MAKALAH

MODEL DOKUMENTASI

Dosen Pengampuh : Yetti Purnama,

S.ST.,M.Keb

Disusun Oleh :

1. Ramadita
Safira_F0G021053

2.Mesha Suci Ramadhani_F0G021055

3. Natasyah Ade Nurbaitillah_F0G021048

4. Alya Damayanti _F0G021056

5. Sintia Indah Tamara_F0G021070

6. Andora Meiyori_F0G021049

7. Lilis Karlina_F0G021072

8. Nindi Elise_F0G021059

9. Nailah Zhafira_F0G021060

10. Indah Agustina_

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

PROGRAM STUDI D3 KEBIDANAN

TAHUN AJARAN 2021/2022

UNIVERSITAS BENGKULU
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT yang telah menciptakan alam semesta dan seisinya
dengan perhitungan yang sangat sempurna. Seperti itu pula Dia telah mengatur segala
hal dari yang terkecil hingga yang terbesar. Semoga Allah SWT tetap melimpahkan
rahmat-Nya kepada kita semua dan semoga kita menjadi hamba-Nya yang senantiasa
bersyukur atas segala nikmat-Nya. Shalawat dan salam semoga tetap tercurah kepada
junjungan kita nabi Muhammad SAW beserta keluarga dan para sahabatnya yang telah
membimbing kita dari zaman jahiliyah menuju zaman yang terang benderang seperti
sekarang ini. Semoga pula kita bisa menghiasi diri dengan suri tauladan yang telah
dicontohkan oleh beliau.

Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata dokumentasi keperawatan

yang diampu oleh dosen Ibu Destianti Indah M, Ns.M.Kep. Penyusunan makalah ini
tidak terlepas dari informasi yang penulis dapat dan penulis susun dari buku-buku
materi tentang dokumentasi keperawatan dan juga dari media massa. Tidak lupa ucapan
terima kasih kepada dosen pengampu mata kuliah dokumentasi keperawatan atas
bimbingan dalam penyusunan makalah ini, ucapan terima kasih juga penulis sampaikan
kepada teman-teman mahasiswa yang telah mendukung terselesaikannya makalah ini.

Demikan makalah ini penulis susun. Penulis menyadari masih banyak

kekurangan dalam penulisan makalah ini dan masih memerlukan bimbingan, kritik dan
saran dari pembaca sekalian. Harapannya makalah ini dapat dipergunakan dengan
semestinya dan sebaik-baiknya untuk menambah wawasan dan pengetahuan kita semua.

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR..................................................................................................................2
BAB I...........................................................................................................................................4
PENDAHULUAN........................................................................................................................4
1.1 Latar Belakang....................................................................................................................4
1.2 Rumusan Masalah..............................................................................................................5
1.3 Tujuan Masalah..................................................................................................................6
1.4 Manfaat..............................................................................................................................6
BAB II..........................................................................................................................................7
PEMBAHASAN..........................................................................................................................7
2.1    Penerapan Model Dokumentasi ( POR )..........................................................................7
2.2 Pengertian Model Source Oriented Record ( SOR )............................................................9
2.3 Model Dokumentasi Charting By Exception (CBE)............................................................11
2.4 Model Dokumentasi Kardek.............................................................................................15
2.5 Model dokumentasi sistem komputersasi (computer based patient recod/CPR...........16
BAB III......................................................................................................................................20
PENUTUP..................................................................................................................................20
3.1 Kesimpulan.......................................................................................................................20
3.2 Saran................................................................................................................................20
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................................21
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pelayanan kebidanan merupakan bagian dari pelayanan kesehatan yang

dilaksanakan secara profesional , tersedia selama 24 jam dan berkelanjutan selama
seorang pasien kebidanan menjalani perawatan. Dengan demikian, pelayanan kebidanan
memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan diinstitusi tempat bidan tersebut memberikan pelayanan kebidanan.
Dokumentasi kebidanan tidak hanya merupakan dokumen yang sah, juga
merupakan instrumen untuk melindungi para pasien dan bidan. Atas dasar itu, dalam
memberikan pelayanan kebidanan, bidan diharapkan mampu bekerja sesuai dengan
standar profesi yang telah ada.Sejak tahun 1950 pencatatan telah mulai dilaksanakan
oleh profesi perawat dan bidan. Pada tahun 1970 kebutuhan kesehatan masyarakat
berkembang dan menuntut tanggung jawab bidan untuk melaksanakan praktik secara
mandiri, sehingga diperlukan pendokumentasian asuhan kebidanan. Selama 20 tahun
terakhir, pendokumentasian telah mengalami perkembangan pesat seiring dengan
pesatnya perkembangan pelayanan kebidanan. Teknik pendokumentasian yang dikenal
anatara lain : Teknik narasi, serta teknik flowsheet dan checklist.
Model pendokumentasian yang ada, anatara lain : catatan yang berorientasi pada
sumber, catatan yang berorientasi pada masalah, charting by exception, karadeks dan
penggunaan sistem pendokumentasian.( Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati, 2009 : 1
– 2 ) Perubahan dan perkembangan sistem pendokumentasian asuhan kebidanan
diperlukan untuk mengimbangi perkembangan sistem pelayanan atau asuhan kebidanan.
Dengan berbagai macam model pendokumentasin kebidanan salah satunya yaitu
POR ( Problem Oriented Record ) dan SOR ( Source Oriented Record ).Model
pendokumentasian POR ini  diperkenalkan oleh Dr.Lawrence Wested at case waster
Reserve University in Cleveland Introduced pada tahun 1969,  tujuannya adalah
memperbaiki dokumentasi perawatan pasien di klinik Dengan  memfokuskan semua
pendokumentasian pada masalah pasien.
Model pendokumentasian ini mengembangkan model pencataan dan pelaporan
yang menekankan pada pasien dan segala permasalahannya. secara menyeluruh, model
pencatatan dan pelaporan ini dikenal dengan nama Model Orientied Medical Record
(POMR).
Pada tahun 1989, sistem POR ini di kembangkan di berbagai organisasi  kesehatan  dan
selanjutnya di kembangkan lagi menjadi SOAP (Subjectif Information, Objektif
Information, Assement and Planning).
( Muslihatun, Mufdlilah dan Setiyawati, 2009 : 55 – 56 )

