MODEL PENDOKUMENTASIAN

Nana Maryana, SST., M.Keb

 Pengertian Pendokumentasian

 Model Pendokumentasian adalah merupakan cara

menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan.
Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model
pendokumentasian secara POR (Problem Oriented Record),
SOR (Source Oriented Record), CBE (Charting By Exception),
Kardeks dan Komputer.
 model Pendokumentasian

1. POR (Problem Oriented Record)

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan
yang berorientasi pada masalah klien, dapat menggunakan multi
disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah,
mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim. Pendekatan ini
pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika
Serikat.
a. Komponen POR

Data Dasar

Daftar Masalah

Daftar Awal Rencana

Catatan Perkembangan (Proses Note )

b. Keuntungan dan Kerugian dalam Penggunaan POR
 Keuntungan

1).Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien
dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.

2).Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan.

3).Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas,

susunan data mencerminkan masalah khusus
Lanjutan…
4). Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk
diagnosa kebidanan dan untuk masalah klien

5). Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian
data dalam proses asuhan.

6). Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data

dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan.
 . Kerugian
1) Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan
ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan
tindakan yang negatif.
2) Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus
menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui, atau
tidak ada batas waktu
3) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru.
4) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar
masalah.
 Lanjutan…
5) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu

6)Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet

untuk pencatatan tidak tersedia.

7) Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien

8) Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab

untuk follow up.
2. SOR (source Oriented Record)

 Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang

berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas
dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi
dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri
dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi
satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan
kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain
a. Komponen SOR

Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu

 Lembar penerimaan berisi biodata

 Lembar order dokter

 Lembar riwayat medik atau penyakit.

 Catatan bidan

 Catatan dan laporan khusus

b. Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR
 Keuntungan

1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi

2)Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan dicatat.

3)Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian,

perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.
 . Kerugian

1)Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi

2)Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya

3)Superficial pencatatan tanpa data yang jelas

4)Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan
tindakan kepada klien.

5) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.

6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.

3. CBE (charting By Exeption)

 Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang

hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal atau standar.
a. Komponen
CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :
 a.Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian
dan penemuan
 b.Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan , sehingga mengurangi pencatatan
tentansg hal rutin secara berulang kali
 c.Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien
 b. Format CBE meliputi :
a) Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik)
b) Intervensi flow sheet
c) Grafik record
d) Catatan bimbingan pasien
e) Catatan pasien pulang
f) Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)
g) Daftar diagnose
h) Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar
i) Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks
d. Keuntungan dan Kerugian metode pendokumentasian CBE
a. Keuntungan
1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2) Data yang tidak normal nampak jelas.
3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.
5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
 b. Kerugian

1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist.

2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.

3) Pencatatan rutin sering diabaikan.

4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.

5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.

6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu

kejadian.
4. KARDEKS

Kardeks merupakan model pendokumentasian yang tradisional

dipergunakan di berbagai sumber mengenai informasi pasien yang
disusun dalam suatu buku.Biasa juga disebut sebagai sistem kartu.
Suatu sistem dokumentasi dengan menggunakan serangkaian kartu dan
membuat data penting tentang klien, ringkasan problem klien dan
terapinya
a. Komponen
a) Data pasien
b) Diagnosa Kebidanan
c) Pengobatan sekarang atau yang sedang dilakukan
d) Test Diagnostik
5. komputer
Teknik pendokumentasian dengan komputerisasi adalah system computer yang
berperan dalam menyimpulkan, menyimpan proses, memberikan informasi yang
diperlukan dalam kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian dan pendidikan.

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyediaan system komputerisasi ini, antara
lain: perencanaan perlunya system computer, pemilihan produk, pelatihan petugas
pengguna, pemakaian system computer, keamanan data, legalitas data (perlunya tanda
tangan dokter), kebutuhan perangkat dan evaluasi keuntungan sitem computer bagi
pengguna, klien dan administrasi
 Keuntungan dokumentasi

dengan system komputerisasi secara spesifik, antara lain: akurasi lebih tinggi,
menghemat biaya, meningkatkan kepuasan pasien, memperbaiki komunikasi
antar bagian/anggota tim kesehatan, menambah kesempatan untuk belajar,
meneliti dan jamin an kualitas, meningkatkan moral kinerja petugas
 kelemahan dokumentasi

dengan system komputerisasi, adalah: malfunction, impersonal effect,

privacy, informasi tidak akurat, kosa kata terbatas, penyimpanan bahan
cetakan dan biaya yang harus disediakan cukup besar untuk pengadaan
beberapa unit computer.
a. Penggunaan catatan pasien berbasis computer (CPR)

Pengguna CPR didorong oleh beberapa factor berikut ini:

1. Jumlah data mengenai kondisi kesehatan pasien sangat banyak

2. Pencatatan informasi secara electronic dibuat sedemikian rupa

3. Penggunaan CPR dapat berkembang menjadi metode penyampaian informasi yang

lebih efisien dari satu pemberi asuhan kesehatan ke pemberi asuhan kesehatan yang lain

4.  Penghematan biaya dan reformasi pelayanan kesehatan mengharuskan dilakukannya

efisiensi manajemen data asuhan kesehatan termasuk asuhan kebidanan.

 
b. Prasyarat diberlakukannya CPR
1. Kamus data klinis
2. Tempat penyimpanan data klinis
3. Kemampuan input yang fleksibel
4. Presentasi data yang ergonomis
5. Dukungan system otomatis
c. Set data minimum dan elemen data kesehatan inti

Banyak hal yang perlu dilakukan sebelum penggunaan CPR meluas.

Pembuatan kamus data klinis, yang sangat berguna di banyak area, termasuk sector
pemerintah dan swasta merupakan bagian dari set data minimum. Set data
minimum didefinisikan sebagai ‘rangkaian minimum poin-poin informasi dengan
definisi dan katagori yang sama, berkaitan dengan aspek atau dimensi tertentu dari
system pelayanan kesehatan, berguna untuk memenuhi kebutuhan penting dari
berbagai pengguna’
d. Pengenalan computer pada fasilitas pelayanan kesehatan

Jika CPR atau rekaman elektronik menampakan visi masa depan

pelayanan kesehatan, maka pencacatan elektronik adalah realita sekarang
yang sudah ada difasilitas pelayanan kesehatan. Untuk mengetahui evolusi
rekaman elektronik, seorang harus melihat dulu proses pengenalan system
komputerisasi di sebuah fasilitas pelayanan kesehatan.
e. Hambatan pengenalan system komputerisasi

1. Bagian administrasi merasa tidak yakin bahwa komputerisasi informasi kebidan

an/keperawatan akan memberikan hasil nyata.

2. Bidan/perawat kurang memiliki kemampuan mengoperasikan system komputerisasi.

3. Unit pelayanan informasi computer kadang merasa terancam untuk berbagi informasi
dengan unit lain dan khawatir kekuatannya akan hilang bila melibatkan orang lain dalam
proses pengambilan keputusan.

4. Dahulu program software hanya sedikit tersedia.

LANJUTAN…
5. Banyak software yang dirancang untuk fungsi tunggal seperti ketenagaan dan
penjadwalan, rencana perawatan/klasifikasi pasien.

6. Kurangnya keseragaman bahasa keperawatan/kebidanan menghambat

perkembangan dan penggunaan system informasi computer

7. Rasa takut termasuk anggapan bahwa komputerisasi terlalu sulit, bahwa teknologi
tersebut akan menggantikan bidan/perawat

8. Komputerisasi sangat mahal.

 
TERIMA
KASIH