang tepat waktu, akurat dan lengkap tidak hanya penting untuk menutupi dan
melindungi keperawatan, tetapi juga penting untuk membantu pasien dan klien untuk
mendapatkan perawatan keperawatan yang lebih baik. Jadi, dokumentasi keperawatan sangat
penting dalam praktik keperawatan karena dokumentasi keperawatan merupakan bukti
pencatatan yang di tulis lengkap untuk kepentingan klien, perawat dan tim medis dalam
menyediakan layanan kesehatan.
Groot, K., et al. (2020). Use of electronic health records and standardized terminologies: A
nationwide survey of nursing staff experiences. International Journal of Nursing Studies: 2020,
104, 103523
Analisa : Standar Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan yang akurat tidak hanya penting untuk komunikasi antara staf
perawat, tetapi juga memiliki potensi untuk meningkatkan asuhan keperawatan dan hasil pasien
dengan menjadi sumber informasi penting tentang kebutuhan pasien dan intervensi
keperawatan. Dokumentasi keperawatan sebagai proses mendokumentasikan informasi
keperawatan tentang asuhan keperawatan dalam catatan kesehatan. Dokumentasi keperawatan
dalam catatan kesehatan dipahami secara internasional untuk mencerminkan fase proses
keperawatan. Praktik standar untuk mendokumentasikan informasi penilaian perawat, serta
diagnosis keperawatan, dan perencanaan, implementasi, dan evaluasi intervensi keperawatan.
Terminologi terstandarisasi yang mencakup kerangka kerja teoritis atau konsep khusus untuk
asuhan keperawatan sering disebut sebagai terminologi keperawatan standar atau sistem
klasifikasi (misalnya NANDA Internasional dan American Nursing Association (ANA)). Jadi,
standar untuk mendokumentasikan informasi, diagnosis keperawatan, perencanaan,
implementasi dan evaluasi intervensi keperawatan menggunakan terminologi keperawatan
standaratau sistem klasifiksi (misalnya NANDA Internasional dan American Nursing
Association (ANA)).
Nama : Rahamawati Hidayah
NPM :1914201110053
Jawaban:
Dokumentasi keperawatan merupakan salah satu fungsi yang paling penting bagi
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan. Proses keperawatan di era modern saat ini
menjadi tuntunandari berbagai aspek bagi para perawat. Perkembangan saat ini bahwa perawat
harus melakukan proses keperawatan berdasarkan standar standar asuhan keperawatan.
Penggunaan dokumentasi keperawatan secara elektronik dapat selalu berkembang sejalan
dengan perkembangan teknologi, ini dapat meningkatkan harapan hidup klien dan mengurangi
kesalahan dalam melakukan tindakan intervensi pada klien. Sistem dokumentasi yang berbasis
IT ini akan membantu dalam memenuhi standar dokumentasi, dapat meningkatkan kualitas
dokumentasi, memudahkan dalam pengambilan keputusanserta menyediakan informasi yang
mudah di akses, dapat meminimalkan potensi kehilangan atau kerusakan catatan
perkembangan, meningkatkan pertukaran informasi dan koordinasi antara perawat atau tim
kesehatan lain, dokumentasi dapat mudah diaudit, membantu meningkatkan akurasi data klien,
dapat mengakses kemajuan perkembangan kesehatan klien serta mengurangi biaya perawatan
sehingga dapat meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan.
dokumentasi keperawatan merupakan salah satu fungi yang paling penting dari perawat. Disini
ditulis segala informasi tentang klien sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan yang
sesuai dengan kebutuhan klien. Melalui dokumentasi perawat harus dapat memutuskan
tindakan yang tepat untuk klien.
Dokumentasi merupakan bagian integral proses keperawatan, bukan sesuatu yang
berbeda dari metode problem solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian
identifikasi masalah, perencanaan, tindakan, dan evaluasi terhadap klien.
Tujuan dokumentasi keperawatan

Tujuan dokumentasi keperawatan adalah, Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan,
Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat kepada klien, Menjadi sumber
informasi terhadap perlindungan individu, Sebagai bukti aplikasi standar praktik keperawatan,
Sebagai sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan, Dapat mengurangi
biaya informasi terhadap pelayanan kesehatan, Sumber informasi untuk data yang harus
dimasukkan dalam dokumen keperawatan yang lain sesuai dengan data yang dibutuhkan,
Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan, Informasi untuk peserta didik keperawatan,
Menjaga kerahasiaan informasi klien, Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan
di masa yang akan datang.
489 Jurnal Kesehatan, Volume 9, Nomor 3, November 2018, hlm 497-502
Jawaban :
1. Model Dokumentasi Source Oriented Record
menempatkan catatan atas dasar displin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan. Dokumentasi ini dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan
membuat catatan sendiri dari hasil observasi dan semua hasil yang di catat dikumpulkan
jadi satu. Pada model ini memiliki komponen catatan berorientasi pada
sumber informasi yang terdiri dari lembar penerimaan berisi biodata, lembar
order dokter, lembar riwayat medik atau penyakit, catatan perawat, dan catatan
atau laporan khusus.
2. Model Dokumentasi Problem Oriented Record

Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan
disusun menurut masalah klien.Model dokumentasi ini terdiri dari beberapa
komponen yakni data dasar (data yang berisi informasi baik subjektif maupun
objektif), daftar masalah, daftar awal rencana, dan catatan perkembangan.
3. Model Dokumentasi Charting By Exception

Model pendokumentasian ini adalah sistem dokumentasi yang hanya
mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan
normal atau standar.
4. Model Dokumentasi Problem Intervention and Evaluation

Model pendokumentasian ini merupakan suatu penekanan pada proses
keperawatan dan diagnosa keperawatan. Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian
waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian
jaga. Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi
keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik.
5. Model Dokumentasi Problem Oriented System

6. Dokumentasi Keperawatan Dengan Kode Coded Nursing Documentation/CND

Dokumentasi ini menggunakan sistem komputer dimana catatan keperawatan
yang terlihat hanya kode saja.Kode sendiri berdasarkan standar asuhan keperawatan
yang telah dirumuskan. Pengkodean dilakukan dengan memasukkan data pasien ke
komputer yang pada akhirnya akan terlihat data dokumentasi hanya berupa kode
secara lengkap.
Jurnal Erta Iman Jelita Harefa /181101138 Gambaran Model Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan.Version: 1Submitted: December 15, 2019 | Last edited: December 15, 2019

BAHAN 1-3) ?
Jawaban :
Dokumentasi adalah alat komunikasi untuk pertukaran informasi yang disimpan
dalam catatan antara perawat dan pengasuh lainnya (Urquhart et al. 2009). Dokumentasi
keperawatan berkualitas mempromosikan komunikasi yang terstruktur, konsisten dan efektif
antara pengasuh dan memfasilitasi kesinambungan dan individualitas perawatan dan
keselamatan pasien (Bjo¨rvell et al. 2000, Voutilainen et al. 2004).
diagnosis keperawatan, intervensi, dan evaluasi kemajuan dan hasil (Nilsson & Willman
2000, Karkkainen & Eriksson 2003). Selain itu, dokumentasi keperawatan dapat digunakan
untuk tujuan lain seperti jaminan kualitas, tujuan hukum, perencanaan kesehatan, alokasi
sumber daya dan pengembangan keperawatan dan penelitian. Untuk mencapai tujuan ini,
dokumentasi keperawatan perlu memiliki informasi yang valid dan dapat diandalkan serta
mematuhi standar yang ditetapkan (Idvall & Ehrenberg 2002, Karkkainen & Eriksson 2003,
Urquhart et al. 2009).
Keperawatan telah memperhatikan data pasien sejak awal Nightingale (Gogler et al.
2008). Itu maju dengan diperkenalkannya proses keperawatan ke dalam pengaturan klinis
dan Walsh pada tahun 1967. Awalnya terdiri dari empat tahap: penilaian, perencanaan,
implementasi dan evaluasi perawatan dan belakangan termasuk masalah keperawatan atau
diagnosis ( Bjo¨rvell et al. 2000). Model proses keperawatan telah banyak digunakan sebagai
dasar teoritis untuk praktik keperawatan dan dokumentasi.
perawatan yang direncanakan dan atau perawatan yang diberikan kepada pasien.
Dokumentasi keperawatan dijelaskan oleh College of Registered Nurses of British
Columbia (CRNBC, 2007) sebagai informasi yang dihasilkan, tertulis atau elektronik,
yang menggambarkan perawatan atau layanan yang diberikan kepada klien individu atau
kelompok klien. Sebenarnya itu adalah akun yang akurat tentang apa yang telah terjadi
dan kapan itu terjadi. (Ning Wang, David Hailey & Ping Yu. 2011. “Quality of Nursing
Documentation and Approaches To Its Evaluation : A Mixed-Method Systematic
Review”. Australia : University Of Wollongong 22 January 2017)
BAHAN 4-6) ?
Jawaban :
Perawat menerapkan dokumentasi terstruktur menggunakan terminologi
keperawatan standar dalam pengaturan layanan kesehatan terkomputerisasi. Persepsi
perawat, dibentuk oleh pengalaman mereka dalam mengimplementasikan dokumentasi
tersebut, merupakan indikator penting untuk pemeliharaan dan peningkatan sistem
dokumentasi yang optimal. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menggambarkan
persepsi perawat menggunakan SISTEM yang menampilkan pernyataan keperawatan
standar dan dokumentasi terstruktur. Desain penelitian cross-sectional kuantitatif
digunakan. Sebanyak 42 perawat dari rumah sakit pendidikan tinggi berpartisipasi dalam
penelitian ini. Kuesioner survei yang dikembangkan oleh peneliti mencakup tujuh
pertanyaan yang menanyakan persepsi perawat tentang fase proses keperawatan dan
kegunaan, efektivitas, kebutuhan SISTEM, bantuan dalam pengambilan keputusan, dan
saran untuk perbaikan SISTEM. Sebagai hasilnya, fase penilaian dianggap yang paling
diperlukan, sedangkan fase perencanaan dianggap yang paling tidak perlu. Kerugian yang
dirasakan adalah penurunan waktu perawatan pasien, peningkatan waktu pembuatan grafik,
dan pernyataan perawatan standar yang tidak mencakup beragam kondisi pasien. Kerugian
ini bertentangan dengan manfaat yang dirasakan. Untuk keberhasilan pelaksanaan catatan
keperawatan elektronik, pemangku kepentingan di tingkat klinis, teknologi informasi, dan
administrasi harus bekerja sama erat untuk mengatasi konsekuensi yang merugikan dari
penerapan dokumentasi terstruktur dan terminologi keperawatan standar.
266-275 doi: 10.1097/CIN.0000000000000510
Nama :Regita Pramesty
NPM :1914201110054
1. Materi kajian yang dianalisa adalah Pengertian Dokumentasi Keperawatan (Jurnal
Nasional)
berbasis elektronik telah lebih dahulu dilakukan oleh negara negara maju, namun di
Indonesia baru dilakukan pada tahun 2000-an. Dokumentasi keperawatan berbasis elektronik
ini memberikan keuntungan bagi perawat dalam hal waktu pendokumentasian yang lebih
singkat, keterbacaan data dan kemudahan akses bila dibandingkan dokumentasi dalam format
kertas. Pengembangan dokumentasi keperawatan berbasis elektronik tetap harus
memperhatikan prinsip kerahasiaan data klien, komprehensif, akurat, tepat waktu, dan jelas
mengidentifikasi pemberi perawatan sehingga perlu adanya kebijakan dan pedoman yang
jelas bagi tenaga perawat dalam menjalankan sistem ini.
Dokumentasi adalah segala yang tertulis atau tercetak oleh individu yang
berwewenang. Catatan harus menjelaskan keperawatan yang diberikan kepada klien, status
dan kebutuhan klien yang komprehensif (Potter & Parry, 2005). Sementara Fisbch (1991),
menyatakan dokumentasi adalah informasi yang tertulis tentang status perkembangan kondisi
kesehatan pasien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang di lakukan oleh perawat.
Dokumentasi merupakan suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan
hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan
yang di berikan (Nurhafni, 2013). (Dyah Fitri Wulandari, Jurnal Keperawatan Global,
Volume 4, No 1, Juni 2019 Universitas Indonesia FIK Magister Kekhususan Kepemimpinan
dan Manajemen Keperawatan Fakultas Ilmu Keperwatan)
2. Materi kajian yang di analisa adalah Standar Dokumentasi Keperawatan (Jurnal

Nasional)
Menurut Fisbach (1991), standar dokumentasi adalah suatu pelayanan tentang kualitas
dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Dengan
adanya standar bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan.
Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola pencatatan dan
sebagai petunjuk atau pedoman praktis pendokumentasian dalam memberikan tindakan
keperawatan.
Dalam melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan harus mengikuti tujuh standar
dokumentasi asuhan keperawatan yaitu harus sabar, harus berisi pekerjaan yang sebenarnya
dari perawat pendidikan dan dokungan psikososial, ditulis harus mencerminkan klinis
perawat, harus logis dan berurutan, harus ditulis coteemporameously (segera setelah peristiwa
terjadi), catatan harus lengkap tentang keperawatan dan tentang hal diluar keperawatan, harus
memenuhi persyaratan hukum (Johnson, Jefferis & Landon, 2012).
Hal tersebut didukung oleh Perry dan Potter (2005) yang mengatakan bahwa standar
yang harus diikuti dalam dokumentasi asuhan keperawatan adalah harus memiliki dasar
faktual (informasi tentang klien dan perawatannya harus berdasarkan fakta apa yang perawat
lihat, dengar dan rasakan), keakuratan, kelengkapan (mengandung informasi tentang
perawatan pasien yang lengkap) dan mencatat segera setelah melaksanakan tindakan ditulis
dengan jelas sehingga semua anggota tim memahami informasi yang diberikan oleh
seseorang kepada orang lain dengan kepercayaan dan keyakinan bahwa informasi tersebut
terjaga kerahasiaannya. (Niken Pradipta Simulat, Jurnal Standar Pendokumentasiaan, 2017
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Alauddin Makassar)
3. Materi Kajian Pengertian Dokumentasi Keperawatan (Jurnal Internasional)
dalam catatan antara perawat dan pengasuh lainnya (Urquhart et al. 2009). Dokumentasi
keperawatan berkualitas mempromosikan komunikasi yang terstruktur, konsisten dan efektif
antara pengasuh dan memfasilitasi kesinambungan dan individualitas perawatan dan
keselamatan pasien (Bjo¨rvell et al. 2000, Voutilainen et al. 2004).
diagnosis keperawatan, intervensi, dan evaluasi kemajuan dan hasil (Nilsson & Willman
2000, Karkkainen & Eriksson 2003). Selain itu, dokumentasi keperawatan dapat digunakan
untuk tujuan lain seperti jaminan kualitas, tujuan hukum, perencanaan kesehatan, alokasi
sumber daya dan pengembangan keperawatan dan penelitian. Untuk mencapai tujuan ini,
dokumentasi keperawatan perlu memiliki informasi yang valid dan dapat diandalkan serta
mematuhi standar yang ditetapkan (Idvall & Ehrenberg 2002, Karkkainen & Eriksson 2003,
Keperawatan telah memperhatikan data pasien sejak awal Nightingale (Gogler et al.
2008). Itu maju dengan diperkenalkannya proses keperawatan ke dalam pengaturan klinis
dan Walsh pada tahun 1967. Awalnya terdiri dari empat tahap: penilaian, perencanaan,
implementasi dan evaluasi perawatan dan belakangan termasuk masalah keperawatan atau
diagnosis ( Bjo¨rvell et al. 2000). Model proses keperawatan telah banyak digunakan sebagai
dasar teoritis untuk praktik keperawatan dan dokumentasi.
Dokumentasi keperawatan dijelaskan oleh College of Registered Nurses of British Columbia
(CRNBC, 2007) sebagai informasi yang dihasilkan, tertulis atau elektronik, yang
menggambarkan perawatan atau layanan yang diberikan kepada klien individu atau kelompok
klien. Sebenarnya itu adalah akun yang akurat tentang apa yang telah terjadi dan kapan itu
terjadi. (Ning Wang, David Hailey & Ping Yu. 2011. “Quality of Nursing Documentation
and Approaches To Its Evaluation : A Mixed-Method Systematic Review”. Australia :
University Of Wollongong 22 January 2017)
4. Materi Kajian Aspek Legal Hukum Dokumentasi Keperawatan (Jurnal

