Prinsip-prinsip Pencatatan/Dokumentasi

Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu dari segi isi maupun teknik pencatatan.

1. Isi Pencatatan
a. Mengandung Nilai Administrasi
Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan merupakan alat
pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.
b. Mengandung Nilai Hukum
Misalnya catatan medis kesehatan/kep kerawatan dapat dijadikan sebagai pegangan hukum
bagi rumah sakit, petugas kesehatan, makan aupun klien.
c. Mengandung Nilai Riset
Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan sebagai
objek penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di masa lalu.
d. Mengandung Nilai Edukasi
Pencatatan medis keperawatan dapat gunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di
bidang profesi si pemakai.
e. Mengandung nilai keuangan.
Kegiatan pelayanan medis keperawatan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya
perawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.

2. TEHNIK PENULISAN DOKUMENTASI

a. Menulis nama klien pada setiap halaman catatan perawat/bidan.

b. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam.

c. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya
secara faktual.
d. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai. Contoh: Kg
untuk kilogram.
e. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau.
f. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata ‘salah’
diatasnya serta paraf dengan jelas.s Dilanjutkan dengan informasi yang benar ‘jangan
dihapus’. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.
g. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan dibubuhi tanda tangan.
h. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali waktu dan
tanggal pada bagian tersebut.
i. jelaskan temuan pengkajian fisik dengan cukup terperinci.
Hindari penggunaan sedikit atau banyak yang mempunyai tafsiran dan harus dijelaskan agar
bisa dimengerti.
j. Jelaskan apa yang terlihat , terdengar terasa dan tercium pada saat pengkajian. Jangan
menafsirkan prilaku klien, kecuali jika kesimpulan tersebut dapat divalidasi, misalnya : lebih
baik menuliskan “ klien menangis saat wawancara dari pada klien manangis karena ia
depresi” kecuali jika kesimpulan te rsebut dapat dibuktikan.
 k. Jika klien tidak dapat memberikan informasi saat pengkajian awal, coba untuk mendapatkan
informasi dari anggota keluarga atau teman dekat yang ada atau kalau tidak ada catat
alasannya misalnya” klien mengalami kebingungan dan tidak mampu memberikan informasi
riwayat kesehatannya.
. Jenis-jenis Pencatatan/Dokumentasi
Ada dua jenis pencatatan:
1. Catatan Klien secara Tradisional.
Catatan klien secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada sumber dimana
setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber bisa didapat dari perawat, dokter, atau tim
kesehatan lainnya. Catatan perawat terpisah dari catatan dokter dan catatan perkembangan.
Biasanya catatatn ditulis dalam bentuk naratif. Sistem dokumentasi yang berorientasi pada
sumber yang ditulis secara terpisah-pisah sulit menghubungkan keadaan yang benar sesuai
perkembangan pasien. Catatan tradisional umumnya mempunyai enam bagian, yaitu: catatan
khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan keperawatan,
dan k husus lainnya.
2. Catatan Berorientasi pda Masalah
Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang dialami
klien. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr.Lawrence Weed dari USA, dimana
dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada klien tentang
segala permasalahannya. Secara menyeluruh, sistem ini dikenal dengan nama “Problem Oriented
Method”. Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk membantu
tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah klien, merencanakan terapi, diagnosa,
penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan klien. POR adalah suatu konsep,
maka disarankan untuk membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan
konsep ini dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi setempat.

Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu:

a. Data Dasar, identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya. Riwayat
kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain, data dasar diperlukan
tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data dasar unit
kebidanan akan berbeda dengan unit bedah.
b. Daftar Masalah, masalah klien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar masalah dapat
berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal, msalah
psikologis, atau masalah sosial. Masalah yang ada mungkin banyak, sehingga perlu diatur
menurut prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan
masalahnya. Daftar memeberikan keuntungan bagi perawat sebagai perencana keperawatan.
c. Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian perawat
dapat merencanakan sesuai kebutuhan klien.
d. Catatan Perkembangan Klien. Adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan
klien selama perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk,
antara lain:
- Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet). Digunakan untuk mencatat hasil observasi
perawatan secara umum, khususnya pada keadaan klien yang sering berubah-ubah
dengan cepat.
- Catatan secara Naratif (Notes)
 - Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharged Notes). Dokter maupun perawat membuat
kesimpulan tentang keadaan klien selama dirawat, baik mengenai permasalahan
maupun tindak lanjut yang dibutuhkan.

E. Trend dan Perubahan yang Berdampak Terhadap Dokumentasi.

1. Praktik keperawatan

Perubahan yang terjadi pada sistem layanan kesehatan di Indonesian membawa perubahan
terhadap praktik keperawatan profesional yang berdampak terhadap kegiatan pencatatan
keperawatan.