1.2 Rumusan Masalah

POR di kembangkan di berbagai organisasi  kesehatan  dan selanjutnya di

kembangkan lagi menjadi SOAP (Subjectif Information, Objektif Information,
Assement and Planning). Model POR ini meliputi dokumentasi masalah pasien dan
intervensi pemecahannya. Pada awalnya, model ini di peruntukan bagi professor dokter.
Akan tetapi, mengingat pentingnya model ini, maka model ini juga dikembangkan di
dunia perawatan dan kebidanan dengan bentuk POR ( Problem Oriented Record ) yang
biasa digunakan dalam pendokumentasian multidisipliner.
Sedangkan model SOR ( Source Oriented Record ) Catatan yang digunakan dalam
metode ini, umumnya berbebtuk naratif dan masih bersifat tradisional. Karena sifat
catatan ini yang terpisah pisah antar sumber satu dengan sumber yang lain, maka
perkembangan pasien dalam catatan ini menjadi sulit untuk di ikuti. ( Muslihatun,
Mudlilah dan Setiyawati, 2009 : 60 )
Maka dari itu, kami mengangkat makalah model dokumentasi kebidanan POR dan
SOR ini agar dapat mengetahui lebih luas cara pndokumentasian POR dan SOR serta
dapat membedakannya. Semoga makalah yang kami buat ini dapat bermanfaat untuk
semuanya.
1.3 Tujuan Masalah

Diharapkan setelah membaca makalah ini, kita dapat menambah pengetahuan

secara detail dan dapat menerapkan pancatatan dokumentasi tentang model
pendokumentsian kebidanan POR dan SOR.

2.      Tujuan Khusus
Diharapkan setelah membaca makalah ini, dapat :
a.       Memahami pengertian POR dan SOR
b.      Memahami cara dan penerapan model pendokumentasian kebidanan melalui model
POR dan SOR

1.4 Manfaat

1.      Manfaat Teoritis
Mahasiswa dapat mengetahui dan meperoleh wawasan yang lebih luas tentang
model pendokumentasian kebidanan POR dan SOR.
2.      Manfaat Praktis
a.       Bagi Mahasiswa
Mahasiswa mampu mengetahui lebih luas mengenai model – model
pendokumentasian Kebidanan khususnya pada Model POR dan SOR dan dapat melatih
mahasiswa sejak dini untuk membuat pencatatan dan pelaporan Dokumentasi
Kebidanan.
b.      Bagi Institusi
Untuk menambah Referensi di perpustakaan Kampus AKBID KH.PUTRA dan
memperbanyak informasi tentang model pendokumentasian POR dan SO
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1    Penerapan Model Dokumentasi ( POR )

   Penerapan model dokumentasi ini terdiri atas beberapa komponen yang akan
didokumentasikan di antaranya sebagai berikut :
1.      Data dasar
Di katakan data dasar karena merupakan informasi awal yang harus didapatkan
dari setiap setiap pasien. Informasi yang akan disajikan meliputi informasi umum dan
informasi khusus. Informasi umum yang di dapat dari pasien meliputi data sosial pasien
yang menyangkut kelompok demografi seperti umur, jenis kelamin, agama, pekerjaan,
pendidikan, dan lain-lain. Sedangkan informasi khusus terhadap Data dasar merupakan
data dari hasil pengkajian awal ketika pasien masuk rumah sakit. Data mencakup semua
informasi yang didapat dari pasien seperti identitas, riwayat, kesehatan, pemeriksaan
fisik, serta pemeriksaan laboratorium yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi
berbagai diagnosis dan masalah pasien.
masalah adalah sesuai dengan permasalahan yang ada pada setiap pasien. Masalah
dan kelainan yang ada pada pasien harus dicari berdasarkan keluhan utama yang
dikemukakan oleh pasien. Data dasar yang lengkap mengandung isi keluhan utama,
riwayat penyakit, review sistem, riwayat penyakit masa lalu dan penyakit keluarga yang
relevan, riwayat psikososial dan pengobatan, serta deskripsi hasil pemeriksaan fisik dan
laboratorium rutin.
  2.  Daftar masalah
Komponen yang kedua ini berisi tentang identifikasi berbagai masalah yang dapat
ditemukan dari hasil pengkajian atau pengumpulan data dasar. Data ini akan disusun
secara kronologis berdasarkan masalah-masalah yang dapat teridentifikasikan.
 Masalah pasien berasal dari gejala-gejala klinik yang terjadi serta penyimpangan
dari kelainan-kelainan yang dialami oleh pasien yang kemungkinan berpengaruh
terhadap perkrmbangan klinik. Daftar masalah tersebut merupakan acuan penting dalam
pengelolaan karena merupakan analisis dari data dasar.
Berdasarkan sifatnya msalah dibedakan menjadi dua, yaitu masalah aktif dan tidak
aktif. Masalah aktif merupakan masalah yag masih atau sedang berlangsung yang
membutuhkan pemeriksaan dan penanganan selanjutnya.
Berikut contoh penulisan dari hasil identifikasi masalah.