Internasional)
Proses keperawatan adalah aktivitas berkelanjutan untuk pengiriman asuhan
keperawatan dan dokumentasi adalah bukti implementasi asuhan keperawatan. Penilaian
keperawatan adalah tahap pertama keperawatan dan setelah itu dilanjutkan dengan
pernyataan diagnosis dan perencanaan serta Intervensi. Implementasi dan evaluasi dilakukan
untuk mengevaluasi perkembangan pasien. Perawat harus melengkapi dokumentasi setelah
melahirkan. Dokumentasi adalah suatu bentuk profesionalisme keperawatan dan alat
komunikasi untuk para profesional kesehatan pada kondisi pasien. Dokumentasi akan
memberikan gambaran yang akurat tentang klien, apa yang terjadi dan kapan itu terjadi.
Kelengkapan dalam dokumentasi adalah bukti aspek hukum dari aktivitas keperawatan.
Penelitian kuantitatif menggunakan studi laporan tentang implementasi sistem baru
dengan metode desain pretes-postes dengan kelompok pembanding. Pendekatan ini
menggunakan kelompok intervensi, dan kelompok kontrol, penerapan dokumentasi
keperawatan elektronik dilakukan pada kelompok intervensi, dan tidak ada intervensi untuk
kelompok kontrol. Sampel yang dipilih menggunakan metode consecutive sampling yang
dipilih semua pasien di satu unit rawat inap. Total sampel 34 dokumentasi perawatan untuk
masing-masing intervensi dan kelompok kontrol. Penanya menggunakan penelitian
sebelumnya oleh Hariyati, Yani, Eryando, Hasibuan & Milanty (2016) (2). Dokumentasi
dievaluasi sebelum dan sesudah aplikasi dokumentasi elektronik keperawatan. Etika
penelitian yang digunakan adalah prinsip-prinsip kebaikan, penghormatan terhadap martabat
manusia, keadilan, dan persetujuan berdasarkan informasi. Kami selalu menyimpan data
pasien dengan aman, hanya digunakan untuk kebutuhan penelitian dan tidak menyebarkannya
untuk tujuan lain. Analisis data menggunakan uji-t dependen, uji-t independen, Wilcoxon dan
Mann Whitney
Deskripsi karakteristik perawat di rumah sakit RST dapat dilihat pada Tabel 1.
Perawat kelompok intervensi sebagian besar wanita dengan 55,6%, 88,9% memiliki
pendidikan Diploma 3, 55,6% telah mengikuti pelatihan dokumentasi keperawatan, 77,8 %
telah berpartisipasi dalam pelatihan tentang NANDA, NIC, dan NOC sebagai standar dasar
asuhan keperawatan, dan 66,7% telah berpartisipasi dalam pelatihan komputer. Deskripsi
kelompok kontrol menunjukkan bahwa 62,5% perawat adalah wanita, 87,5% berpendidikan
Diploma 3, 75% terlibat dalam pelatihan dokumentasi keperawatan, 87,5% terlibat dalam
pelatihan tentang NANDA, NIC, dan NOC, dan mereka semua telah mengikuti pelatihan
komputer.
penerapan dokumentasi berbasis komputer. Komponen aspek hukum merupakan bagian
penting dalam dokumentasi asuhan keperawatan karena tanda tangan dan nama ini akan
menjadi bukti bagi perawat tentang tindakan yang mereka ambil. Catatan pasien memberikan
bantuan untuk mencakup berbagai aspek dan mendukung etika dan secara hukum untuk
bantuan profesional yang bertanggung jawab dan pasien. Kelengkapan catatan keperawatan
juga mempromosikan kesinambungan perawatan dan keselamatan pasien.
memahami bagaimana masalah hukum keperawatan dapat memengaruhi mereka. Hukum
keperawatan dasar yang harus diketahui oleh semua perawat adalah:
• Tanda tangan berwarna Emas: Ketika seorang dokter atau penyedia layanan kesehatan lain
memerintahkan agar prosedur dilakukan pada pasien, itu adalah tanggung jawab perawat
untuk mendapatkan persetujuan dan tanda tangan pasien. Jika perawat tidak mendapatkan
tanda tangannya, perawat dan penyedia layanan kesehatan dapat dimintai tanggung jawab
atas kerusakan.
• Dokumentasi: Adalah tanggung jawab perawat untuk memastikan bahwa segala sesuatu
yang dilakukan berkaitan dengan perawatan pasien (tanda-tanda vital, koleksi spesimen,
pemberian obat, dll.) Didokumentasikan dalam bagan / lembar kasusnya. Jika mereka tidak
didokumentasikan dalam kerangka waktu yang tepat, perawat dapat dimintai
pertanggungjawaban atas hasil negatif. Catatan hati-hati: jika kesalahan dibuat pada grafik,
itu harus dicoret dengan satu baris (sehingga tetap terbaca) dan koreksi dan penyebab
kesalahan harus dicatat.
• Laporkan atau Serang: Tuduhan pelecehan adalah masalah serius. Adalah tugas perawat
untuk melaporkan kepada otoritas yang tepat ketika ada dugaan (emosional, seksual, fisik,
dan mental) terhadap populasi yang rentan (anak-anak, orang tua, atau rumah tangga). Jika
tidak ada laporan, perawat harus bertanggung jawab atas kelalaian atau kesalahan terhadap
pasien yang menjadi korban.
• Hak Privasi: Perawat bertanggung jawab untuk menjaga semua catatan pasien dan
informasi pribadi pribadi dan hanya dapat diakses oleh penyedia perawatan langsung. Jika
catatan keluar atau privasi pasien dilanggar, tanggung jawab ada pada perawat, karena
perawat memiliki akses langsung ke catatan. Sistem Perlindungan Sistem perlindungan harus
dirancang dan dibangun ke dalam sistem dokumentasi, berbasis kertas atau elektronik, untuk
memberikan hal-hal berikut sebagaimana ditentukan oleh standar industri, mandat
pemerintah, lembaga akreditasi, serta kebijakan dan prosedur organisasi:
• Keamanan data
• Perlindungan identifikasi pasien,
• Kerahasiaan informasi pasien
• Kerahasiaan informasi profesional klinis
• Kerahasiaan informasi organisasi
(Krisna Yetty Malawat. International Journal of Nursing and Health Service Volume 1, Issue
2 December 2018 Universitas Indonesia)
Nama : Ridha Arsilia
NPM :1914201110055
keperawatan (yang terkait salah satu bahan kajian 1 s.d 3)
 1. Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi Keperawatan adalah langkah pencatatan pelaksanaan asuhan
keperawatan mulai dari pengkajian sampai evaluasi, bahkan mencakup semua
tindakan yang dilakukan hingga pasien sehat. Seluruh tindakan yang sudah
dilakuakan, dalam pendataannya, harus ditulis dengan susunan yang baik, valid,
dan dapat dipertanggungjawabkan.
Referensi : Jurnal 8 Betullll.docx Judul : DOKUMENTASI KEPERAWATAN
SEBAGAI AWAL PENINGKATAN ASUHAN KEPERAWATAN
Beatrik Yeni Sampang Ukur Lingga/181101087
beatrik.yeni74@gmail.com tahun 20 Desember 2019
link : https://osf.io/preprints/cfmqd/
 6. Model Dokumentasi Keperawatan
Model Pendokumentasian dalam asuhan keperawatan, antara lain :
1) Model dokumentasi SOR (source oriented record)
Model dokumentasi SOR (sourceoriented-record)merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan
catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan
sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan
menjadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan
kegiatan sendiri tanpa bergantung dengan anggota tim kesehatan yang lain.
Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 kompnen, yaitu: Lembar penerimaan
berisi biodata, Lembar instruksi Dokter, Lembar riwayat medis atau penyakit,
Catatan perawat. dan Catatan dan laporan khusus. Keuntungan model
dokumentasi SOR (source-oriented-record)adalah: Menyajikan data yang
berurutan dan mudah diidentifikasi, Memudahkan perawat melakukan cara
pendokumentasian, Proses pendokumentasian menjadi sederhana.
2) Model dokumentasi POR (Problem-oriented-record)
Model dokumentasi POR (problemoriented-record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat
pada data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.
Komponen-komponen model dokumentasi POR :
a) Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi
semua informasi-informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama
kali masuk Rumah Sakit.
b) Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil
analisis dari perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau
nilai yang tidak normal dari data yang didapat dengan menggunakan
urutan prioritas yang dituliskan ke dalam daftar masalah dan
diberikan pada setiap pergantian shift.
c) Daftar rencana awal asuhan keperawatan merupakan rencana yang
dapat dikembangkan secara spesifik untuk setiap masalah
d) Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan
dari keadaan klien yang didasarkan pada setiap masalah yang
ditemukan pada klien. Revisi atau pembaharuan rencana dan
tindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien.
3) Model dokumentasi POR (progress-oriented-record)
Model dokumentasi POR (progressoriented-record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien.
jenisjenis catatan yang dapat digunakan dalam model keperawatan POR
(progressoriented-record) yaitu: Catatan perawatan biasanya ditulis tiap 24
jam, lembar alur, Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan
4) Model dokumentasi CBE (charting by exeption)
Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah sistem dokumentasi
yang hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan
normal tubuh. Penyimpangan yang dimaksud dalam hal ini menyangkut
keadaan yagn tidak sehat yang menganggu kesehatan klien.
Komponen Model Dokumentasi CBE :
Dokumentasi berupa kesimpulan dari penemuan-penemuan penting dan
menjabarkan indikator pengkajian dan Dokumentasi ini dilakukan
berdasarkan standart praktik keperawatan.
5) Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)
Model dokumentasi PIE (problemintervention-evaluation) merupakan suatu
pendekatan orientasi –proses pada dokumentasi keperawatan dengan
penekanan pada masalah keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan.
6) Model dokumentasi POS (process-oriented-system)
Model dokumentasi POS (processoriented-system) yang disebut juga
dengan model dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang
berorientasi pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan data klien,
diagnosis keperawatan (masalah yang muncul), penyebab masalah, atau
definisi karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.
Catatan perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis dengan
menggunakan format DAR, yaitu:
Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif, Action (A), yaitu:
tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan, dan Response
(R), yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan keperawatan
yang telah diberikan kepada klien.
7) Sistem dokumentasi Core
Sistem dokumentasi core merupakan sistem dokumentasi pusat yang
merupakan bagian terpenting dari sistem dokumentasi dalam proses
keperawatan. Catatan perkembangan pada Model Dokumentasi Core,
ditulis dengan menggunakan Format DAE, yaitu: Datum (D), yaitu : data
subjektif dan data objektif, Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang
segera atau yang akan dilakukan, dan Evaluation (E) : evaluasi untuk
melihat respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan keperawatan
yang telah diberikan kepada klien.
Referensi : Jurnal MODEL DAN TEKNIK-TEKNIK PENDOKUMENTASIAN DALAM
ASUHAN KEPERAWATAN Dhita Adinda/181101069 dhitaadinda89@gmail.com tahun 2019
link :
https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=2ahUKEw
jW2OG0z4fpAhVTAXIKHe19CBcQFjAAegQIBRAB&url=https%3A%2F%2Fosf.io%2Fq7ey
u%2Fdownload%2F%3Fformat%3Dpdf&usg=AOvVaw3_ztnvP3GBUgHsozYxwVhL
3. Tentukan & analisa secara singkat jurnal (Internasional) tentang dokumentasi
 1. Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Nursing docu-mentation is ‘an integral part of safe and effective nursing practice’
(CNO, 2005, p. 3), and should communicate observations, decisions, actions
and outcomes related to patient issues and care. Documentation should
accurately refl ect the health status of the patient and the care deliv-ered
while refl ecting the patient’s perspective of their health and health care
(CNO, 2005).
(Dokumentasi keperawatan adalah 'bagian integral dari praktik keperawatan yang

aman dan efektif' (CNO, 2005, hal. 3), dan harus mengkomunikasikan pengamatan,
keputusan, tindakan, dan hasil yang berkaitan dengan masalah dan perawatan
pasien. Dokumentasi harus secara akurat mencerminkan status kesehatan pasien
dan perawatan yang diberikan sambil mencerminkan perspektif pasien tentang
perawatan kesehatan dan kesehatan mereka (CNO, 2005). )
Referensi : Jurnal Nursing documentation: Frameworks and barriers WENDY BLAIRAND
BARBARA SMITHNZNO, HWNZ Post Graduate Coordinators Group, MidCentral Health
Nurse Governance Council, Palmerston North, New Zealand Copyright © eContent
Management Pty Ltd. Contemporary Nurse (2012) 41(2): 160–168. Link :
https://www.researchgate.net/profile/Wendy_Blair3/publication/229154612_Nursing_docum
entation_Frameworks_and_barriers/links/57919aa508ae64311c11ad3a.pdf

 6. Model dokumentasi keperawatan
Models and structures used in nursing documentation in health records in Europe The nursing
process was used or partly used in the countries which responded. Nursing assessments were
used in all settings in all countries, except in Denmark. Three countries stated that nursing
diagnoses were used (Austria, Iceland, Italy), most countries said they were partly used and the
only English speaking countries, England and Ireland did not use nursing diagnoses. Nursing
care plans were used in all settings and countries, except in primary health care in Iceland, but
nursing interventions were used a little less than nursing care plans, indicating free text being
used to make the nursing care plans. Nursing outcomes were the part of the nursing process
which was least used or in half of the settings in the countries which replied. Electronic
recording in nursing was possible for all steps of the nursing process and for work load
measurements and staff scheduling in four countries, namely Austria, Finland, Norway and
Switzerland. In Latvia and Poland it was not possible to record these elements electronically.
When respondents were asked to estimate the amount of nursing being documented
electronically, the Scandinavian countries reported the most wide-spread use of computer
support. Sweden estimated 81-100% of nursing care being documented electronically, Norway
61-80% and Finland 41-60%. Integrated nursing information systems were available in 11 of
the 17 European countries and stand alone systems for nursing were used in seven countries.
In some countries both types of systems were in use.
(Model dan struktur yang digunakan dalam dokumentasi keperawatan dalam catatan kesehatan
di Eropa
Proses keperawatan digunakan atau sebagian digunakan di negara-negara yang merespons.
Perawatan penilaian digunakan di semua pengaturan di semua negara, kecuali di Denmark.
Tiga negara menyatakan bahwa diagnosis keperawatan digunakan (Austria, Islandia, Italia),
sebagian besar negara mengatakan mereka sebagian digunakan dan satu-satunya negara
berbahasa Inggris, Inggris dan Irlandia tidak menggunakan diagnosis keperawatan. Rencana
asuhan keperawatan digunakan di semua pengaturan dan negara, kecuali dalam perawatan
kesehatan primer di Islandia, tetapi intervensi keperawatan ada digunakan sedikit kurang dari
rencana asuhan keperawatan, menunjukkan teks bebas yang digunakan untuk membuat
rencana asuhan keperawatan. Hasil keperawatan adalah bagian dari proses keperawatan yang
paling tidak digunakan atau setengah dari pengaturan di negara-negara yang menjawab.
Rekaman elektronik dalam keperawatan dimungkinkan untuk semua langkah proses
keperawatan dan untuk beban kerja pengukuran dan penjadwalan staf di empat negara, yaitu
Austria, Finlandia, Norwegia dan Swiss. Di Latvia dan Polandia tidak mungkin untuk mencatat
elemen-elemen ini secara elektronik. Ketika responden diminta untuk memperkirakan jumlah
keperawatan didokumentasikan secara elektronik, negara-negara Skandinavia melaporkan
penyebaran paling luas penggunaan dukungan komputer. Swedia memperkirakan 81-100%
dari asuhan keperawatan didokumentasikan secara elektronik, Norwegia 61-80% dan Finlandia
41-60%. Keperawatan terintegrasi sistem informasi tersedia di 11 dari 17 negara Eropa dan
berdiri sendiri sistem keperawatan digunakan di tujuh negara. Di beberapa negara kedua jenis
sistem sedang digunakan.
Referensi : Jurnal Models, Standards and Structures of Nursing Documentation in European

Countries Asta THORODDSENa, Kaija SARANTOb, Anna EHRENBERGc and Walter
SERMEUSd Connecting Health and Humans K. Saranto et al. (Eds.) IOS Press, 2009 © 2009
The authors and IOS Press. All rights reserved. doi:10.3233/978-1-60750-024-7-327
Link : http://ebooks.iospress.nl/publication/12349
Nama :Rina Helmina
NPM :1914201110056
TENTANG DOKUMENTASI KEPERAWATAN (YANG TERKAIT SALAH
SATU BAHAN KAJIAN 1 s.d 3) ?
JAWABAN:
Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak
yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang
(Potter dan Perry, 2002). Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik
atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan
hukum, sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan
pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna
untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan
tanggung jawab perawat (Hidayat, 2002). Dokumentasi merupakan bagian integral
proses keperawatan, bukan sesuatu yang berbeda dari metode problem solving.
Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah,
perencanaan, tindakan, dan evaluasi terhadap klien (Nursalam, 2009).
Pengertian lain dokumentasi asuhan keperawatan adalah sebagai berikut:
a. Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang
dilihat tidak saja dari tingkat kesakitan, akan tetapi juga dilihat dari jenis,
kualitas dan kuantitas dari layanan yang telah diberikan perawat dalam
memenuhi kebutuhan pasien (Ali, 2010).
b. Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat dimulai dari proses
pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan, tindakan keperawatan
dan evaluasi yang dicatat baik berupa elektronik maupun manual serta dapat
dipertanggungjawabkan oleh perawat.
2. Penerapan Standar Dokumentasi Keperawatan di Ruang Rawat Inap RSUD

