DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
DISUSUN OLEH:
YULIANAH SULAIMAN. S.Kep.Ns.M.Kep
A.      PENGERTIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

  Dokumentasi keperawatan merupakan unsur penting

dalam sistem pelayanan kesehatan, karena adanya
dokumentasi yang baik, informasi mengenai keadaan
kesehatan klien dapat diketahui secara
berkesinambungan. Disamping itu dokumentasi
merupakan dokumen legal tentang pemberian asuhan
keperawatan.
Pengertian Dokumentasi.
• Yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa
tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang
telah dilakukan dan dapat dikumpulkan / dipakai
kembali ( thyredot ) atau semua data.
• Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan
dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan
aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien
( Infurmes Concent ).
Pengertian Dokumentasi Keperawatan Menurut Ahli.

1. Kozier dan ERB.

Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien,
merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan
masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan
keperawatan yang telah diberikan.
2. Ellis dan Nowlis.
Metode pemecahan masih dalam askep yang telah
diberikan meliputi 4 langkah : pengkajian, perencanaan,
implementasi dan evaluasi.
3. Whole.
Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan,
merencanakan, menginplementasi dan mengevaluasi askep.
4. Jieger.
Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk
mengambil keputusan tentang askep pada klien meliputi 5
langkah pengkajian, diagnosa, perencanaan, impelemntasi
dan evaluasi.
Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan , proses
keperawatan yang meliputi :
– Metode pemecahan masalah sistematis yang diterapkan
dalam askep.
– Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang
dihadapi.
B.    TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah :
1.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam
rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan,
melaksananak tindakan keperawatan, dan
mengevaluasi tindakan.
2.dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum
dan etika.
Tujuan dokumentasi keperawatan
1. Sebagai  Sarana  Komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna
untuk:
•Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan.
•Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim
kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan
untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan
asuhan keperawatan/kebidanan pada pasien.
•Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.

2. Sebagai  Tanggung  Jawab dan Tanggung  Gugat

Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan
keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat
dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat
segala tindakan yang dilakukan terhadap pasen.
3. Sebagai Informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi keperawatan/kebidanan
dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa
mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.
4. Sebagai  Sarana  Pendidikan
Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan yang
dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para
siswa keperawatan/kebidanan maupun siswa kesehatan
lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan
pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun
praktek lapangan
C. PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Prinsip-prinsip dokumentasi menurut AIlen (1998), yaitu:

 
1. Tersedia format untuk dokumentasi.
2. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau
mengobservasi langsung.
3. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
4. Catatan dibuat kronologis.
5. Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
6. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
7. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis
dengan tinta.
8. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-
ex. penghapus tinta atau bahan lainnya
Prinsip Dokumentasi Keperawatan
1.  Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara kintinue
tiap langkah proses keperawatan.
2. Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan
didokumentasi
3. Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan
mengevaluasi.
4. Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan
kelanjutannya.
5. Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik kejadian
kegiatan setiap langkah proses keperawatan.
6. Memerlukan format setiap langkah proses keperawatan.
7. Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh.
8. Catatan yang telah didokumentasi secara spesifik didasari oleh
standar yang ada.
D. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Manfaat Dokumentasi Keperawatan.

1. Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak
perlu.
2. Mempermudak komunikasi.
3. Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.
4. Mendorong partisipasi klien.
5. Memberi kepuasaan kepada perawat.
6. Tersedia metode yang terorganisir dalam askep.
MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN
1. SOR (Source Oriented record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan.
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu:
1.Lembar penerimaan berisi biodata.
2.Lembar order dokter.
3. Riwayat medik/penyakit.
4. Catatan perawat.
5. Catatan dan laporan khusus.
Keuntungan :
1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2. Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan
dicatat.
Kerugian :
1  Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak
berdasarkan urutan waktu.
2  Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data   sebelumnya,
tanpa harus mengulang pada awal.
2 . POR (Problem Oriented record)
Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence
Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya
oleh perawat. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk
memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang
terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat
observasinya dari suatu daftar masalah.

Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pencatatan ini yaitu :

1 . PORS : Problem Oriented Record, juga dikenal sebagai orientasi pada masalah
2 .POR : Problem Oriented Record
3. POMR : Problem Oriented Medical Record

Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data
mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan
lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
 
Model dokumentasi ini terdiri dari empat
komponen, yaitu :
1 Data Dasar
Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika
pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajian
keperawatan, riwayat penyakit / kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian
ahli gizi dan hasil laboratorium.
2 Daftar Masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data
dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal
identifikasi masalah. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah
fisiologis, psikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi
dan lingkungan.
3 Daftar Awal Rencana Asuhan
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah.
Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi
keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.
4. Catatan Perkembangan (Progress Notes)
Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap – tiap
masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota
yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar
yang sama.
Beberapa acuan progress note dapat digunakan
antara lain :
1 SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)
2 SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
3 PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi)

Keuntungan
1  Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah
klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
2 Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
3 Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat.
Kerugian
1 Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak
mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang
negatif
2 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan
tindakan atau timbulnya masalah yang baru
3. PROGRESS NOTES

Terdapat tiga jenis :

1 Catatan perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :
1 Pengkajian
2 Tindakan keperawatan mandiri
3 Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
4 Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
5 Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
6 Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial
dan lain lain.
2  Lembar alur ( Flowsheet )
Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk
data klinik klien tentang TTV, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan
dalam 24 jam dan pemberian obat
3 Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )
Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan
pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge
Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan
homecare dan juga informasi pada klien.
Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :
1  Menguraikan tindakan keperawatan.
2  Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.
3 Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan
4. ketrampilan tertentu seperti menggunakan obat dan lain – lain.
 Informasi untuk klien hendaknya :
1    Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami
oleh klien.
2    Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara
menggunakan obat di rumah, perlu diberi petunjuk tertulis.
 
4.      CBE (Charting By Exeption)
CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif
hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau
standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk
mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada
klien, lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk
mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan
asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara
tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah.

CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :

1 Lembar alur (flowsheet)
2 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
3 Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera
digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data.
 5       Problem intervenstion & Evaluation ( PIE )

PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem, Intervenstion dan

Evaluation ). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi –
proses pada  dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan
dan diagnosa keperawatan.

Keuntungan :
1 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2 Data yang tidak normal nampak jelas.
3 Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.

Kerugian:
1 Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada
“checklist”.
2 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3 Pencatatan rutin sering diabaikan
6.   Focus ( Process Oriented System )
Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini
digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.
Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data – Action –
Response ) dengan 3 kolum.
1. Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung
dokumentasi fokus.
2. Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.
3. Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis
atau keperawatan.
Keuntungan
1 Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah
“Problem”
2 Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan
Kerugian
6.3.1      Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya
tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan.
6.3.2      Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada
rencana tindakan keperawatan