MODEL DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
“CBE DAN PIE”

Kelompok 2
 Syerina
 Aulia Citra
 Agnes Hingkua
 Minarni Matolai
 Juhri Latae
 Winda
 Ni Made Septiani
 Frengki E Oli
 Moh Rizki Ramadhan

Poltekkes Kemenkes Palu DIII Keperawatan

 APA ITU CBE ?

C h a r t i n g b y e x c e p t io n a d a l a h s is t e m
dokumentasi yang hanya mencatat secara
n a r a t i f d a r i h a s il a t a u p e n e m u a n y a n g
menyimpang dari keadaan normal atau
standar

Poltekkes Kemenkes Palu DIII Keperawatan

 CBE Mengintergrasikan dua
komponen kunci yaitu : 

1. praktek keperawatan yang sebenarnya flowsheet

yang berupa kesimpulan penemuan yang penting
dalam menjabarkan indikator pengkajian dan
penemuan termasuk instruksi dokter atau perawat,
frafik, catatan kepulangan pasien.

2. dokumentasi dilakukan berdasarkan standar

praktek keperawatan, sehingga mengurangi
pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali

Poltekkes Kemenkes Palu DIII Keperawatan

 Pedoman Penulisan CBE

1. data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan

sebagai catatan yang permanen
2. daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada
waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar untuk
semua diagnosa keperawatan.
3. ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa
keperawatan pada saat klien pulang.
4. catatan perkembangan digunakan sebagai catatan respon
klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien.

Poltekkes Kemenkes Palu DIII Keperawatan

 Keuntungan Pencatatan
menggunakan CBE
• Tersusunya satndar minimal untuk
pengkajian dan intervensi
• Data yang tidak normal nampak jelas
• Data yang tidak normal secara mudah
ditandai dan dipahami
• Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
• Data klien dapat dicatat pada format klien
secepatnya
• Jumlah halaman lebih sedeikit digunakan
dalam dokumentasi
• Menghemat waktu karena catatan rutin dan
observasi tidak perlu dituliskan
Kerugian Pencatatan
Menggunakan CBE
• Pencatatan secara narasi sangat
singkat. Sangat tergantung pada
checlist
• Kemungkinan ada pencatatan yang
masih kosong atau tidak ada
• Pencatatan rutin sering diabaikan
• Adanya pencatatan kejadian yang
tidak semuanya didokumentasikan
• Tidak mengakomodasikan
pencatatan didiplin ilmu lain.
• Dokumentasi proses keperawatan
tidak selalu berhubungan dengan
adanya suatu kejadian
Poltekkes Kemenkes Palu DIII Keperawatan
 APA ITU PIE?

PIE (problem intervention evaluation) adalah suatu

singkatan dari identifikasi masalah, intervensi dan
evaluasi. System pendokumentasian PIE adalah
suatu pendekatan orientasi proses pada dokumentasi
dengan penekanan pada proses keperawatan dan
diagnosis keperawatan.

Poltekkes Kemenkes Palu DIII Keperawatan

 Penggunaan PIE (Problem
Intervention Evaluation)

Dokumentasi PIE tidak memasukkan pengkajian di

dalamnya, tetapi kegiatan ini di tulis terpisah (flow
sheet). Ini mencegah terjadinya duplikasi informasi
atau tindakan. Masalah klien pada catatan PIE dapat
di beri nomor sesuai dengan masalah klien. Masalah
yang telah teratasi dihilangkan dari dokumentasi
harian dan masalah yang berkelanjutan di
dokumentasikan setiap hari.

Poltekkes Kemenkes Palu DIII Keperawatan

 Lanjutann…

P : masalah yang dihadapi klien dan ditulis dalam bentuk diagnose
keperawatan (tidak efektif bersihan jalan nafas b/d penumpukan
secret).
I : intervensi yang harus dilaksanakan untuk mengatasi masalah
- Berikan posisi semi fowler.
- Lakukan postural drainase dan fisioterapi dada.
- Lakukan isap slym.
E: evaluasi terhadap tindakan yang diberikan (klien dapat bernafas
dengan norma, rr=18x/m, auskultasi terdengar ronchi). Tanda tangan .
nama perawat.

Poltekkes Kemenkes Palu DIII Keperawatan

 KARAKTERISTIK PIE

1. Proses dokumentasi PIE dimulai dari saat pengkajian ketika pertama kali
klien masuk diikuti pelaksanaan pengkajian system tubuh setiap pergantian
dinas (setiap 8 jam)
2. Data masalah yang hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien pada
jangka waktu yang lama dengan masalah yang kronis.
3. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin didokumentasikan dalam flow sheet.
4. Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi
keperawatan yang spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik.
5. Imtervensi langsung terhadap penyelesaian masalah yang ditandai dengan
huruf I (intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan didokumentasikan.
6. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan huruf E
(evaluasi) dan nomor masalah.
7. Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal setiap 8 jam
(setiap pergantian dinas)
Poltekkes Kemenkes Palu DIII Keperawatan
 Keuntungan Pencatatan
menggunakan PIE
• Memungkinkan penggunaan proses
keperawatan
• Rencana intervansi dan catatan
perkembangan dapat dihubungkan
• Perkembangan klien mulai dari klien
masuk sampai pulang dapat dengan
mudah digambarkan
• Dapat diadaptasi sebagai
pendokumentasian yang otomatis
Kerugian Pencatatan
Menggunakan PIE
• Tidak dapat digunakan sebagai
pendokumentasian semua disiplin
ilmu
• Pembatasan rencana intervensi tidak
aplikatif untuk beberapa situasi
perawatan
Poltekkes Kemenkes Palu DIII Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Palu DIII Keperawatan