Gambiran
Penerapan standar dokumentasi keperawatan di Ruang Rawat Inap RSUD
Gambiran diketahui bahwa sebagian besar dari responden tidak menerapkan standar
dokumentasi keperawatan, yaitu 40 responden (74,1%).
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan tuntutan profesi yang harus dapat
dipertanggung jawabkan, baik dari aspek etik maupun aspek hukum. Artinya
dokumentasi asuhan keperawatan yang dapat dipertanggungjawabkan dari kedua aspek
ini berkaitan erat dengan aspek manajerial, yang disatu sisi melindungi pasien sebagai
penerima pelayanan (konsumen) dan disisi lain melindungi 27 perawat sebagai pemberi
jasa pelayanan dan asuhan keperawatan (Hidayat, 2008). Nursalam (2011)
menerangkan bahwa dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting dilihat
dari berbagai aspek seperti aspek hukum, kualitas pelayanan, komunikasi, keuangan,
pendidikan, penelitian, dan akreditasi. Pengisian dokumentasi keperawatan yang tidak
memenuhi standar dapat berakibat pada terjadinya kesalahan diagnosa dan pemberian
tindakan yang tidak tepat kepada pasien. Selain itu dokumentasi keperawatan
merupakan bukti hukum yang dapat dipergunakan untuk mendukung perawat ketika
menghadapi permasalahan hukum.
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa banyak perawat yang tidak memahami
tentang pentingnya dokumentasi asuhan keperawatan. Dokumentasi asuhan
keperawatan menjadikan hal yang penting sebagai alat bukti tanggung jawab dan
tanggung gugat dari perawat dalam menjalankan tugasnya. Perawat profesional
dihadapkan pada suatu tuntutan tanggung jawab yang lebih tinggi dan tanggung gugat
setiap tindakan yang dilaksanakan. Artinya intervensi keperawatan yang diberikan
kepada klien harus dihindarkan terjadinya kesalahan - kesalahan (negligence) dengan
melakukan pendekatan proses kepeerawatan dan pendokumentasian yang akurat dan
benar. Walaupun dokumen asuhan keperawatan sangat diperlukan untuk kepentingan
pasien maupun perawat akan tetapi pada kenyataannya perlengkapan pengisian
dokumen masih kurang perhatian sehingga masih banyak dokumen asuhan
keperawatan yang isinya belum lengkap.
Hasil tabulasi silang menunjukkan bahwa responden telah bekerja menjadi
perawat selama 5-10 tahun dengan penerapan standar dokumentasi keperawatan dalam
kategori tidak diterapkan, yaitu 18 responden (33,3%). Lama responden bekerja
memperlihatkan bahwa pengalaman responden dalam bekerja tidak berpengaruh
terhadap pelaksanaan dokumentasi, bahkan kadang kala muncul kecenderungan
semakin senior maka proses pengisian dokumentasi tidak lengkap dan hanya
seperlunya saja. Kondisi ini dapat juga disebabkan karena perubahan format
dokumentasi yang sering dilakukan sehingga perawat harus sering beradaptasi dengan
perubahan tersebut dan pada akhirnya menyebabkan perawat malas untuk melakukan
pengisian dokumentasi keperawatan.
Ditinjau dari usia responden sebagian besar 20-35 tahun dengan penerapan
standar dokumentasi keperawatan dalam kategori tidak diterapkan, yaitu 28 responden
(51,9%), sebagian besar responden berada dalam usia reproduktif tetapi kurang dapat
menerapkan dokumentasi keperawatan dengan baik. Hal ini disebabkan karena pada
usia ini beban kerja responden cukup tinggi sehingga responden dalam bekerja
cenderung untuk lebih fokus pada pekerjaannya yang utama yaitu merawat pasien dan
seringkali melupakan pekerjaan yang dianggap sebagai sampingan, misalnya mengisi
lembar dokumentasi keperawatan.
Untuk pendidikan responden diketahui responden berpendidikan diploma
dengan penerapan standar dokumentasi keperawatan dalam kategori tidak diterapkan,
yaitu 29 responden (53,7%). Pada penelitian ini juga diketahui bahwa responden
berpendidikan diploma dengan penerapan standar dokumentasi keperawatan dalam
kategori tidak diterapkan, kondisi ini menunjukkan bahwa pendidikan tinggi yang
dimiliki oleh responden tidak menjamin kepatuhan responden untuk melaksanakan
pendokumentasian keperawatan dengan baik, yang sering menjadi kendala dalam
proses dokumentasi keperawatan adalah formatnya yang berubah sehingga
mengahruskan perawat sering beradaptasi, dan pada akhirnya malas untuk
melaksanakannya. Sedangkan untuk responden memiliki status pekerjaan honorer
daerah dengan penerapan standar dokumentasi keperawatan dalam kategori tidak
diterapkan, yaitu 19 responden (35,2%), pada penelitian ini juga diketahui bahwa
responden memiliki status pekerjaan honorer daerah dengan penerapan standar
dokumentasi keperawatan dalam kategori tidak diterapkan. Sebagai honorer daerah
maka 28 hak-hak responden masih terbatas, sehingga membatasi gerak responden,
selain itu sebagai honorer daerah pendapatan responden lebih sedikit dibandingkan
dengan responden yang berstatus sebagai PNS, hal ini mempengaruhi semangat kerja
responden termasuk dalam melaksnakan pendokumentasian keperawatan.

TENTANG DOKUMENTASI KEPERAWATAN (YANG TERKAIT SALAH
SATU BAHAN 1-3) ?
JAWABAN :
[6-9]. Studi sebelumnya menggunakan frekuensi komentar teks gratis oleh perawat sebagai
indikator keperawatan kepedulian terhadap pasien dan frekuensi komentar sangat
berisiko mengalami kerusakan. Namun, catatan keperawatan dapat mengambilpada banyak
bentuk karena mencerminkan persepsi perawat tentang kondisi pasiendan dapat mencakup
berbagai istilah dan singkatan. Variabilitas inimembuatnya sulit untuk mengekstrak
informasi yang berguna dari catatan keperawatan.Analisis teks otomatis dapat mengekstrak
data spesifik dan mengonversi data tidak terstruktur menjadi data terstruktur dari sebuah
korpus yang terdiri dari sejumlah besar data naratif, dan dapat dijalankan menggunakan
banyak metode seperti Natural Language Processing (NLP), data mining, dan pembelajaran
mesin. Langkah-langkah awal untuk mengekstraksi data tertentu sering membutuhkan
pengembangan leksikon komprehensif yang mencakup bahasa alami yang ditulis dalam
data yang tidak terstruktur.
BAHAN 4-6) ?
JAWABAN :
Perawat menerapkan dokumentasi terstruktur menggunakan terminologi keperawatan
standar dalam pengaturan layanan kesehatan terkomputerisasi. Persepsi perawat, dibentuk oleh
pengalaman mereka dalam mengimplementasikan dokumentasi tersebut, merupakan indikator
penting untuk pemeliharaan dan peningkatan sistem dokumentasi yang optimal. Tujuan dari
penelitian ini adalah untuk menggambarkan persepsi perawat menggunakan SISTEM yang
menampilkan pernyataan keperawatan standar dan dokumentasi terstruktur. Desain penelitian
cross-sectional kuantitatif digunakan. Sebanyak 42 perawat dari rumah sakit pendidikan tinggi
berpartisipasi dalam penelitian ini. Kuesioner survei yang dikembangkan oleh peneliti
mencakup tujuh pertanyaan yang menanyakan persepsi perawat tentang fase proses
keperawatan dan kegunaan, efektivitas, kebutuhan SISTEM, bantuan dalam pengambilan
keputusan, dan saran untuk perbaikan SISTEM. Sebagai hasilnya, fase penilaian dianggap yang
paling diperlukan, sedangkan fase perencanaan dianggap yang paling tidak perlu. Kerugian
yang dirasakan adalah penurunan waktu perawatan pasien, peningkatan waktu pembuatan
grafik, dan pernyataan perawatan standar yang tidak mencakup beragam kondisi pasien.
Kerugian ini bertentangan dengan manfaat yang dirasakan. Untuk keberhasilan pelaksanaan
catatan keperawatan elektronik, pemangku kepentingan di tingkat klinis, teknologi informasi,
dan administrasi harus bekerja sama erat untuk mengatasi konsekuensi yang merugikan dari
266-275 doi: 10.1097/CIN.0000000000000510
Nama Rohani:
NPM :1914201110057
menggambarkan layanan keperawatan yang diberikan kepada klien dan dapat
digunakan sebagai bukti bagi tenaga yang berwenang. Dokumentasi keperawatan yang
berlaku di rumah sakit saat ini umumnya dilakukan secara tertulis (paper based
documentation). Metode ini mempunyai kelemahana yaitu memerlukan waktu yang
cukup lama untuk mengisi form yang tersedia, membutuhkam biaya percetakan form
yang cukup mahal, sering hilang atau terselip, memerlukan tempat penyimpanan yang
luas dan menyulitkan pencarian kembali saat diperlukan. (Hadi, 2011). Disamping itu
masih banyak perawat yang tidak tahu data apa yang harus dimasukkan dan bagaimana
dokumentasi keperawatan yang benar, untuk itu perlu adanya inovasi pencatatan
dengan menggunakan pencatatan berbasis elektronik. Pencatatan berbasis elektronik
telah lebih dahulu dilakukan oleh negara negara maju, namun di Indonesia baru
dilakukan pada tahun 2000-an. Dokumentasi keperawatan berbasis elektronik ini
memberikan keuntungan bagi perawat dalam hal waktu pendokumentasian yang lebih
singkat, keterbacaan data dan kemudahan akses bila dibandingkan dokumentasi dalam
format kertas. Pengembangan dokumentasi keperawatan berbasis elektronik tetap harus
memperhatikan prinsip kerahasiaan data klien, komprehensif, akurat, tepat waktu, dan
jelas mengidentifikasi pemberi perawatan sehingga perlu adanya kebijakan dan
pedoman yang jelas bagi tenaga perawat dalam menjalankan system ini.
2. Aspek Legal Hukum Dokumentasi Keperawatan.
Dokumentasi legal yang isinya merupakan kondisi perkembangan klien biasanya
dituliskan dalam bentuk chart.chart memuat segala proses dan perkembangan klien
yang dituliskan secara akurat. Chart mempunyai dua fungsi yaitu.sebagai penyedian
data mengenai klien dan merupakan laporan yang dapat menjaga standar
pelayanan.adapun komponen komponen dari data yang legal adalalah sebagai berikut:
1.kondisi fisik mental.dan emosional.
2.pengakajian ,obrservasi,status kesehatan dan hasil laboratorium.
3. perilaku.
4.respons terhadap stimulus ,perubahan vuisual dan pendengaran respons verbal
terhadap pertanyan ,respons terhadap lingkungan dan perubahan perilaku.
5.Asuhan keperawatan terapeutik.
6.perawat yang rutin kontrol nyeri,terapi darah dan penggantian cairan intravena.
7.pengawasan asuhan keperawatan.
8.memonitor aktivitas motorik tanda tanda vital ,status neurologi, kardiovaskular cairan
dan nutrisi.
9.respons klien terhadap terapi.
10.keseimbangan cairan konsumsi makanan intake dan output,status sirkulasi dan
pernapasan serta edukasi dan nyeri. Beriku ini adalah pedoman dalam membuat sebuah
dokumen yang legal .
1. mengetahui tentang konteks malpraktik.
2.memberikan informasi yang akurat mengenai informasi klien seperti terapi dan
asuhan keperawatan.
3.mencerminkan keakuratan penggunaan proses keperawatan misalnya :pengkajian
keperawatan ,riwayat kesehatan klien ,rencana asuhan keperawatan dan intervensi.
4.Waspada terhadap situasi tertentu, misalnya klien dengan masalah yang kompleks
ataunyang membutuhkan perawatan yang intensif.
5.dokumentas yang legal selalu mencerminkan apa yang telah terjadinya dan yang telah
dilakukan.
6..Dokumentasi keperawatan mencerminkan kolaborasi antara penyediaan asuhan
antara tenaga kesehatan lain dan perawat .
7.Dokumentasi yang rutim selalu mencerminkan gejala dan komplain oleh klien.

berikut:
1.Aspek legal : isinya data tentang kondisi.
2.Kesalahan:cedera diamna peraturan menyebabkan kerugian .
3.Kelalaian :kegagalan untuk merawat.
4.Malpraktik :kegagalan untuk menerapkan standar.
5.Duty :obligasi yang sesuai dengan peraturan yang berlaku.
6. Standar pelayanan :standar yang berlaku yang harus ditepai oleh orang yang
bersangkutan. Menurut sue Dill Calloway berikut ini adalah beberapa situasi yang
memperngaruhi proses litigasi.
1.Kesalahan pemberian pengobatan
4.Klien terbakar.
5.Kegagalan untuk memonitor ,mencatat ,dan melaporkan
6.Dispensasi pengobatan.
7.Kesalahan mengidentifikasi klien.
8.Menggunakan alat yang rusak.
9.Kerusakan peralatan klien.
11.Kegagalan dalam menggunkan teknik antiseptik.
12. Kegagalan untuk mengikuti prosedur yang telah ditetapkan
REFRENSI
Simamora, R , H. (2017). Peran manajer dalam pembinaan etika perawat pelaksana
dalam peningkatan kualitas pelayanan asuhan keperawatan. Jurnal
IKESMA, jilid 4. Tebitan 2.
pedoman yang jelas bagi tenaga perawat dalam menjalankan system ini.
4. Aspek Legal Hukum Dokumentasi Keperawatan.
Dokumentasi legal yang isinya merupakan kondisi perkembangan klien biasanya
dituliskan dalam bentuk chart.chart memuat segala proses dan perkembangan klien
yang dituliskan secara akurat. Chart mempunyai dua fungsi yaitu.sebagai penyedian
data mengenai klien dan merupakan laporan yang dapat menjaga standar
pelayanan.adapun komponen komponen dari data yang legal adalalah sebagai berikut:
1.kondisi fisik mental.dan emosional.
2.pengakajian ,obrservasi,status kesehatan dan hasil laboratorium.
3. perilaku.
4.respons terhadap stimulus ,perubahan vuisual dan pendengaran respons verbal
terhadap pertanyan ,respons terhadap lingkungan dan perubahan perilaku.
5.Asuhan keperawatan terapeutik.
6.perawat yang rutin kontrol nyeri,terapi darah dan penggantian cairan intravena.
7.pengawasan asuhan keperawatan.
8.memonitor aktivitas motorik tanda tanda vital ,status neurologi, kardiovaskular cairan
dan nutrisi.
9.respons klien terhadap terapi.
10.keseimbangan cairan konsumsi makanan intake dan output,status sirkulasi dan
pernapasan serta edukasi dan nyeri. Beriku ini adalah pedoman dalam membuat sebuah
dokumen yang legal .
1. mengetahui tentang konteks malpraktik.
2.memberikan informasi yang akurat mengenai informasi klien seperti terapi dan
asuhan keperawatan.
3.mencerminkan keakuratan penggunaan proses keperawatan misalnya :pengkajian
keperawatan ,riwayat kesehatan klien ,rencana asuhan keperawatan dan intervensi.
4.Waspada terhadap situasi tertentu, misalnya klien dengan masalah yang kompleks
ataunyang membutuhkan perawatan yang intensif.
5.dokumentas yang legal selalu mencerminkan apa yang telah terjadinya dan yang telah
dilakukan.
6..Dokumentasi keperawatan mencerminkan kolaborasi antara penyediaan asuhan
antara tenaga kesehatan lain dan perawat .
7.Dokumentasi yang rutim selalu mencerminkan gejala dan komplain oleh klien.
berikut:
1.Aspek legal : isinya data tentang kondisi.
2.Kesalahan:cedera diamna peraturan menyebabkan kerugian .
3.Kelalaian :kegagalan untuk merawat.
4.Malpraktik :kegagalan untuk menerapkan standar.
5.Duty :obligasi yang sesuai dengan peraturan yang berlaku.
6. Standar pelayanan :standar yang berlaku yang harus ditepai oleh orang yang
bersangkutan. Menurut sue Dill Calloway berikut ini adalah beberapa situasi yang
memperngaruhi proses litigasi.
1.Kesalahan pemberian pengobatan
4.Klien terbakar.
5.Kegagalan untuk memonitor ,mencatat ,dan melaporkan
6.Dispensasi pengobatan.
7.Kesalahan mengidentifikasi klien.
8.Menggunakan alat yang rusak.
9.Kerusakan peralatan klien.
11.Kegagalan dalam menggunkan teknik antiseptik.
12. Kegagalan untuk mengikuti prosedur yang telah ditetapkan .
REFRENSI
Simamora, R , H. (2017). Peran manajer dalam pembinaan etika perawat pelaksana
dalam peningkatan kualitas pelayanan asuhan keperawatan. Jurnal
IKESMA, jilid 4. Tebitan 2.
Nama :Santi
NPM :1914201110058
1. tentukan dan analisa secara singkat 1 jurnal ( Nasional ) tentang dokomentasi

keperawatan ( yang terkait salah satu bahan kajian 1 s.d 3)?
 Jawaban
 Pengertian Dokumentasi Keperawatan.
pedoman yang jelas bagi tenaga perawat dalam menjalankan sistem ini. Di sebuah
rumah sakit X di Kota Depok, telah dikembangkan aplikasi dokumentasi berbasis
elektronik yaitu menggunakan Sistem Informasi Keperawatan (SIMPRO) pada tahun
2016. Namun saat ini masih dipakai dokumentasi berbasis kertas. Permasalahan yang
ada adalah tidak tersedianya sarana yang memadai, yaitu belum adanya server yang
cukup menampung aplikasi SIMPRO ini, adanya survey akreditasi yang membuat
jajaran direksi keberatan apabila model dokumentasi keperawatan dirubah dari berbasis
kertas menjadi berbasis elektronik. Selain itu belum dilakukannya tindak lanjut dari
masalahyang ada perlu dicari penyelesaiannya agar metode SIMPRO yang sudah ada
di RS X bisa segera dipakai sebagai bentuk dokumentasi keperawatan.
 Di ambil dari Jurnal : Jurnal Keperawatan Global, Volume 4, No 1, Juni 2019, hlm 1-
73
2. Tentukan dan analisa secara sinkat 1 jurnal ( nasional ) tentang dokomentasi keperawatan (
yang terkait dalah satu bahan kajian 4 s.d 6) ?
 Jawaban




standar.