2. Lingkup keperawatan

Lingkup keperawatan yang berdampak terhadap dokumentasi perawatan antara lain:

persyaratan akreditasi, peraturan pemerintah, perubahan sistem pendidikan keperawatan,
meningkatnya masalah klien yang semakin kompleks, serta meningkatnya praktik keperawatan
mandiri dan kolaborasi, yang membawa dampak semakin lengkap dan tajam sebagai manifestasi
bukti dasar lingkup wewenang dan pertanggungjawaban.

3. Data statistik keperawatan.

4. Intensitas pelayana keperawatan dan kondisi penyakit.

5. Ketrampilan keperawatan.

6. Konsumen.

7. Biaya.

8. Kualitas suara dan audit keperawatan.

9. Akreditasi kontrol.

10.Coding dan klasifikasi

Pada waktu dulu klasifikasi klien didasarkan pada diagnosa medis, pelayanan klinik atau tipe
pelayanan, saat ini dalam keperawatan pasien diklasifikasikan berdasarkan DRG (Diagnosa
Related Group).

11.Prospektif sistem pembayaran.

12.Risiko tindakan

Manajemen risiko adalah pengukuran keselamatan klien untuk melindungi perawat dari
tindakan kelalaian. Manajemen risiko ditekankan pada keadaan klien yang mempunyai risiko
terjadinya perlukaan atau kecatatan. Pencatatan yang paling penting meliputi: catatan tentang
kejadian, perintah verbal dan nonverbal, informed consent, dan catatan penolakan klien terhadap
tindakan.

F. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

1. Hukum

Dokumentasi dapat digunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data
harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif, dan ditandatangani oleh perawat pelaksana,
tanggal, dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi yang
salah .

2. Jaminan mutu

Dengan pencatatan yang lengkap dan akurat akan membantu meningkatkan mutu
pelayanan keperawatn.

3. Komunikasi

Dokumentasi keperawatan merupakan “perekam” terhadap masalah yang berkaitan dengan

klien yang bisa dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.

4. Keuangan (sebagai pertimbangan biaya perawatan).

5. Pendidikan

6. Penelitian

7. Akreditasi

Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauhmana peran dan fungsi perawat
dalam memberikan asuhan keperawatan klien. Hal ini akan bermanfaat bagi peningkatan mutu
pelayanan dan bahan pertimbangan dalam kenaikan jenjang karir/kenaikan pangkat.

G. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan dalam Pendokumentasian

Potter dan Perrry (1989) memberikan panduan sebagai petunjuk cara mendokumentasikan
dengan benar:

1. Jangan menghapus dengan menggunakan tip-ex atau mencoret tulisan yang salah ketika
mencatat, karena akan tampak seolah-olah perawat mencoba menyembunyikan informasi atau
merusak dokumen. Cara yang benar adalah dengan membuat suatu garis pada tulisan yang salah,
tulis kata ‘salah’ lalu di paraf kemudian tulis catatan yang benar.

2. Tulislah kondisi obyektif klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. Jangan
menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun tenaga kesehatan lain, karena
pernyataan tersebut dapat dipergunakan sebagai bukti terhadap perilaku yang tidak profesional
atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu.

3. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis dapat diikuti dengan
kesalahan tindakan. Oleh karena itu jangan tergesa-gesa melengkapi catatan, pastikan bahwa
informasi akurat.

4. Catat hanya fakta, catatan haris akurat dan reliabel. Pastikan apa yang ditulis adalah fakta, jangan
berspekulasi atau menulis perkiraan saja.
5. Jangan biarkan pada akhir catatan perawat kosong, karena orang lain dapat menambahkan
informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tadi. Untuk itu buat garis horizontal
sepanjang area yang kosong dan bubuhkan tandatangan dibawahnya.

6. Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas,
karena tulisan yang tidak terbaca dapat disalahtafsirkan sehingga menimbbukan kesalahan dan
dapat dituntut ke pengadilan.

7. Jika mempertanyakan suatu instruksi, catat bahwa anda sedang mengklarifikasi karena jika
perawat melakukan tindakan diluar batas kewenangannya dapat dituntut.

8. Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas
informasi yang ditulisnya. Jadi jangan menuliskan pertanggung jawaban tindakan orang lain.

9. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang spesifik), tulise secara lengka[, singkat,
padat dan obyektif.

10.Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan akhiri denga n tanda tangan (nama). Pastikan
urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditandatangani, hal itu menunjukkan orang yang
bertanggung gugat atas dokumentasi tersebut. Jangan tunggu sampai akhir giliran dinas baru
mencatat perubahan yang terjadi beberapa jam lalu.