masuk diikuti


 Diambil dari Jurnal : Erta Iman Jelita Harefa /181101138 Gambaran Model
Pendokumentasian Asuhan Keperawatan.Version: 1Submitted: December 15,
2019 | Last edited: December 15, 2019
3. Tentukan dan analisa secara singkat jurnal( internasional) tentang domentasi

keperawatan ( yang terkait salah satu bahan 1-3)?
 Jawaban

 Diambil dari Jurnal : Received 17 April 2019; Received in revised form 8 September
2019; Accepted 17 October 2019 1386-5056/ © 2019 Elsevier B.V. All rights reserved.
4. Tentukan dan analisa secara singkat jurnal ( internasiaonakl) tentang dekumentasi

keperawatan ( yang terkait salah satu bahan 4-6)?
 Jawaban
Perawat menerapkan dokumentasi terstruktur menggunakan terminologi keperawatan

standar dalam pengaturan layanan kesehatan terkomputerisasi. Persepsi perawat,
dibentuk oleh pengalaman mereka dalam mengimplementasikan dokumentasi tersebut,
merupakan indikator penting untuk pemeliharaan dan peningkatan sistem dokumentasi
yang optimal. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menggambarkan persepsi perawat
menggunakan SISTEM yang menampilkan pernyataan keperawatan standar dan
dokumentasi terstruktur. Desain penelitian cross-sectional kuantitatif digunakan.
Sebanyak 42 perawat dari rumah sakit pendidikan tinggi berpartisipasi dalam penelitian
ini. Kuesioner survei yang dikembangkan oleh peneliti mencakup tujuh pertanyaan
yang menanyakan persepsi perawat tentang fase proses keperawatan dan kegunaan,
efektivitas, kebutuhan SISTEM, bantuan dalam pengambilan keputusan, dan saran
untuk perbaikan SISTEM. Sebagai hasilnya, fase penilaian dianggap yang paling
diperlukan, sedangkan fase perencanaan dianggap yang paling tidak perlu. Kerugian
yang dirasakan adalah penurunan waktu perawatan pasien, peningkatan waktu
pembuatan grafik, dan pernyataan perawatan standar yang tidak mencakup beragam
kondisi pasien. Kerugian ini bertentangan dengan manfaat yang dirasakan. Untuk
keberhasilan pelaksanaan catatan keperawatan elektronik, pemangku kepentingan di
tingkat klinis, teknologi informasi, dan administrasi harus bekerja sama erat untuk
mengatasi konsekuensi yang merugikan dari penerapan dokumentasi terstruktur dan
 Diambil dari Jurnal : Computers, Informatics, Nursing: May 2019 - Volume 37 - Issue
5 - p 266-275 doi: 10.1097/CIN.0000000000000510
Nama :Saptuji Saputra
NPM :1914201110059
1. Tentukan & analisa secara singkat jurnal ( Nasional) pengertian dokomuntasi
keperwatan
JAWAB :
pedoman yang jelas bagi tenaga perawat dalam menjalankan sistem ini.
2. Tentukan & analisa secara singkat jurnal ( Nasional) Tujuan dan manfaat
dokumentasi keperawatan
JAWAB :
Menurut Serri (2010), tujuan dokumentasi keperawatan adalah:
 Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan.
 Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat kepada klien.
 Menjadi sumber informasi terhadap perlindungan individu.
 Sebagai bukti aplikasi standar praktik keperawatan.
 Sebagai sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan.
 Dapat mengurangi biaya informasi terhadap pelayanan kesehatan.
 Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan dalam dokumen
keperawatan
 yang lain sesuai dengan data yang dibutuhkan.
 Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan.
 Informasi untuk peserta didik keperawatan.
 Menjaga kerahasiaan informasi klien.
 Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan
datang.
MANFAAT DOKUMENTASI
Menurut Isti ( 2009), manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan:
 Hukum.
Dokumentasi dapat digunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-
data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditanda tangani oleh
perawat pelaksana, diberi tanggal dan perlu dihindari adanya penulisan yang dapat
menimbulkan interpretasi yang salah.
 Jaminan mutu.
Dengan pencatatan yang lengkap dan akurat akan membantu meningkatkan mutu
pelayanan keperawatan
 Komunikasi.
Dokumentasi keperawatan merupakan perekam terhadap masalah yang berkaitan
dengan klien yang bisa dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan
keperawatan,bagi semua profesional kesehatan.
 Keuangan.
Dokumentasi dapat menjadi sumber pertimbangan biaya perawatan.
 Pendidikan.
Data yang ada dalam dokumentasi dapat menjadi sumber belajar
 Penelitian.
Data dalam dokumentasi dapat menjadi bahan penelitian
 Akreditasi.
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan klien. Hal ini akan bermanfaat bagi
peningkatan mutu pelayanan dan bahan pertimbangan dalam kenaikan jenjang
karir/kenaikan pangkat.
3. Tentukan & analisa secara singkat jurnal (internasional) pentingnya dokumentasi

keperawatan.
JAWAB :
Tentukan & analisa secara singkat jurnal (internasional) model dokumentasi
keperawatan Dokumentasi keperawatan dianggap sebagai indikator penting untuk
mengembangkan asuhan keperawatan. Menurut hukum keselamatan pasien, perawat
harus mendokumentasikan intervensi keperawatan (Öhlén, 2015). Di Eropa, sudah
menunjuk pada upaya untuk membakukan catatan keperawatan (Thoroddsen et al.,
2009). Di tingkat global, sifat karir keperawatan melibatkan perawat itu
melaksanakan tugas serupa termasuk dokumentasi perawatan pasien,
penilaian dan penemuan serta hasil perawatan (Hearthfield, 1996). Di mereka
studi, Moody dan Snyder (1995) menunjukkan bahwa dokumentasi memakan waktu
sekitar 15-20% dari waktu perawat. Menurut Irving et al (2006), dokumentasi
keperawatan dapat dipandang sebagai catatan perawatan yang direncanakan dan atau
perawatan yang diberikan kepada pasien.Dokumentasi keperawatan dijelaskan oleh
College of Registered Nurses British Columbia (CRNBC, 2007) sebagai informasi
yang dihasilkan, tertulis atau elektronik, yang menggambarkan perawatan atau layanan
yang diberikan kepada masing-masing klien atau kelompok klien. Bahkan itu adalah
akun yang akurat tentang apa yang telah terjadi dan kapan itu terjadi.
Dua penelitian, Bakken (2007) dan Hansebo et al (1999), menyatakan
pandangan mereka tentang dokumentasi keperawatan untuk melibatkan deskripsi
tugas perawat, metode untuk pemecahan masalah dan pengambilan keputusan serta a
model berpikir teoretis atau filosofis dan menggambarkan perawatan
proses.
4. Tentukan & analisa secara singkat jurnal (internasional) aspek legal hukum
dokumentasi keperawatan
JAWAB :
anggung jawab hukum dalam praktik keperawatan menjadi semakin penting saat setiap
tahun berlalu. Konsumen menjadi semakin sadar akan hak-hak hukum mereka dalam
perawatan kesehatan, oleh karena itu seorang perawat harus mengetahui hak-hak
hukumnya. Statistik malpraktek medis untuk Amerika Serikat pada tahun 2003,
menunjukkan bahwa 16.339 (7,9%) perawat dan praktisi terkait keperawatan memiliki
laporan malapraktik yang dibuat terhadap mereka di AS (1990-2003, US DHHS).
Selama posting klinis para peneliti telah menemukan berbagai kelalaian dan kesalahan
pengobatan yang timbul karena kurangnya pengetahuan perawat staf yang telah
menempatkan rumah sakit dan diri mereka dalam berbagai masalah. Maka peneliti
mengusulkan penelitian ini untuk menentukan tingkat pengetahuan, sikap perawat pada
aspek hukum dalam manajemen perawatan pasien di berbagai rumah sakit di
Puducherry.
DAFTAR PUSTAKA
Jurnal Keperawatan Global, Volume 4, No 1, Juni 2019, hlm 1-73. Abdul Gafar,yutiana
olfah,Jakarta selatan.
Journal of Community Nursing Desember 2016

Penulis : Yustiana. 5, 7, 352-356. Dyah fitri Wulandari, university Indonesia.
European Scientific Journal January 2016 edition vol.12, No.3 ISSN 1857 – 7881
(Print) e - ISSN 1857- 7431. Osama A Alkouri,Ahed jalkhatih dan kahaflai, university
jordan.
International Journal of Advanced Research (2015), Volume 3, Issue 1, 1-8.

Dr.malarvizhi,Ijar issn2320-5407
Nama : Syamsodinoor
NPM :1914201110063
TUGAS INDIVIDU KONSEP DASAR KEPERAWATAN II .
JAWABAN:
maju, namun di Indonesia baru dilakukan pada tahun 2000-an. Dokumentasi keperawatan
berbasis elektronik ini memberikan keuntungan bagi perawat dalam hal waktu
pendokumentasian yang lebih singkat, keterbacaan data dan kemudahan akses bila
dibandingkan dokumentasi dalam format kertas. Pengembangan dokumentasi keperawatan
berbasis elektronik tetap harus memperhatikan prinsip kerahasiaan data klien,
sistem ini. Di sebuah rumah sakit X di Kota Depok, telah dikembangkan aplikasi
dokumentasi berbasis elektronik yaitu menggunakan Sistem Informasi Keperawatan
(SIMPRO) pada tahun 2016. Namun saat ini masih dipakai dokumentasi berbasis kertas.
Permasalahan yang ada adalah tidak tersedianya sarana yang memadai, yaitu belum adanya
server yang cukup menampung aplikasi SIMPRO ini, adanya survey akreditasi yang
masalahyang ada perlu dicari penyelesaiannya agar metode SIMPRO yang sudah ada di RS
X bisa segera dipakai sebagai bentuk dokumentasi keperawatan.
Di ambil dari Jurnal : Jurnal Keperawatan Global, Volume 4, No 1, Juni 2019, hlm 1-73

JAWABAN :


standar.

masuk diikuti


2019
BAHAN 1-3) ?
JAWABAN :

BAHAN 4-6) ?
JAWABAN :
266-275 doi: 10.1097/CIN.0000000000000510
Nama :Selfiana
NPM :1914201110060
Dyah Fitri Wulandari, Pengembangan Dokumentasi Keperawatan. Jurnal Keperawatan
Global, Volume 4, No 1, Juni 2019, hlm 1-73
Pengertian Dokumentasi Keprawatan (Nasional)
diperlukan. (Hadi, 2011).
Harefa, E. I. J. (2019, December 15). Gambaran Model Pendokumentasian Asuhan

Keperawatan.
Model Dokumentasi Keperawatan (Nasional)
1. Model Dokumentasi SOR (Source Oriented Record) Model pendokumentasian ini
berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar displin
orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi ini dibuat dengan cara setiap
anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi dan semua hasil yang
di catat dikumpulkan jadi satu. Pada model ini memiliki komponen catatan berorientasi
pada sumber informasi yang terdiri dari lembar penerimaan berisi biodata, lembar order
dokter, lembar riwayat medik atau penyakit, catatan perawat, dan catatan atau laporan
khusus.
2. Model Dokumentasi POR (Problem Oriented Record) Model ini memusatkan data tentang
klien dan didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Model dokumentasi ini
terdiri dari beberapa komponen yakni data dasar (data yang berisi informasi baik subjektif
maupun objektif), daftar masalah, daftar awal rencana, dan catatan perkembangan.
3. Model Dokumentasi CBE (Charting By Exception) Model pendokumentasian ini adalah
sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang
menyimpan dari keadaan normal atau standar.
4. Model Dokumentasi PIE (Problem Intervention and Evaluation) Model pendokumentasian
ini merupakan suatu penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.
proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan
pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga. Catatan perkembangan digunakan untuk
pencatatan nomor intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang
spesifik.
5. Model Dokumentasi POS (Problem Oriented System) Pencatatan FOCUS merupakan suatu
proses-orientasi dan klien-fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk
mengorganisir dokumentasi asuhan.
dirumuskan. Pengkodean dilakukan dengan memasukkan data pasien ke komputer yang
pada akhirnya akan terlihat data dokumentasi hanya berupa kode secara lengkap.
Nursing documentation practice and associated factors among nurses in public hospitals,
Tigray, Ethiopia . Tasew et al. BMC Res Notes (2019) 12:612
Definition of nursing documentation
Nursing documentation is the record of nursing care that is planned and delivered to
individual patients by quali-fied nurses or other caregivers under the direction of a
qualified nurse. Nursing documentation is the princi-pal clinical information source to meet
legal and profes-sional requirements. It is a vital component of safe, ethical and effective
nursing practice whether done man-ually or electronically. Nursing documentation should
fulfill the legal requirements of nursing care documenta-tion.
Translate :
Dokumentasi keperawatan adalah catatan asuhan keperawatan yang direncanakan dan
dikirim ke pasien secara individu oleh perawat yang berkualitas atau perawat lain di bawah
arahan perawat yang berkualitas. Dokumentasi keperawatan adalah sumber informasi klinis
utama untuk memenuhi persyaratan hukum dan profesional. Ini adalah komponen penting dari
praktik keperawatan yang aman, etis dan efektif apakah dilakukan secara manual atau
elektronik. Dokumentasi keperawatan harus memenuhi persyaratan hukum dari dokumentasi
asuhan keperawatan.
Asta THORODDSENa, Kaija SARANTOb, Anna EHRENBERGc , Walter SERMEUSd .2014.

Models, standards and structures of nursing documentation in European countries
Types of Nursing Documentation

Nursing documentation can be either paper based or electronic based documentation. Paper
based documentation has been described not meet the required standards.
 Introduction.
The standardization of nursing language has been in process already for many years.
However, standardized structures and terminologies for nursing recording are not very
common within European countries [1,2]. The most common model to structure nursing
notes in health records is the nursing process model presented by the World Health
Organization (WHO) [3]. According to the model the nursing process can be divided into
four up to six phases based on the decision making theory.
 Aim and Purpose.
The survey aimed at answering the following questions:

- What models and structures are used in nursing documentation in health records in
Europe? - What nursing terminologies have been translated into European languages and
are they validated for cultural use?
- What kind of organizations and collaborative efforts exist in the nursing language
standardization work in Europe?
- What is the role of health care authorities in developing standardized nursing language in
European countries?
- What kind of support is needed in standardization work at national level in European

countries?
 Materials and methods.
The instrument for this survey was designed based on literature and experiences from the
ACENDIO conferences. It had 24 questions including background information, use of
structures and terminologies in nursing documentation, national initiatives and activities,
means of organizing standardization activities in nursing, and methods of support from
national stakeholders. The questionnaire was sent out electronically to all members of
ACENDIO in 38 (73 %) countries in Europe in the spring 2008. Descriptive statistics were
used to analyse the data.
 Results.
- Demographics and background of respondents
Replies were received from nearly half of the countries targeted or 17 countries in
Europe: Austria, Belgium, Croatia, Denmark, England, Finland, Germany, Iceland,
Ireland, Italia, Latvia, Norway, Poland, Portugal, Sweden, Switzerland and Wales. The
number of replies from each country ranged from one to six, but the total number of
replies were 41. Most respondents came from academia, research or nursing education
(n=18), professional organisations (n=7), were in nursing management or project
leaders (n=8), registered nurses (n=3), and students (MS or PhD) (n=3). More than two
thirds (n=29) of respondents said they were involved in professional or governmental
organisations, developing or implementing standards, were members of advisory and/or
steering groups/boards or workgroups, working on research and evaluations or authors
of books related to standardisation or terminologies.
- Models and structures used in nursing documentation in health records in Europe
The nursing process was used or partly used in the countries which responded. Nursing
assessments were used in all settings in all countries, except in Denmark. Three
countries stated that nursing diagnoses were used (Austria, Iceland, Italy), most
countries said they were partly used and the only English speaking countries, England
and Ireland did not use nursing diagnoses. Nursing care plans were used in all settings
and countries, except in primary health care in Iceland, but nursing interventions were
used a little less than nursing care plans, indicating free text being used to make the
nursing care plans. Nursing outcomes were the part of the nursing process which was
least used or in half of the settings in the countries which replied. Electronic recording
in nursing was possible for all steps of the nursing process and for work load
measurements and staff scheduling in four countries, namely Austria, Finland, Norway
and Switzerland.
- Use, translations and validations of terminologies in Europe Standardised nursing
terminologies were in use in 70% of the settings responded for. NANDA-I (see list of
acronyms for terminologies and their meaning in Appendix) was the most widely
mentioned terminology, then ICNP, with NIC and NOC closely following. Other
terminologies being used were VIPS, CCC, SNOMED-CT, LOINC, PNDS and local
terminologies.
- Standards and standardisation work
Results show that nursing data were neither stored (25 of 41) in a majority (60%) of the
institutions or countries responded to nor could be retrieved (26 of 41). In only four
countries; Belgium, Croatia, Iceland and Portugal, were nursing data stored and could
be retrieved. Standardisation work in relation to nursing terminologies and health care
record systems was taking place in more than half of the countries.
 Discussion and conclusions.
The results show that the nursing process with four phases was most commonly used in
European countries for the structuring of nursing documentation. It was of interest to see
how limited the use of nursing diagnoses were in Europe and the use of standardized
nursing outcomes is still in its infancy. The use of standardized nursing terminologies is
still lacking in many European countries and not yet the standard way of practice by nurses
to record patients’ status and nursing care by using terminologies
Terjemahan :
Jenis Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan dapat berupa dokumentasi berbasis kertas atau elektronik.
Dokumentasi berbasis kertas telah dijelaskan tidak memenuhi standar yang disyaratkan.
• Pengantar.
Standarisasi bahasa keperawatan telah berlangsung selama bertahun-tahun. Namun, struktur
standar dan terminologi untuk pencatatan keperawatan tidak terlalu umum di negara-negara
Eropa [1,2]. Model yang paling umum untuk menyusun catatan keperawatan dalam catatan
kesehatan adalah model proses keperawatan yang disajikan oleh Organisasi Kesehatan Dunia
(WHO) [3]. Menurut model proses keperawatan dapat dibagi menjadi empat hingga enam fase
berdasarkan teori pengambilan keputusan.
• Maksud dan Tujuan.
Survei ini bertujuan menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut:
 Model dan struktur apa yang digunakan dalam dokumentasi keperawatan dalam catatan
kesehatan di Eropa? - Terminologi keperawatan apa yang telah diterjemahkan ke dalam
bahasa Eropa dan divalidasi untuk penggunaan budaya?
 Organisasi dan upaya kolaborasi seperti apa yang ada dalam pekerjaan standardisasi
bahasa keperawatan di Eropa?
 Apa peran otoritas perawatan kesehatan dalam mengembangkan bahasa keperawatan
standar di negara-negara Eropa?
 Dukungan apa yang dibutuhkan dalam pekerjaan standardisasi di tingkat nasional di
negara-negara Eropa?
• Material dan metode.

Instrumen untuk survei ini dirancang berdasarkan literatur dan pengalaman dari konferensi
ACENDIO. Itu memiliki 24 pertanyaan termasuk informasi latar belakang, penggunaan
struktur dan terminologi dalam dokumentasi keperawatan, inisiatif dan kegiatan nasional, cara
mengatur kegiatan standardisasi dalam keperawatan, dan metode dukungan dari pemangku
kepentingan nasional. Kuesioner dikirimkan secara elektronik ke semua anggota ACENDIO di
38 (73%) negara di Eropa pada musim semi 2008. Statistik deskriptif digunakan untuk
menganalisis data.
• Hasil.
- Demografi dan latar belakang responden
Balasan diterima dari hampir setengah dari negara yang ditargetkan atau 17 negara di Eropa:
Austria, Belgia, Kroasia, Denmark, Inggris, Finlandia, Jerman, Islandia, Irlandia, Italia, Latvia,
Norwegia, Polandia, Portugal, Swedia, Swiss dan Wales. Jumlah balasan dari masing-masing
negara berkisar dari satu hingga enam, tetapi jumlah total balasan adalah 41. Sebagian besar
responden berasal dari akademisi, penelitian atau pendidikan keperawatan (n = 18), organisasi
profesional (n = 7), berada dalam manajemen keperawatan atau pemimpin proyek (n = 8),
perawat terdaftar (n = 3), dan siswa (MS atau PhD) (n = 3). Lebih dari dua pertiga (n = 29)
responden mengatakan mereka terlibat dalam organisasi profesional atau pemerintah,
mengembangkan atau menerapkan standar, adalah anggota penasihat dan / atau kelompok
pengarah / dewan atau kelompok kerja, bekerja pada penelitian dan evaluasi atau penulis buku
terkait untuk standardisasi atau terminologi.
- Model dan struktur yang digunakan dalam dokumentasi keperawatan dalam catatan kesehatan
di Eropa
Proses keperawatan digunakan atau sebagian digunakan di negara-negara yang merespons.
Penilaian keperawatan digunakan di semua pengaturan di semua negara, kecuali di Denmark.
Tiga negara menyatakan bahwa diagnosis keperawatan digunakan (Austria, Islandia, Italia),
sebagian besar negara mengatakan mereka sebagian digunakan dan satu-satunya negara
berbahasa Inggris, Inggris dan Irlandia tidak menggunakan diagnosis keperawatan. Rencana
asuhan keperawatan digunakan di semua pengaturan dan negara, kecuali dalam perawatan
kesehatan primer di Islandia, tetapi intervensi keperawatan digunakan sedikit kurang dari
rencana asuhan keperawatan, menunjukkan teks bebas digunakan untuk membuat rencana
asuhan keperawatan. Hasil keperawatan adalah bagian dari proses keperawatan yang paling
sedikit digunakan atau di setengah dari pengaturan di negara-negara yang menjawab. Rekaman
elektronik dalam keperawatan dimungkinkan untuk semua langkah proses keperawatan dan
untuk pengukuran beban kerja dan penjadwalan staf di empat negara, yaitu Austria, Finlandia,
Norwegia, dan Swiss.
- Penggunaan, terjemahan, dan validasi terminologi di Eropa Terminologi keperawatan standar
digunakan di 70% pengaturan yang direspon. NANDA-I (lihat daftar akronim untuk
terminologi dan artinya dalam Lampiran) adalah terminologi yang paling banyak disebutkan,
kemudian ICNP, dengan NIC dan NOC mengikuti dengan seksama. Terminologi lain yang
digunakan adalah VIPS, CCC, SNOMED-CT, LOINC, PNDS dan terminologi lokal.
- Standar dan pekerjaan standardisasi
Hasil penelitian menunjukkan bahwa data keperawatan tidak disimpan (25 dari 41) dalam
mayoritas (60%) dari lembaga atau negara menanggapi atau tidak dapat diambil (26 dari 41).
Hanya di empat negara; Belgia, Kroasia, Islandia, dan Portugal, menyimpan data keperawatan
dan dapat diambil kembali. Pekerjaan standardisasi sehubungan dengan terminologi
keperawatan dan sistem catatan perawatan kesehatan sedang berlangsung di lebih dari setengah
negara.
• Diskusi dan kesimpulan.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa proses keperawatan dengan empat fase paling umum
digunakan di negara-negara Eropa untuk penataan dokumentasi keperawatan. Sangat menarik
untuk melihat betapa terbatasnya penggunaan diagnosis keperawatan di Eropa dan penggunaan
hasil keperawatan standar masih dalam masa pertumbuhan. Penggunaan terminologi
keperawatan terstandarisasi masih kurang di banyak negara Eropa dan belum merupakan cara
praktik standar oleh perawat untuk mencatat status pasien dan asuhan keperawatan dengan
menggunakan terminologi
.
Nama : Sintia Ananda
NPM :1914201110061
JURNAL NASIONAL
“ PENGERTIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN”
diperlukan. (Hadi, 2011).
Dyah Fitri Wulandari, Pengembangan Dokumentasi Keperawatan. Jurnal
Keperawatan Global, Volume 4, No 1, Juni 2019, hlm 1-73
Nursing documentation is a record that can be proven or can be used as evidence of all sorts
of demands, which contains complete data, real and recorded not only on the level of pain of
patients, but also kind/ type, quality and quantity of health services to meet the needs of
patients. Based on data fromthe Hospital Medical Records Muhammadiyah Gresik in January
2014 to April 2014. Of the total 490 medical record, the model of nursing care documentation
at the discretion of the hospital, document nursing care on the part of nursing diagnosis and
intervention are all still empty (unfilled), this should have filled all (≥ 85% of the supposed
filled).
TERJEMAHAN :
tentang tingkat kesakitandari pasien, tetapi juga jenis/type, kualitas dan kuantitas pelayanan
kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. Berdasarkan data Rekam Medik Rumah Sakit
Muhammadiyah Gresik pada bulan Januari 2014 sampai dengan April 2014. Total 490
Rekam Medik, dengan model dokumentasi asuhan keperawatan sesuai kebijakan rumah sakit,
dokumen asuhan keperawatan pada bagian diagnosa keperawatan dan intervensi semua masih
kosong (belum terisi), seharusnya ini diisi semua (≥ 85 % dari yang seharusnya terisi).
REFERENSI : JOURNALS OF NERS COMMUNITY Volume 06, Nomor 02,
November 2015
The quality of nursing care in the hospital will not run properly if the nursing process does
not properly implemented. Data on patient satisfaction in one of hospital in Central Java in
2012 showed 24% of patients said did not satisfied with the service, while the 41.5%
obtained documenting aspects of incomplete documentation. The study aimed to determine
relationship of the application of the team method with the quality of care and nursing care
documentation in hospital. The method applied was analytic survey, and total sampling
technique with involved 37 respondents. The Instrument which used questionnaire and
checklist sheets. The data obtained were analyzed using Spearman rank statistical analysis.
The results obtained from the 37 respondents indicated that the application of the team
method in both categories amounted to 75.7% and 24.3% in the category enough. quality of
service in either category as much as 62.2% and 37.8% in the category enough. While the
documentation of nursing care in a complete category of 78.4% and 21.6% less than complete
documentation. Conclusion: there was a significant relationship between the application of
the team method with the quality of service with significant values 0.021 and a correlation
coefficients of 0.378, and there was a significant association with the application of the team
method with nursing care documentation with significant value 0.042 and a correlation
coefficient of 0.336. Based on these results the better application of the method of the team ,
the better quality of care and documentation of nursing care , nursing implications of this
research is the need for the application of the method in a proper team by providing training
and supervision of the implementation of the method of the team
TERJEMAHAN :
Kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit tidak akan berjalan dengan baik apabila
proses keperawatan yang dilaksanakan tidak terstruktur dengan baik. Data kepuasan pasien di
salah satu rumah sakit di Jawa Tengah tahun 2012 menunjukkan 24% pasien mengatakan
tidak puas dengan pelayanan, dan 41,5% pendokumentasian asuhan keperawatan kurang
lengkap. Penelitian bertujuan untuk mengetahui hubungan penerapan metode tim dengan
kualitas pelayanan dan pendokumentasian asuhan keperawatan di salah satu rumah sakit di
Jawa Tengah. Metode penelitian menggunakan survei analitik dan teknik total sampling
dengan melibatkan 37 responden. Instrument yang digunakan ialah kuesioner dan lembar
cheklist dan diolah menggunakan analisis statistik Spearman rank. Hasil penelitian
menunjukkan bahwa penerapan metode tim dengan kategori baik sebesar 75,7%. Kualitas
pelayanan dengan kategori baik sebanyak 62,2%. Pendokumentasian asuhan keperawatan
dengan kategori lengkap sebesar 78,4%. Simpulan penelitian yaitu ada hubungan yang
signifikan antara penerapan metode tim dengan kualitas pelayanan dengan nilai signifikan
0,021 dan koefisien korelasi 0,378, dan ada hubungan yang signifikan antara penerapan
metode tim dengan pendokumentasian asuhan keperawatan dengan nilai signifikan 0,042 dan
koefisien korelasi 0,336. Berdasarkan hasil penelitian tersebut semakin baik penerapan
metode tim maka akan semakin baik kualitas pelayanan dan pendokumentasian asuhan
keperawatan, implikasi keperawatan dalam penelitian ini adalah perlunya penerapan metode
tim secara baik dan benar dengan cara memberikan pelatihan dan supervisi pelaksanaan
metode tim.
REFERENSI : NurseLine Journal Vol. 1 No. 1 Mei 2016: 62-72

JURNAL NASIONAL
“ MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN”
1. Model Dokumentasi SOR (Source Oriented Record) Model pendokumentasian ini

berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar displin orang
atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi ini dibuat dengan cara setiap anggota
tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi dan semua hasil yang di catat
dikumpulkan jadi satu. Pada model ini memiliki komponen catatan berorientasi pada sumber
informasi yang terdiri dari lembar penerimaan berisi biodata, lembar order dokter, lembar
riwayat medik atau penyakit, catatan perawat, dan catatan atau laporan khusus.
2. Model Dokumentasi POR (Problem Oriented Record) Model ini memusatkan data tentang
klien dan didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Model dokumentasi ini
terdiri dari beberapa komponen yakni data dasar (data yang berisi informasi baik subjektif
maupun objektif), daftar masalah, daftar awal rencana, dan catatan perkembangan.
3. Model Dokumentasi CBE (Charting By Exception) Model pendokumentasian ini adalah
sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang
menyimpan dari keadaan normal atau standar.
4. Model Dokumentasi PIE (Problem Intervention and Evaluation) Model pendokumentasian
ini merupakan suatu penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan. proses
dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian
sistem tubuh setiap pergantian jaga. Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan
nomor intervensi keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik.
5. Model Dokumentasi POS (Problem Oriented System) Pencatatan FOCUS merupakan
suatu proses-orientasi dan klien-fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk
mengorganisir dokumentasi asuhan.
dirumuskan. Pengkodean dilakukan dengan memasukkan data pasien ke komputer yang pada
akhirnya akan terlihat data dokumentasi hanya berupa kode secara lengkap.
Harefa, E. I. J. (2019, December 15). Gambaran Model Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan.
Nama :Siti Ulpah
NPM :1914201110062
7. Tentukan & Analisis secara singkat 1 jurnal ( nasional) tentang dokumentasi
keperawatan(yang terkait salah satu bahan kajian 1 s.d 3)
Jawab:
Kajian No 1 yaitu “Pengertian Dokumentasi Keperawatan”
1. Dokumentasi Keperawatan menurut jurnal nasional Lingga, B. Y. S. U. (2019).
Dokumentasi Keperawatan adalah langkah pencatatan pelaksanaan asuhan
keperawatan mulai dari pengkajian sampai evaluasi, bahkan mencakup semua
tindakan yang dilakukan hingga pasien sehat. Seluruh tindakan yang sudah
dilakukan, dalam pendataannya, harus ditulis dengan susunan yang baik, valid,
dan dapat dipertanggungjawabkan. Jadi Dokumentasi Keperawatan itu adalah
proses keperawatan, yang berisi semua data dan tindakan yang berhubungan
dengan status kesehatan pasien. ( jurnal Lingga, B. Y. S. U. (2019).
DOKUMENTASI KEPERAWATAN SEBAGAI AWAL PENINGKATAN
ASUHAN KEPERAWATAN.)
2. Tentukan & Analisis secara singkat 1 jurnal ( Nasional) tentang dokumetasi
Jawab:
Kajian No 6 tentang “Model Dokumentasi Keperawatan”. Adapun model
dokumentasi keperawatan yaitu:
1. Model Dokumentasi SOR (Source-Oriented-Record)
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi
pada sumber informasi.
2. Model Dokumentasi POR (Problem-Oriented-Record)

Model ini memusatkan data tentang klien dan dokumentasikan dsn disusun
menurut masalah klien dan didokumentasikan jenis ini mengintegrasikan semua
data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga
kesehatan lain yang terlibat pemberian layanan kepada klien.
3. Model Dokumentasi CBE (Charting- By Exception)
Suatu sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau
penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau standar.
4. Model Dokumentasi PIE (problem intervention dan Evaluation)
Suatu pendekatan orientasi-proses pada dokumentasi dengan penekanan pada
proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.
5. Model Dokumentasi POS (Process-Oriented-System)
Suatu proses-orientasi dan klien-fokus hal ini digunakan proses proses
keperawatan untuk menorganisisr dokumentasi asuhan.
6. Dokumentasi Keperawatan dengan kode (Coded Nursing
Documentation/CND) adalah dokumentasi menggunakan system computer
dimana catatn keperawatan yang terlihat hanya kode saja. Kode sendiri
berdasarkan standar asuhan keperawatan yang ditelah rumuskan. (HARAHAP,
A.P.K.(2019). PENGETAHUAN PERAWAT DALAM PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEPERAWATAN.)
3. Tentukan & Analisis secara singkat 1 jurnal ( Internasional) tentang dokumentasi
Jawab:
Kajian No 1 yaitu tentang “Pengertian Dokumentasi Keperawatan”
Menurut jurnal internasional Krishna, R., & Khyati, G. V. (2017). Yaitu:

Dokumentasi keperawatan adalah bukti tertulis interaksi antara dan di antara
para profesional kesehatan, klien, mereka keluarga, dan organisasi perawatan
kesehatan. Mendokumentasikan asuhan keperawatan sudah termasuk asesmen
keperawatan, rencana asuhan keperawatan, yang menyoroti kebutuhan dan hasil
perawatan kesehatan, bersama dengan intervensi dan catatan saran pembuangan.
Dokumentasi keperawatan harus akurat dan benar apa yang telah diamati dan
dilakukan. Itu juga harus bisa untuk mengidentifikasi waktu, tanggal, dan
identitas orang yang memberikan perawatan. Penelitian ini menunjukkan
persyaratan dari dokumentasi yang sempurna harus faktual, akurat,lengkap, tepat
waktu, teratur dalam urutan kronologis dan sesuai dengan standar atau pedoman.
Jadi dari pembahasan tersebut dokumentasi keperawatan adalah bukti tertulis
interaksi antara pasien dengan perawat.
(Krishna, R., & Khyati, G. V. (2017). Nursing errors in documentation: a
review. Ruas-Uas JMC, 3(2), 1-5.)
4. Tentukan & Analisis secara singkat 1 jurnal ( Internasional) tentang dokumetasi
Jawab:
Kajian No 4 yaitu "Standar Dokumentasi Keperawatan"
Jadi menurut yang saya analisa dari jurnal Asamani, dkk:2014 (jurnal internasional)
standar dokumentasi keperawatan yang paling utama itu adalah proses keperawatan yang
mana digunakan untuk perbandingan. Sedangkan menurut Jefferies et al (2010) juga
mengidentifikasi 7 tema standar dokumentasi keperawatan yaitu:
1. Membentuk inti dari dokumentasi asuhan keperawatan yang berkualitas

termasuk prinsip keterpusatan pasien.
2. Mencatat pekerjaan aktual perawat dan ditulis untuk mencerminkan penilaian klinis
obyektif perawat
3. Disajikan secara logis
4. Caranya berurutan
5. Ditulis saat peristiwa terjadi
6. Catat varian dalam perawatan
7. Memenuhi persyaratan hukum ( Asamani, J. A., Amenorpe, F. D., Babanawo, F., &
Ofei, A. M. A. (2014). Nursing documentation of inpatient care in eastern Ghana. British
Journal of Nursing, 23(1), 48-54.)
Jurnal:
HARAHAP, A. P. K. (2019). PENGETAHUAN PERAWAT DALAM
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN.
Krishna, R., & Khyati, G. V. (2017). Nursing errors in documentation: a
review. Ruas-Uas JMC, 3(2), 1-5
Lingga, B. Y. S. U. (2019). DOKUMENTASI KEPERAWATAN SEBAGAI
AWAL PENINGKATAN ASUHAN KEPERAWATAN.
Asamani, J. A., Amenorpe, F. D., Babanawo, F., & Ofei, A. M. A. (2014). Nursing
documentation of inpatient care in eastern Ghana. British Journal of Nursing,
23(1), 48-54.
Nama : Wendi Wahyudi
NPM :1914201110064
1. Tentukan dan Analisa Secara Singkat 1 Jurnal ( Nasional ) Tentang Dokumentasi
Jawab :
Bahan Kajian 3 : Komputerisasi, Dokumentasi, Keperawatan, Teknologi infomasi

dokumentasi keperawatan merupakan salah satu fungsi yang paling penting dari
perawat. Disini ditulis segala informasi tentang klien sehingga dapat memberikan
asuhan keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien. Melalui dokumentasi perawat
dapat memutuskan tindakan yang tepat untuk klien. Keakuratan suatu data data klien
dalam proses keperawatan di era modern saat ini menjadi tuntutan dari berbagai aspek
bagi para perawat, bermacam macam bentuk, upaya telah
dilakukan selama bertahun-tahun untuk meningkatkan dokumentasi keperawatan, hal
ini dilakukan dalam upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan perawatan klien
(Paan et al, 2010). Sebuah keprihatinan bersama mengenai dokumentasi keperawatan
adalah catatan mengenai pengkajian yang tidak aktual, intervensi, implementasi serta
evaluasi keperawatan yang tidak konsisten dan tidak lengkap sehingga tidak memenuhi
standar asuhan keperawatan.Dalam hal ini catatan keperawatan tidak mendukung
sebagai informasi yang dapat
dipertanggungjawabkan dalam hukum (Chand, 2014).
Kajian Literatur
Dokumentasi merupakan segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat dijadikan
sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang (Potter, 2005). Penggunaan
dokumentasi keperawatan secara elektronik dapat selalu berkembang sejalan dengan
perkembangan teknologi, sehingga dapat meningkatkan harapan hidup klien dan
mengurangi resiko kesalahan dalam melakukan tindakan kepada klien. Dokumentasi
keperawatan memudahkan dalam pengambilan keputusan serta menyediakan informasi
yang mudah di akses, dapat meminimalkan potensi kehilangan atau kerusakan catatan
perkembangan klien, meningkatkan pertukaran informasi dan koordinasi antara
perawat atau tim kesehatan lain, dokumentasi dapat mudah diaudit, membantu
meningkatkan keakuratan data klien, dapat mengakses kemajuan perkembangan
kesehatan klien serta mengurangi biaya perawatan (Kelley et al, 2011).
Dokumentasikan keperawatan secara elektronik ini menggunakan sistem keamanan,
kerahasiaan serta hak akses. Memastikan privasi dan keamanan informasi klien dengan
menekankan pada penggunaan akses melaui password, akses informasi diberikan untuk
orang yang berwenang saja (Blair &Barbara Smith, 2012).
Catatan sistem pendokumentasian elektronik berisi masalah, demografi pasien, obat-
obatan, dan catatan kemajuan, simbol vital, riwayat kesehatan masa lalu, data
laboratorium, imunisasi, dan laporan radiologi. Beberapa manfaat penting dalam
pendokumentasian elektronik termasuk kemampuan untuk dengan mudah mengakses
dokumen yang terkomputerisasi dan meninggalkan pencatatan manual yang sangat
mungkin sulit untuk dibaca atau adanya kesalahpahaman karena penulisan yang tidak
jelas. Hal ini dapat menimbulkan kesalahan dalam rekam medis. Sistem
pendokumentasian elektronikdiharapkan dapat meningkatkan nilai perawatan dan
meminimalkan biaya pada tingkat sistem penyediaan layanan kesehatan. Tiga fungsi
utama ini termasuk pertukaran informasi kesehatan, instrumen penunjang pengambilan
keputusan klinis, dan advis dokter yang terkomputerisasi. Pendokumentasian elektronik
yang menggunakan instrumen dukungan pengambilan keputusan medis secara empiris
dikaitkan dengan peningkatan kepatuhan terhadap strategi klinis berbasis bukti dan
perawatan yang efisien. Terlepas dari tujuan ideal penyedia layanan kesehatan,
beberapa faktor dapat memberikan hasil dalam pengalaman pasien yang tidak
berpegang pada prinsip panduan praktik terbaik. Namun, perawat berada dalam posisi
yang lebih baik dengan menggunakan sistem ini sehingga dapat menawarkan layanan
yang efektif (Menachemi & Taleah 2011, dalam Kamau, Nancy, 2015).
Setiap perawat membawa tablet komputer untuk melakukan dokumentasi keperawatan
pada klien, dengan perawatan yang tepat dan konfirmasi intervensi keperawatan,
pemeriksaan obat-obatan, memberikan keseragaman dalam pendokumentasian dan
berbagi informasi dengan tim medis lainya dengan dukungan dokumentasi elektronik
keperawatan. Data yang terkumpul direstrukturisasi untuk menghasilkan print-out
dalam bentuk situasi, baground, pengkajian, rekomendasi (SBAR). Dokumen dapat
dibaca pada satu halaman dan menghasilkan laporan secara otomatis dan dapat di
access secara bersama semua tim kesehatan.Termasuk diagnosa pasien, obat-obatan ,
prognosis, aktivitas yang diizinkan, alergi, keterbatasan fungsional, status mental,
persyaratan gizi, keamanan langkah-langkah, frekwensi dan durasi kunjungan untuk
layanan keperawatan yang tepat. Implementasi dan evaluasi dapat diakses selama 12
jam (American Hospital Association dan Pricewaterhouse Coopers, 2001).
Dari : jurnal Kesehatan indonesia lampung
Tahun : 2018
Penulis : Sulastri1, Niken Yuniar Sari2

Jawab :
Bahan Kajian 4 : Hubungan Model Asuhan Keperawatan Profesional Metode Tim
Terhadap Kualitas Pelayanan
Berdasarkan hasil uji statistik dengan menggunakan analisis korelasi Spearman rank
didapatkan data bahwa pada model asuhan keperawatan profesional metode tim dengan
kategori baik dengan kualitas pelayanan kategori baik sebanyak 20 responden (71,4%)
dan kualitas pelayanan dengan kategori cukup sebanyak 8 responden (28,6%).
Sedangkan model asuhan keperawatan dengan kategori cukup sebanyak 3 responden
(33,3%) dengan kualitas pelayanan kategori baik sebanyak 20 responden (71,4%) dan
kualitas pelayanan dengan kategori cukup sebanyak 6 responden (66,7%). Hasil analisis
statistik dengan menggunakan korelasi Speraman rank didapatkan hasil p value 0,021
(<0,05) dengan nilai korelasi 0,378 maka Ha diterima yang artinya ada hubungan model
asuhan keperawatan profesional metode tim terhadap kualitas pelayanan di ruang rawat
inap RSUD Sunan Kalijaga Demak. Pelayanan yang berkualitas adalah pelayanan yang
memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan sesuai dengan tingkat kepuasan
rata-rata penduduk, serta menyelenggarakan sesuai dengan kode etik dan standar
pelayanan profesi yang telah ditetapkan. Pelayanan yang menguntungkan dan diberikan
dalam konteks pelayanan di rumah sakit berarti memberikan pelayanan kepada pasien
dan keluarganya didasarkan pada standar kualitas untuk memenuhi kebutuhan dan
keinginan mereka, sehingga dapat memperoleh kepuasan yang akhirnya dapat
meningkatkan kepercayaan pasien dan keluarganya terhadap rumah sakit (Muninjaya,
2011) Menurut Anjaryani (2009)
mengemukakan bahwa mutu asuhan keperawatan sangat mempengaruhi kualitas
pelayanan kesehatan dan menjadi salah satu faktor penentu citra institusi pelayanan di
mata masyarakat, kualitas pelayanan keperawatan juga akan meningkatkan kepuasan
pasien (Trimumpuni, 2009). Untuk mempertahankan dan meningkatkan kualitas
asuhan keperawatan diperlukan alat ukur yaitu standar asuhan keperawatan yang baku
dan disyahkan melalui kesepakatan oleh tenaga perawat. Salah satu usaha untuk
memberikan pelayanan yang berkualitas dan profesional tersebut adalah
pengembangan model asuhan keperawatan profesional metode tim yang
memungkinkan perawat profesional mengatur dalam pemberian asuhan keperawatan
termasuk lingkungan untuk menopang pemberian asuhan tersebut. Hasil penelitian jika
dikaitkan dengan teori yang dikemukakan pada paragraf sebelumnya dan dengan
mempertimbangkan berbagai informasi yang diterima, dengan tingginya model asuhan
keperawatan profesional metode tim seharusnya tinggi pula usaha tenaga perawat
dalam meningkatkan kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien atau keluarga
selama dirawat di rumah sakit. Tingginya model asuhan keperawatan profesional
metode tim memiliki korelasi yang signifikan terhadap kualitas pelayanan di ruang
rawat inap RSUD Sunan Kalijaga Demak. Semakin besar nilai satu variabel semakin
besar pula nilai variabel lainnya, artinya semakin baik model asuhan keperawatan
profesional metode tim maka semakin baik pula kualitas pelayanan di ruang rawat inap
RSUD Sunan Kalijaga Demak. Hal ini dikarenakan oleh karena kerjasama yang baik
antara ketua tim dan anggotanya selama menjalankan model asuhan keperawatan
profesional metode tim, sehingga terciptanya komunikasi yang baik sesama perawat
selama memberikan pelayanan kepada pasien, perawat dalam berkomunikasi dengan
pasien atau keluarga menggunakan tutur kata yang sopan serta ramah terhadap pasien
dalam memberikan pelayanan sehingga dapat mengurangi kecemasan pasien saat
kondisi kesehatan memburuk, serta menjaga kerjasama yang baik dengan tim kesehatan
lainya
Dari : Nourseline Journal
Tahun : 2016
Penulis : Mohamad Kasim1*, Muh. Abdurrouf²*

Jawab :
Bahan Kajian 1 : Pengertian Dokumentasi Keperawatan ( Definition of Nursing
Documentation)
dalam catatan antara perawat dan pengasuh lainnya (Urquhart et al. 2009).
Dokumentasi keperawatan berkualitas mempromosikan komunikasi yang terstruktur,
konsisten dan efektif antara pengasuh dan memfasilitasi kesinambungan dan
individualitas perawatan dan keselamatan pasien (Bjo¨rvell et al. 2000, Voutilainen et
al. 2004).
berkualitas atau oleh perawat lain di bawah arahan perawat yang berkualitas (Urquhart
et al. 2009). Ini berusaha untuk menunjukkan apa yang terjadi dalam proses
keperawatan dan apa pengambilan keputusan didasarkan pada dengan menyajikan
informasi tentang penerimaan, diagnosis keperawatan, intervensi, dan evaluasi
kemajuan dan hasil (Nilsson & Willman 2000, Karkkainen & Eriksson 2003). Selain
itu, dokumentasi keperawatan dapat digunakan untuk tujuan lain seperti jaminan
kualitas, tujuan hukum, perencanaan kesehatan, alokasi sumber daya dan
pengembangan keperawatan dan penelitian. Untuk mencapai tujuan ini, dokumentasi
keperawatan perlu memiliki informasi yang valid dan dapat diandalkan serta mematuhi
standar yang ditetapkan (Idvall & Ehrenberg 2002, Karkkainen & Eriksson 2003,
Keperawatan telah memperhatikan data pasien sejak awal Nightingale (Gogler et
al. 2008). Itu maju dengan diperkenalkannya proses keperawatan ke dalam pengaturan
klinis (Oroviogoicoechea et al. 2008). Proses keperawatan adalah pendekatan
penyelesaian masalah terstruktur untuk praktik keperawatan dan pendidikan dan
pertama kali dijelaskan oleh Yura dan Walsh pada tahun 1967. Awalnya terdiri dari
empat tahap: penilaian, perencanaan, implementasi dan evaluasi perawatan dan
belakangan termasuk masalah keperawatan atau diagnosis ( Bjo¨rvell et al. 2000).
Model proses keperawatan telah banyak digunakan sebagai dasar teoritis untuk praktik
keperawatan dan dokumentasi.
Dokumentasi keperawatan dijelaskan oleh College of Registered Nurses of British
Columbia (CRNBC, 2007) sebagai informasi yang dihasilkan, tertulis atau elektronik,
yang menggambarkan perawatan atau layanan yang diberikan kepada klien individu
atau kelompok klien. Sebenarnya itu adalah akun yang akurat tentang apa yang telah
terjadi dan kapan itu terjadi.
Dari : Jurnal “Quality of Nursing Documentation and Approaches To Its
Evaluation : A Mixed-Method Systematic Review”.
Penulis : Ning Wang, David Hailey & Ping Yu.
Tahun : 2011
Negara : australia

Jawab :
Bahan Kajian 4 : Materi Kajian Aspek Legal Hukum Dokumentasi Keperawatan (Jurnal
Internasional)
Proses keperawatan adalah aktivitas berkelanjutan untuk pengiriman asuhan
keperawatan dan dokumentasi adalah bukti implementasi asuhan keperawatan.
Penilaian keperawatan adalah tahap pertama keperawatan dan setelah itu dilanjutkan
dengan pernyataan diagnosis dan perencanaan serta Intervensi. Implementasi dan
evaluasi dilakukan untuk mengevaluasi perkembangan pasien. Perawat harus
melengkapi dokumentasi setelah melahirkan. Dokumentasi adalah suatu bentuk
profesionalisme keperawatan dan alat komunikasi untuk para profesional kesehatan
pada kondisi pasien. Dokumentasi akan memberikan gambaran yang akurat tentang
klien, apa yang terjadi dan kapan itu terjadi. Kelengkapan dalam dokumentasi adalah
bukti aspek hukum dari aktivitas keperawatan.
Penelitian kuantitatif menggunakan studi laporan tentang implementasi sistem baru
dengan metode desain pretes-postes dengan kelompok pembanding. Pendekatan ini
menggunakan kelompok intervensi, dan kelompok kontrol, penerapan dokumentasi
keperawatan elektronik dilakukan pada kelompok intervensi, dan tidak ada intervensi
untuk kelompok kontrol. Sampel yang dipilih menggunakan metode consecutive
sampling yang dipilih semua pasien di satu unit rawat inap. Total sampel 34
dokumentasi perawatan untuk masing-masing intervensi dan kelompok kontrol.
Penanya menggunakan penelitian sebelumnya oleh Hariyati, Yani, Eryando, Hasibuan
& Milanty (2016) (2). Dokumentasi dievaluasi sebelum dan sesudah aplikasi
dokumentasi elektronik keperawatan. Etika penelitian yang digunakan adalah prinsip-
prinsip kebaikan, penghormatan terhadap martabat manusia, keadilan, dan persetujuan
berdasarkan informasi. Kami selalu menyimpan data pasien dengan aman, hanya
digunakan untuk kebutuhan penelitian dan tidak menyebarkannya untuk tujuan lain.
Analisis data menggunakan uji-t dependen, uji-t independen, Wilcoxon dan Mann
Whitney
Deskripsi karakteristik perawat di rumah sakit RST dapat dilihat pada Tabel 1. Perawat
kelompok intervensi sebagian besar wanita dengan 55,6%, 88,9% memiliki pendidikan
Diploma 3, 55,6% telah mengikuti pelatihan dokumentasi keperawatan, 77,8 % telah
berpartisipasi dalam pelatihan tentang NANDA, NIC, dan NOC sebagai standar dasar
asuhan keperawatan, dan 66,7% telah berpartisipasi dalam pelatihan komputer.
Deskripsi kelompok kontrol menunjukkan bahwa 62,5% perawat adalah wanita, 87,5%
berpendidikan Diploma 3, 75% terlibat dalam pelatihan dokumentasi keperawatan,
87,5% terlibat dalam pelatihan tentang NANDA, NIC, dan NOC, dan mereka semua
telah mengikuti pelatihan komputer.
penerapan dokumentasi berbasis komputer. Komponen aspek hukum merupakan
bagian penting dalam dokumentasi asuhan keperawatan karena tanda tangan dan nama
ini akan menjadi bukti bagi perawat tentang tindakan yang mereka ambil. Catatan
pasien memberikan bantuan untuk mencakup berbagai aspek dan mendukung etika dan
secara hukum untuk bantuan profesional yang bertanggung jawab dan pasien.
Kelengkapan catatan keperawatan juga mempromosikan kesinambungan perawatan
dan keselamatan pasien.
memahami bagaimana masalah hukum keperawatan dapat memengaruhi mereka.
Hukum keperawatan dasar yang harus diketahui oleh semua perawat adalah:
• Tanda tangan berwarna Emas: Ketika seorang dokter atau penyedia layanan
kesehatan lain memerintahkan agar prosedur dilakukan pada pasien, itu adalah
tanggung jawab perawat untuk mendapatkan persetujuan dan tanda tangan pasien. Jika
perawat tidak mendapatkan tanda tangannya, perawat dan penyedia layanan kesehatan
dapat dimintai tanggung jawab atas kerusakan.
• Dokumentasi: Adalah tanggung jawab perawat untuk memastikan bahwa segala
sesuatu yang dilakukan berkaitan dengan perawatan pasien (tanda-tanda vital, koleksi
spesimen, pemberian obat, dll.) Didokumentasikan dalam bagan / lembar kasusnya.
Jika mereka tidak didokumentasikan dalam kerangka waktu yang tepat, perawat dapat
dimintai pertanggungjawaban atas hasil negatif. Catatan hati-hati: jika kesalahan dibuat
pada grafik, itu harus dicoret dengan satu baris (sehingga tetap terbaca) dan koreksi dan
penyebab kesalahan harus dicatat.
• Laporkan atau Serang: Tuduhan pelecehan adalah masalah serius. Adalah tugas
perawat untuk melaporkan kepada otoritas yang tepat ketika ada dugaan (emosional,
seksual, fisik, dan mental) terhadap populasi yang rentan (anak-anak, orang tua, atau
rumah tangga). Jika tidak ada laporan, perawat harus bertanggung jawab atas kelalaian
atau kesalahan terhadap pasien yang menjadi korban.
• Hak Privasi: Perawat bertanggung jawab untuk menjaga semua catatan pasien dan
informasi pribadi pribadi dan hanya dapat diakses oleh penyedia perawatan langsung.
Jika catatan keluar atau privasi pasien dilanggar, tanggung jawab ada pada perawat,
karena perawat memiliki akses langsung ke catatan.
Sistem Perlindungan Sistem perlindungan harus dirancang dan dibangun ke dalam

sistem dokumentasi, berbasis kertas atau elektronik, untuk memberikan hal-hal berikut
sebagaimana ditentukan oleh standar industri, mandat pemerintah, lembaga akreditasi,
serta kebijakan dan prosedur organisasi:
Reference :
Blair, W., & Barbara Smith. 2012. Nursing Documentation: Framewor and Barriers.
Contemporary Nurse, 41(2), 160–168. Chand, S. 2014. Electronic nursing
documentation. International Journal of Information Dissemination and Technology,
4(4),328.http://search.proquest.com/openview/d6d5
5f2afd6a05546fe10097d559980a/1?pqorigsite=gscholar.
Alkouri OA, Just T, Kawafhah M. Importance And Implementation Of Nursing
Documentation: Review Study. Eur Sci J. 2016;12(3):101–6.
• Alkouri OA, Just T, Kawafhah M. Importance And Implementation Of Nursing
Documentation: Review Study. Eur Sci J. 2016;12(3):101–6
• Dwisatyadini M, Hariyati RTS, Afifah E. The effects of the application of SIMPRO on the
completeness and time efficiency of nursing documentation in the outpatient
installation at Dompet Dhuafa Hospital Parung. In: IOP Conference Series: Materials
Science and Engineering. 2018
Abdurrouf, Nursalam, & Purwaningsih. 2013. Model caring caring Islami terhadap
peningkatan kepuasan pasi
Nama : Winarti Eka Sari
NPM :1914201110065
1. Jurnal Nasional Tentang Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Judul : Indra. A, Astarini. (2018). Literatur Review: Efektivitas Modifikasi
Dokumentasi Keperawatan ( A literature Review: Effectivities of Nursing
Documentation Modification). Jurnal Ners LENTERA. Volume 6, Nomor 1, Maret
2018.
Analisis : dokumentasi keperawatan adalah hasil dari beberapa proses asuhan

keperawatan. Dokumentasi keperawatan berfungsi sebagai tanggung jawab dan aspek
legal dalam profesi keperawatan. Dokumentasi keperawatan merupakan suatu catatan
baik cetak maupun tertulis yang berisi tentang data-data klien dan digunakan sebagai
bukti bagi tenaga kesehatan yang berwenang.
2. Jurnal Nasional Tentang Standar Dokumentasi Keperawatan

Judul : Saputra, Candra., Yulastri Arif, dan Fitra Yeni. (2019). Faktor yang
Berhubungan dengan Kualitas dan Kelengkapan Dokumentasi Keperawatan. Jurnal
Ilmiah Permas: Jurnal Ilmiah STIKES Kendal. Volume 9, Nomor 3, Juli 2019. Hal
187-196.
Analisis : Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan mengenai kuantitas dan

kualitas dalam dokumentasi keperawatan. Standar dokumentasi keperawatan
digunakan dalam setiap melakukan dokumentasi keparawatan karena standar
keperawatan merupakan pedoman perawat dalam melakukan dokumentasi dan asuhan
keperawatan. Dalam penulisan dokumentasi keperawatan yang mengikuti standar
keperawatan, seorang perawat dituntut untuk menuliskannya dengan konsisten, pola
yang efektif, lengkap serta akurat. Standar dokumentasi keperawatan yang diterapkan
sesuai dengan kebutuhan di masing-masing pelayanan kesehatan.
3. Jurnal Internasional Tentang Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Judul : Ardiansyah. S, Muhammad. (2018). The Influence of Nursing Care
Documenting Behavior on the Completeness of Nursing Care Documentation at
Hospital X. Jurnal Medicoeticolegal dan Manajemen Rumah Sakit. Volume 7, Number
2, August 2018. Page 170-177.
Analisis : Dokumentasi keperawatan merupakan sebuah bukti tertulis yang dilakukan

perawat, diisi secara lengkap dan dilakukan dengan segera setelah memberikan
pelayanan kesehatan kepada pasien. Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi tim
kesehatan maupun bagi pasien. Apabila perawat tidak melakukan dokumentasi
keperawatan maka perawat tersebut bisa disebut belum melakukan pelayanan
kesehatan karena tidak adanya bukti. Masalah yang sering terjadi dalam melakukan
dokumentasi keperawatan adalah memakan waktu yang cukup lama dan agak
membosankan. Hal tersebut dapat mempengaruhi dalam melakukan pendokumentasian
keperawatan.
4. Jurnal Internasional Tentang Standar Dokumentasi Keperawatan

Judul : Groot, K. Dkk. (2019). Quality Criteria, Instruments and Requirements for
Nursing Documentation: a Systematic Review of Systematic Reviews. Journal of
Advanced Nursing (JAN). 2019, 7, page 1379-1393.
Analisis : Standar keperawatan berdasarkan beberapa hal yaitu:

1. Standar dokumentasi keperawatan tergantung pada kualitas metodologi ulasan itu
sendiri.
2. Tergantung pada bukti dalam dokumentasi yang mendasarinya. Proses
keperawatan harus diikuti dalam dokumentasi.
Artinya isi dari dokumentasi dapat menjadikan standar dalam dokumetasi keperawatan.
Hal tersebut dapat digunakan (berdasarkan studi yang mendasari) untuk penggunaan
terminologi standar dalam dokumentasi keperawatan.
Nama : Zukhairiah
NPM :1914201110067
Jawaban :
Judul (Pengembangan Dokumentasi Keperawatan Berbasis Elektronik di RS X Kota
Depok dengan Menggunakan Teori Perubahan Lewins)
Oleh (Dyah Fitri Wulandari, Hanny Handiyani)
Volume 4, No 1, Juni 2019, hlm 1-73
Pengertian dokumentasi keperawatan adalah setiap catatan baik tertulis maupun
elektronik yang menggambarkan layanan keperawatan yang diberikan kepada klien dan
dapat digunakan sebagai bukti bagi tenaga yang berwenang.

Jawaban :
Judul (Metode Pendokumentasian Elektronik dalam Meningkatkan Kualitas Pelayanan
Keperawatan)
Oleh (Sulastri, Niken Yuniar Sari)
Volume 9, Nomor 3, November 2018
Standar dokumentasi keperawatan
Banyak data yang dikumpulkan secara berulang ulang dan mungkin tidak tepat. Pada
tahun 1988 asuhan keperawatan dilaporkan mencapai lebih dari seperempat dari biaya
rumah sakit. Sistem dokumentasi yang berbasis IT ini akan membantu dalam memenuhi
standar dokumentasi, dapat meringankan beban kerja perawat dan dapat meningkatkan
kualitas dokumentasi dengan laporan yang dihasilkan akan terbaca secara otomatis.
Laporan juga dapat memberikan data yang segera tersedia untuk mengetahui hari rawat
klien, mengurangi biaya perawatan, audit, kontrol layanan kesehatan (Nokes et al,
2012).

Jawaban :
Judul (Nurses Education And Motivation Towards Nursing Documentation)
Oleh (Devi Mediarti, Rehana Rehana, Abunyamin Abunyamin)
Vol 13, No 1 (2018)
Tujuan dan manfaat dokumentasi keperawatan, adalah (The aim of this study was to
know the correlation between education and motivation of nurses towards Intensive
Care nursing documentation). Untuk mengetahui hubungan antara pendidikan dan
motivasi perawat terhadap dokumentasi keperawatan Intensive Care.

Jawaban :
Judul (Nurses Education And Motivation Towards Nursing Documentation)
Oleh (Devi Mediarti, Rehana Rehana, Abunyamin Abunyamin)
Vol 13, No 1 (2018)
Model dokumentasi keperawatan, (The design used was an analytical survey with a
cross- sectional approach. The population was nurses in intensive care of Palembang
BARI Hospital with as many as 46 nurses and 44 samples obtained with total sampling.
Data were collected by questionnaire and observational and were analyzed by Chi-
Square. Independent variables are education and motivation of nurses and the
dependent variable is nursing documentation). Desain yang digunakan adalah survei
analitik dengan pendekatan cross-sectional. Populasi adalah perawat di ruang rawat
intensif Rumah Sakit BARI Palembang dengan jumlah 46 perawat dan 44 sampel
diperoleh dengan total sampling. Data dikumpulkan dengan kuesioner dan observasi
dan dianalisis dengan Chi-Square. Variabel bebas adalah pendidikan dan motivasi
perawat dan variabel terikat adalah dokumentasi keperawatan.
REFERENSI :
http://jurnalkeperawatanglobal.com/index.php/jkg/article/download/66/56
https://ejurnal.poltekkes-tjk.ac.id/index.php/JK/article/download/987/826
https://e-journal.unair.ac.id/JNERS/article/view/3478
Nama :Novita Dewi
NPM :1914201110053

Jawaban:
Dokumentasi adalah sebuah cara yang dilakukan untuk menyediakan berbagi macam
dokumen. Salah satu caranya adalah dengan menggunakan bukti yang akurat dari pencatatan
sumber-sumber informasi. Sumber-sumber informasi tersebut dapat berupa karangan atau
tulisan, wasiat, buku, undang-undang dan lain sebagainya. Dengan kata lain pengertian
dokumentasi secara umum adalah suatu kegiatan untuk melakukan pencarian, penyelidikan,
pengumpulan, penguasaan, pemakaian dan penyediaan dokumen terhadap suatu perihal
tertentu.
Dokumentasi keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan, dokumentasi
keperawatan merupakan salah satu fungi yang paling penting dari perawat. Disini ditulis segala
informasi tentang klien sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan yang sesuai dengan
kebutuhan klien. Melalui dokumentasi perawat harus dapat memutuskan tindakan yang tepat
untuk klien.
Dokumentasi merupakan bagian integral proses keperawatan, bukan sesuatu yang
berbeda dari metode problem solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian
identifikasi masalah, perencanaan, tindakan, dan evaluasi terhadap klien.
Diambil dari Jurnal : computers , informatics ,Nursing: May 2019 volume37 Issue5,p 266-275
doi:
Tujuan dokumentasi keperawatan

Tujuan dokumentasi keperawatan adalah, Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan,
Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat kepada klien, Menjadi sumber
informasi terhadap perlindungan individu, Sebagai bukti aplikasi standar praktik keperawatan,
Sebagai sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan, Dapat mengurangi
biaya informasi terhadap pelayanan kesehatan, Sumber informasi untuk data yang harus
dimasukkan dalam dokumen keperawatan yang lain sesuai dengan data yang dibutuhkan,
Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan, Informasi untuk peserta didik keperawatan,
Menjaga kerahasiaan informasi klien, Sebagai sumber data perencanaan pelayanan kesehatan
di masa yang akan datang.
Tujuan Khusus: a). Mengakhiri rencana tindakan keperawatan. b). Menyatakan apakah tujuan
keperawatan telah tercapai atau belum. c). Memodifikasi rencana tindakan keperawatan. d).
Meneruskan rencana tindakan keperawatan. e). Dapat menentukan penyebab apabila tujuan
asuhan keperawatan belum tercapai.
489 Jurnal Kesehatan, Volume 9, Nomor 3, November 2018, hlm 497-502

Jawaban :
1. Model Dokumentasi Source Oriented Record
menempatkan catatan atas dasar displin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan. Dokumentasi ini dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan
membuat catatan sendiri dari hasil observasi dan semua hasil yang di catat dikumpulkan
jadi satu. Pada model ini memiliki komponen catatan berorientasi pada
sumber informasi yang terdiri dari lembar penerimaan berisi biodata, lembar
order dokter, lembar riwayat medik atau penyakit, catatan perawat, dan catatan
atau laporan khusus.
2. Model Dokumentasi Problem Oriented Record

Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan
disusun menurut masalah klien.Model dokumentasi ini terdiri dari beberapa
komponen yakni data dasar (data yang berisi informasi baik subjektif maupu
objektif),daftar masalah,daftar awal rencana, dan catatan perkembangan .
3. Model Dokumentasi Charting By Exception

Model pendokumentasian ini adalah sistem dokumentasi yang hanya
mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan
normal atau standar.
4. Model Dokumentasi Problem Intervention and Evaluation

Model pendokumentasian ini merupakan suatu penekanan pada proses
keperawatan dan diagnosa keperawatan. Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian
waktu klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian
jaga. Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi
keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik.
5. Model Dokumentasi Problem Oriented System

6. Dokumentasi Keperawatan Dengan Kode Coded Nursing Documentation/CND

Dokumentasi ini menggunakan sistem komputer dimana catatan keperawatan
yang terlihat hanya kode saja.Kode sendiri berdasarkan standar asuhan keperawatan
yang telah dirumuskan. Pengkodean dilakukan dengan memasukkan data pasien ke
komputer yang pada akhirnya akan terlihat data dokumentasi hanya berupa kode
secara lengkap.
Jurnal Erta Iman Jelita Harefa /181101138 Gambaran Model Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan.Version: 1Submitted: December 15, 2019 | Last edited: December 15, 2019

BAHAN 1-3) ?
Jawaban :
pengambilan keputusan perawat dan menyiratkan penilaian klinis perawat [1-3]. Data ini
Jurnal Received 17 April 2019; Received in revised form 8 September 2019; Accepted 17
October 2019 1386-5056/ © 2019 Elsevier B.V. All rights reserved.
BAHAN 4-6) ?
Jawaban :
Perawat menerapkan dokumentasi terstruktur menggunakan terminologi
keperawatan standar dalam pengaturan layanan kesehatan terkomputerisasi. Persepsi
perawat, dibentuk oleh pengalaman mereka dalam mengimplementasikan dokumentasi
tersebut, merupakan indikator penting untuk pemeliharaan dan peningkatan sistem
dokumentasi yang optimal. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menggambarkan
persepsi perawat menggunakan SISTEM yang menampilkan pernyataan keperawatan
standar dan dokumentasi terstruktur. Desain penelitian cross-sectional kuantitatif
digunakan. Sebanyak 42 perawat dari rumah sakit pendidikan tinggi berpartisipasi dalam
penelitian ini. Kuesioner survei yang dikembangkan oleh peneliti mencakup tujuh
pertanyaan yang menanyakan persepsi perawat tentang fase proses keperawatan dan
kegunaan, efektivitas, kebutuhan SISTEM, bantuan dalam pengambilan keputusan, dan
saran untuk perbaikan SISTEM. Sebagai hasilnya, fase penilaian dianggap yang paling
diperlukan, sedangkan fase perencanaan dianggap yang paling tidak perlu. Kerugian yang
dirasakan adalah penurunan waktu perawatan pasien, peningkatan waktu pembuatan grafik,
dan pernyataan perawatan standar yang tidak mencakup beragam kondisi pasien. Kerugian
ini bertentangan dengan manfaat yang dirasakan. Untuk keberhasilan pelaksanaan catatan
keperawatan elektronik, pemangku kepentingan di tingkat klinis, teknologi informasi, dan
administrasi harus bekerja sama erat untuk mengatasi konsekuensi yang merugikan dari
266-275 doi: 10.1097/CIN.0000000000000510
Nama : M. Arsyi Aura Ramadhan
NPM :1914201110036
Tentukan dan analisa secara singkat 1 jurnal (Nasional) tentang dokumentasi keperawatan
(yang terkait salah satu bahan kajian 1 s.d 3)
Pentingnya dokumentasi keperawatan
Jawab : Dokumentasi keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan,
dokumentasi keperawatan merupakan salah satu fungsi yang paling penting dari perawat.
Disini ditulis segala informasi tentang klien sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan
yang sesuai dengan kebutuhan klien. Melalui dokumentasi perawat dapat memutuskan
tindakan yang tepat untuk klien. Keakuratan suatu data data klien dalam proses keperawatan
di era modern saat ini menjadi tuntutan dari berbagai aspek bagi para perawat, bermacam
macam bentuk, upaya telah dilakukan selama bertahun-tahun untuk meningkatkan
dokumentasi keperawatan, hal ini dilakukan dalam upaya untuk meningkatkan kualitas
pelayanan perawatan klien (Paan et al, 2010). Sebuah keprihatinan bersama mengenai
dokumentasi keperawatan adalah catatan mengenai pengkajian yang tidak aktual, intervensi,
implementasi serta evaluasi keperawatan yang tidak konsisten dan tidak lengkap sehingga
tidak memenuhi standar asuhan keperawatan.Dalam hal ini catatan keperawatan tidak
mendukung sebagai informasi yang dapat dipertanggungjawabkan dalam hukum (Chand,
2014).
(498 Jurnal Kesehatan, Volume 9, Nomor 3, November 2018, hlm 497-502)
2. Tentukan & analisa secara sigkat 1 jurnal (Nasional) tentang dokumentasi keperawatan
Model dokumentasi keperawatan
Jawab : Model pengembangan system yang digunakan oleh penulis merupakan model
waterfall (air terjun), dimana setiap tahapannya saling berurutan dan dalam penyelesaiannya
harus diselesaikan tahap per tahap
model watefall dapat diuraikan pembahasan masing-masing tahap dalam model tersebut
adalah sebagai berikut:
a. Analisis
Pada tahap analisis ini penulis akan melakukan pengamatan langsung terhadap proses
pembelajaran dokumentasi keperawatan dalam pengembangan renanca asuhan keperawatan
dan menganalisa kekurangan dan kelemahan yang ada pada sistem yang digunakan sekarang
yang masih menggunakan paper base, sehingga program aplikasi yang akan dibuat dapat
membantu proses pembuatan asuhan keperawatan dan mempermudah pemahaman tentang
pembuatan asuhan keperawatan bagi mahasiswa keperawatan.
b. Desain
Pada tahap ini dilakukan perancangan data, antar muka (interface) dan model sistem dengan
menggunakan Use Case, Class Diagram, Activity Diagram. Sedangkan untuk merancang
prosedur dari sistem menggunakan Flowchart. Tahap ini membantu dalam menyempurnakan
kebutuhan sistem secara keseluruhan. Desain menterjemahkan kebutuhan perangkat lunak ke
dalam sekumpulan representasi seperti tabel, diagram dan algoritma yang dipakai, agar
mempermudah penggunaan software yang akan dipakai oleh mahasiswa dan dosen pada
proses belajar mengajar mata kuliah dokumentasi keperawatan Akademi Keperawatan
Garuda Putih Jambi.
c. Pengkodean
Pada tahap ini, peneliti membuat program masih dalam bentuk kode-kode program
menggunakan bahasa pemograman HTML, PHP ke dalam program serta penggunaan dbms
mysql sebagai database server. Hal ini dimaksudkan agar desain yang telah dirancang dapat
berjalan sesuai dengan fungsinya masing-masing. Dan unit-unit yang dihasilkan tersebut diuji
coba agar tidak terjadi penyimpangan.
d. Pengujian
Pada tahap ini dilakukan proses pengujian atau testing terhadap rancangan aplikasi asuhan
keperawatan untuk memastikan apakah semua fungsi sistem berjalan dengan baik dan
mencari apakah masih ada kesalahan yang terjadi pada sistem sehingga dapat dilakukan
perbaikan terhadap sistem yang mengalami kesalahan. Pengujian ini bertujuan untuk
menjamin perangkat lunak aplikasi asuhan keperawatan agar dapat berjalan dengan baik.
e. Pemeliharaan
Pada tahap ini dilakukan proses pemeliharaan dan atau perbaikan terhadap rancangan
aplikasi.
(ILMU-ILMU KESEHATAN Vol. 5, No. 1, Juni 2019)
3. Tentukan 1& analisa secara sigkat jurnal (Internasional) tentang dokumentasi keperawatan
Pengertian dokumentasi keperawatan
Jawab : Nursing documentation is defined as the record of nursing care that is planned and
given to individual patients and clients by qualified nurses or by other care givers under the
direction of a qualified nurse (Urquhart et al. 2009). It attempts to show what happens in the
nursing process and what decision-making is based on by presenting information about
admission, nursing diagnoses, interventions, and the evaluation of progress and outcome
(Nilsson & Willman 2000, Karkkainen & Eriksson 2003). In addition, nursing documentation
can be used for other purposes such as quality assurance, legal purposes, health planning,
allocation of resources and nursing development and research. For achieving these purposes,
nursing documentation needs to hold valid and reliable information and comply with
established standards (Idvall & Ehrenberg 2002, Karkkainen & Eriksson 2003, Urquhartet al.
2009)
WANG N., HAILEY D. & YU P. (2011) Quality of nursing documentation and approaches
to its evaluation: a mixed-method systematic review. Journal of Advanced Nursing 00(0),
000–000
4. Tentukan & analisa secara sigkat 1 jurnal (Internasional) tentang dokumentasi keperawatan
Jawab
The implementation of nursing services by standard operating procedures in principle is
apart of individual behavior to work according to their duties as a nurse. Nurses at hospital
X are expected to implement these standard operating procedures that have been set by the
hospital and work in accordance with their duties.When they have complied with these
standards, it is expected that nursing care documentation can be implemented appropriately
to achieve improvement of quality of service.
According to Nuaraeni, et al (2014) facilities of health care are a tool or place used
for conducting the health service. Facilities and infrastructure that are badin documentations
caused the incomplete documentation of nursing care. The research conducted by
Gamrin & Joeharno (2008)based on patient’s perceptions finds that the availability
offacilities is related to quality of service, which means that the available facilities to
support the administration of health services will lead to maximum services provided
and will certainly affect patient satisfaction.
(JMMR (Jurnal Medicoeticolegal dan Manajemen Rumah Sakit), 7(2): 170-177, August
2018)
Nama :Noorkhalisa
NPM :1914201110042
1. Tentukan dan analisa secara singkat jurnal Nasional tentang dokumentasi
keperawatan yang terkait dengan salah satu bahan kajian 1 sampai dengan 3
2. Tentukan dan analisa secara singkat jurnal Nasional tentang dokumentasi
3. Tentukan dan analisa secara singkat jurnal Internasional tentang dokumentasi
4. Tentukan dan analisa secara singkat jurnal Internasional tentang dokumentasi
Hasil Analisa
1. Jurnal Nasional dari bahan kajian 1

Menurut Nursalam dalam Rudolf Sinaga, pada Jurnal Ilmu-Ilmu Kesehatan berjudul
“Upaya Peningkatan Pembelajaran Dokumentasi Keperawatan dengan Aplikasi
Asuhan Keperawatan Berbasis Komputer pada Mata Kuliah Dokumentasi
Keperawatan (Studi Kasus Akper Garuda Putih Jambi)” Vol. 5, No.1, Juni 2019.
Dokumentasi keperawatan adalah catatan yang memuat seluruh informasi yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan,
melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistimatis,
valid dan dapat dipertanggung jawabkan secara moral dan hukum.
Pengertian Dokumentasi Asuhan Keperawatan, dokumentasi adalah segala yang
tertulis atau tercetak oleh individu yang berwewenang. Catatan harus menjelaskan
keperawatan yang diberikan kepada klien, status dan kebutuhan klien yang
komprehensif (Potter, dalam Rudolf Sinaga, 2019).
Tujuan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Perry & Potter (dalam Rudolf Sinaga, 2019)
juga menjelaskan tujuan pendokumentasian yaitu sebagai alat komunikasi tim
kesehanan untuk menjelaskan perawatan klien termaksuk perawatan individual,
edukasi klien dan penggunaan rujukan untuk rencana pemulangan. Dokumentasi
sebagai tagihan finansial dengan menjelaskan sejauh mana lembaga perawatan
mendapatkan ganti rugi atas pelayanan yang diberikan bagi klien.
2. Jurnal Nasional dari bahan kajian 4

Menurut ANA (American Nurse Association) dalam Jurnal berjudul
“PENDOKUMENTASIAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH MAMUJU, INDONESIA” oleh Supratti, Ashriady (Volume 2,
Nomor 1, Juli 2018 ISSN: 2443-3861) menyebutkan ada enam standar praktik untuk
informasi keperawatan yaitu pengkajian, berfokus pada pasien yang meliputi identitas
pasien, identifikasi hasil, hasil siklus teknologi informasi dari pasien dan data pasien
dalam mendukung adanya perubahan dalam pembuatan keputusan, diagnosa, meliputi
seluruh aktivitas yang berhubungan dengan identifikasi hasil yang menggambarkan
hasil perawatan yang terukur, perencanaan, penggunaan teknologi yang digunakan
untuk menambah dan merubah data yang relevan ke dalam perencanaan keperawatan,
implementasi, merupakan pemberian tindakan yang nyata kepada pasien, evaluasi,
digunakan untuk efisiensi dan efektifitas keputusan, perencanaan dan pelaksanaan
untuk meningkatkan praktik keperawatan.
3. Jurnal Interasional dari bahan kajian 1

Tajabadi, A., Ahmadi, F., Asl, A. S. & Vaismoradi, M. (2019). Unsafe nursing
documentation: A qualitative content analysis. Nursing Ethics. doi:
10.1177/0969733019871682, from two urban area Iran “Nursing documentation is an
important aspect of safe and ethical nursing care, documentation of care is one of the
professional responsibilities of nurses and is associated with their accountability in the
healthcare system.”
Pada jurnal internasional Tajabadi, A., Ahmadi, F., Asl, A. S. & Vaismoradi, M. (2019).
Unsafe nursing documentation: A qualitative content analysis. Nursing Ethics. doi:
10.1177/0969733019871682 menyebutkan secara singkat pengertian dari dokumentasi
keperawatan, yaitu suatu aspek penting dari asuhan keperawatan yang aman dan etis,
yang mana merupakan salah satu tanggung jawab profesional perawat dan dikaitkan
dengan akuntabilitas mereka dalam sistem perawatan kesehatan.
4. Jurnal Interasional dari bahan kajian 4

“The use of standard nursing diagnoses, interventions and results that are widely used
are NANDA International (NANDA-I) systems, Nursing Intervention Classification
(NIC) and Nursing Outcomes Classification (NOC) or known as NNN (Müller‐Staub
et al., 2009).Implementation of standardized language in establishing NNN nursing
diagnoses will improve the quality of nursing care documentation. Various studies have
been conducted to determine the effectiveness of the use of NNN and the results of one
study indicated that the use of NNN can improve the quality of nursing care (Muller-
Staub et al., 2007).”
Menurut Setyaningrum, E et al.,(2019) Belitung Nursing Journal International.Vol
5(Issue 5), 180-191 “EFFECT OF NANDA-I, NIC, AND NOC DOCUMENTATION
SYSTEM TRAINING ON QUALITY OF NURSING CARE DOCUMENTATION IN THE
PERINATAL WARD OF YOGYAKARTA REGIONAL PUBLIC HOSPITAL”,
menjelaskan bahwa penggunaan diagnosa keperawatan standar, intervensi dan hasil
yang ada banyak digunakan adalah sistem NANDA Internasional (NANDA-I),
Klasifikasi Intervensi Keperawatan (NIC) dan Hasil Keperawatan Klasifikasi (NOC)
atau dikenal sebagai NNN (Müller - Staub et al., 2009). Implementasi bahasa
terstandarisasi dalam membangun NNN diagnosa keperawatan akan meningkatkan
kualitas asuhan keperawatan dokumentasi. Berbagai penelitian telah dilakukan untuk
menentukan efektivitas penggunaan NNN dan hasil satu studi menunjukkan bahwa
penggunaan NNN dapat meningkatkan kualitas perawatan keperawatan (Muller-Staub
et al., 2007).
Nama :Nurmadinah
NPM :1914201110047
. Tentukan dan analisa secara singkat 1 jurnal (nasional) tentang dokumentasi keperawatan
Jawaban
Pengertian Dokumentasi
sakit saat ini umumnya dilakukan secara tertulis ( paper, based, documtation). Meotde ini
mempunyai kelemahan yaitu memerlukan waktu yang cukup lama untuk mengisi form yang
tersedia, membutuhkan biaya pencetakan yang cukup mahal, sering hilang atau terselip,
berbasis elektronik telah lebih dahulu dilakukan oleh Negara maju, namun di Indonesi baru
dilakukan pada tahun 2000an. Dokumentasi keprawatan berbasis elektronik ini memberikan
keuntungan bagi perawat dalm hal waktu pendomuentasian yang lebih singkat, keterbacaan
data dan kemudahan akses bila dibandingkan dokumentasi dalam format kertas.
2. Tentukan dan analisa secara singkat 1 jurnal (nasional) tentang dokumentasi keperawatan
Jawaban
A. Model dokumentasi SOR (Source-Oriented-Record) merupakan model dokumentasi yang
berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang
atau sumber yang mengelola percatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim
kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi
dikumpulkan menjadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan
kegiatan sendiri tanpa bergantung dengan anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya,
kumpulan dokumentasi yang bersumber dari doskter,bidan, perawat, fisoterapi, ahli gizi, dan
lai-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat intruksi, lembaran riwayat penyakit dan
perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain
mempunyai catatan masing-masing. Model ini dapat diterapkan pada pasien rawat inap, yang
didalamnya terdapat catatan pesan Dokter yang ditulis oleh Dokter, dan riwayat keperawatan
yang ditulis oleh perawat. Namun demikian, secara umum catatan ini berupa pasien Dokter.
Catatan-catatan dalam model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengolah pendokumenan. Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik,
format pemberian obat, format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat
perawatan, perawatan dan perkembangan pasien, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
diagnostik, formulir masuk rumah sakit dan formulir untuk tindakan operasi yang
ditandatangani oleh pasien dan keluarga.
Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 komponen, yaitu : lembar penerimaan berisi biodata,
lembar intruksi dokter, lembar riwayat medis atau penyakit, catatan perawat, dan catatan dan
laporan khusus. Keuntungan model dokumentasi SOR (Source-Oriented-Record) adalah :
menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi, memudahkan perawat melakukan
cara pendokumentasian, proses pendokumentasian menjadi sederhana.
B. Model dokumentasi POR (Problem-Oriented-Record) merupakan model dokumentasi
yang berorientasi pada maasalah. Dimana model ini berpusat pada klien yang
didokumentasikan dan susun menurut masalah klien. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan
oleh DR. Lewrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan
berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan
perkembangan yang terintegrasi,dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat
observasinya dari suatu daftar masalah.
Komponen-komponen model dokumentasi (POR) :
a. Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi semua informasi-
informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali masuk rumah sakit. Data dasar ini
meliputi : Riwayat klien tentang keadaan umum klien, riwayat keluarga, keadaan penyakit
yang dialami pasien, tindakan keperawatan yang pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan
data-data penunjang (laboratorium dan diagnostik).
b. Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis dari
perbuatan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak nornal dari data yang
didapat dengan menggunakan urutan prioritas yang dituliskan ke dalam daftar masalah dan
diberikan pada setiap pergantian shift. Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah : data yang
telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan tanggal identifikasi masalah. Daftar
masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan klien ataupun
orang yang diberi tanggungjawab untuk menuliskannya. Daftar ini berada pada bagian depan
dengan status klien, tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta nama
perawat yang menemukan masalah tersebut.
c. Daftar rencana awal asuhan keperawatan merupakan rencana yang dapat dikembangkan
secara spesifik untuk setiap masalah. Daftar rencana awal asuhan keperawatan terdiri dari
tiga komponen, yaitu : pemeriksaan diagnostic, manajemen kasus atau disebut juga usulan
terapi, dan pendidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang)
d. Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan klien yang
didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau pembaharuan rencana
dan tindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien. Catatan perkembangan ini berisi
perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien. Catatan perkembangan
dapat digunakan dalam bentuk SOAP, SOAPIER, dan PIE.
3. tentukan 1 & analisa secara singkat jurnal (internasional) tentang dokumentasi

keperawatan (yang terkait salah satu bahan kajian 1s.d 3)
Jawaban
Pengertian dokumentasi keperawatan
Dokumentasi adalah catatan otentik atau semua file asli yang dapat dibuktikan atau
digunakan sebagai bukti dalam masalah hukum.dokumrntasi keperawatan adalah bukti
pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melaksanakan catatan perawat yang
berguna untuk kepentingan klien,pperawat dan tim kesehatan dalam menyediakan layanan
kesehatan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap dengan tanggung jawab
perawat.
Dokumentasi keperawatan adalah kegiatan perekaman yang dilakukan oleh perawat setiap
hari.Dokumentasi diperlukan untuk menghindari fakta yang mengganggu,untuk mencegah
hilangnya informasi dan harus dipelajari oleh perawat lainnya.semua tahapan dalam proses
keperawatan harus didokumentasikan.kegiatan perekaman dilakukan melalui dokumentasi.
4 . tentukan 1 & analisa secara singkat jurnal (internasional) tentang dokumentasi

Jawaban
Model dokumentasi keperawatan berstandarisasi terdiri dari empat fase proses keperawatan :
penilaian kebutuhan,menentukan diagnosis dan tujuan asuhan keperawatan,merencanakan
dan memberikan intervensi keperawatan,dan evaluasi
Referensi
Dyah Fitri Wulandari (2019) jurnal Keperawatan Global,volume 4,No 1, Indonesia

Adreny,Hisra(2016) jurnal kesehatan,volume VII ,nomor 3.
Kristina Hayrinen Internasional Jurnal of medical informatics 79 (2010) 554-564
Herisiyanto Asian journal of Research in Nursing and Health 3(1) : 10-19,2020;Article
no.AJRNH. 55278)

Tugas Analisis Jurnal Kelas B PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tugas Analisis Jurnal Kelas B PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tugas Analisis Jurnal Kelas B

Konsep Keperwatan Dasar II

Menurut Potter&Perry(2005) menjelaskan proses keperawatan adalah satu pendekatan

Menurut Serri (2010) manfaat dokumentasi keperawatan yaitu :

(Nursalam (2008) menyebutkan Instrumen studi dokumentasi penerapan standar asuhan

 Standar I : Pengkajian keperawatan

Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu :

Dari hasil analisis saya dari Jurnal Nasional : GAMBARAN MODEL

Berdasarkan hasil pencarian literatur di dapatkan beberapa gambaran model

1. Model Dokumentasi SOR (Source Oriented Record)

Dokumentasi keperawatan adalah kegiatan pencatatan, pelaporan, dan pemeliharaan yang

Kajian No 4 yaitu "Standar Dokumentasi Aasuhan Keperawatan"

Sedangkan menurut Jefferies et al (2010) juga mengidentifikasi 7 tema standar

1. Membentuk inti dari dokumentasi asuhan keperawatan yang berkualitas termasuk

B. Tentukan & Analisa Secara Singkat 1 Jurnal ( Nasional ) Tentang Dokumentasi

Model Dokumentasi Keperawatan

1) SOR ( Source Oriented Record )

2. Tujuan Dan Manfaat Dokumentasi Keperawatan

a. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

D. Tentukan & Analisa Secara Singkat 1 Jurnal ( Internasional ) Tentang

4. Standar Dokumentasi Keperawatan

Standar keperawatan merupakan pernyataan yang menjelaskan tentang kualitas

b. Standar Tanggung Jawab Profesi Keperawatan

Olfah, Yustiana. 2018. Dokumentasi Keperawatan. Vol 202. No.1. Online.

2.Model Dokumentasi POR (Problem Oriented Record)

3.Model Dokumentasi CBE (Charting By Exception)

4.Model Dokumentasi PIE (Problem Intervention and Evaluation)

5.Model Dokumentasi POS (Problem Oriented System)

6.Dokumentasi Keperawatan Dengan Kode (Coded Nursing Documentation/CND)

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Nursalam. (2013). Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep dan Praktik,

REFERENSI : Jurnal Keperawatan Global, Volume 4, No 1, Juni 2019, hlm 1-73

REFERENSI : JOURNALS OF NERS COMMUNITY Volume 06, Nomor 02, November

REFERENSI : NurseLine Journal Vol. 1 No. 1 Mei 2016: 62-72

REFERENSI : JOURNALS OF NERS COMMUNITY Volume 06, Nomor 02, November

Bahan Kajian 3 :Komputerisasi, Dokumentasi, Keperawatan, Teknologi infomasi

Dokumentasi keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan,

2. Tentukan Dan Analisa Secara Singkat 1 Jurnal (NASIONAL) Tentang Dokumentasi

3.Model Dokumentasi CBE (Charting By Exception)

4.Model Dokumentasi PIE (Problem Intervention and Evaluation)

5.Model Dokumentasi POS (Problem Oriented System)

6.Dokumentasi Keperawatan Dengan Kode (Coded Nursing Documentation/CND)

3. Tentukan dan Analisa Secara Singkat 1 Jurnal ( Internasional ) Tentang Dokumentasi

4. Tentukan dan Analisa Secara Singkat 1 Jurnal ( Internasional ) Tentang Dokumentasi

1.TENTUKAN DAN ANALISA SECARA SINGKAT 1 JURNAL (NASIONAL)

2.TENTUKAN DAN ANALISA SECARA SINGKAT 1 JURNAL (NASIONAL)

3.TENTUKAN DAN ANALISA SECARA SINGKAT 1 JURNAL (INTERNASIONAL)

Dokumentasi keperawatan berbasis elektronik ini memberikan keuntungan bagi perawat

Dyah Fitri Wulandari ,Hanny Handiyani. PENGEMBANGAN DOKUMENTASI

2. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

3. Model Dokumetasi Keperawatan

Dyah Fitri Wulandari ,Hanny Handiyani. PENGEMBANGAN DOKUMENTASI

4. Model Dokumentasi keperawatan

Manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang

2. Tentukan & analisa secara singkat 1 jurnal (Nasional) tentang dokumentasi

Ruang lingkup jenis tindakan keperawatan yang didokumentasikan adalah sebagai

 A. Model dokumentasi SOR (Source-Oriented-Record) merupakan model

B. Model dokumentasi POR (Problem-Oriented-Record) merupakan model

Komponen-komponen model dokumentasi (POR) :

3. Tentukan & analisa secara singkat jurnal (Internasional) tentang dokumentasi

4. Tentukan & analisa secara singkat 1 jurnal (Internasional) tentang dokumentasi

2.TENTUKAN DAN ANALISA SECARA SINGKAT 1 JURNAL (NASIONAL)