Tanggal Masalah klien Diidentifiasikan Oleh Keterangan

10/8/2007 KET Dokter

Kehamilan tak Bidan 

diinginkan

Cemas Perawat
3.Rencana asuhan
.Secara umum perencanaan tersebut terbagi dua, yakni rencana awal dan rencana
lanjutan. Rencana awal merupakan rencana yang di buat saat pasien pertama kali
berkunjung ke rumah sakit atau pasien akan dirawat inap. Fungsi rencana awal adalah
sebagai penentu pengelolaan pasien atau rencana pemacahan masalah yang ada pada
pasien selama menjalani perawatan di rumah sakit, baik rawat jalan maupun rawat inap.
Rencana awal pada umumnya meliputi tiga bagian ,yaitu:

a.    Diagnostik : rencana untuk mengumpulkan informasi lebih lanjut mengenai

diagnostik dan menajemen
b.    Terapeutik : rencana untuk pengobatan/terapi
c.    Pendidikan pada pasien: rencana peginformasikan pada pasien tentang tindakan/
terapi yang di berikan.

Sedangkan rencana lanjutan merupakan rencana yang di buat pada waktu

membuat catatan kemajuan. Rencana lanjutan ini juga dapat direncanakan pada waktu
membuat rencana awal. Rencana lanjutan meliputi rencana pemeriksaan, rencana
pengobatan dan tindakan bidan, serta rencana penyuluhan atau pendidikan pasien.
4.      Catatan perkembangan ( proges notes )
Catatan perkembangan pasien merupakan bagian utama POR. Dalam catatan
kemajuan pasien termuat deskripsi tentang aktivitas pelayanan pasien  oleh tetangga
bidan dan catatan perkembangan merupakan follow-up untuk semua masalah. Catatan
perkembangan dapat menggunakan cara penulisan seperti SOAP (Subjektif, Objektif,
Analisis, Perencanaan, dan Evaluasi), dan lain sebagainya.

Cara penulisan catatan perkembangan dalam POR meliputi SOAP, yaitu :

S = Subjektif, informasi yang ditulis dalam bahasa pasien
( Gejala yang ada pada pasien )
O= Objektif, hasil pengamatan dan pemeriksaan oleh bidan
A= Analisis, yakni catatan perkembangan
( Interprestasi atau kesan dari keadaan saat ini )
P = Perencanaan, rencana kerja untuk kelanjutan dan pengobatan atau perawatan.
( Wildan dan Hidayat, 2011 : 16 – 20 ).
 2.2 Pengertian Model Source Oriented Record ( SOR )

Source Oriented Record adalah catatan pasien yang berorientasi pada sumber,
karena setiap sumber data mempunyai catatan tersendiri dan terpisah satu dengan yang
lain. Karena sifat catatan ini yang terpisah pisah antar sumber satu dengan sumber yang
lain, maka perkembangan pasien dalam catatan ini menjadi sulit untuk di ikuti. sumber
data daalam catatan pasien, antara lain dokter, bidan, perawat, atau tenaga kesehatan
lainnya. Catatan yang di gunakan dalam metode ini, umumnya berbebtuk naratif dan
masih bersifat tradisional.
catatan model source oriented record ini mempunyai 6 bagian. Enam bagian
dalam model dokumentasi SOR adalah : catatan khusus, lembar ctatan dokter, lembar
riwayat medic, lembar idetitas, catatan keperawatan, / kebidanan dan laporan khusus
lainnya. ( Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati, 2009 : 60 )
Model Source Oriented Record ( Catatan Berorientasi Pada Sumber ) ini
memfokuskan catatn atas dasar orang atau sumber yang melakukan catatan pada pasien
seperti dokter, perawat, ahli gizi, atau tenaga kesehatan yang lain memberikan catatan
pada data medik. Berdasrkan sumber tersebut kita dapat mengenal beberapa catatan
tersendiri yang berada dalam satu catatan medik seperti lembar instruksi/ order doter,
riwayat medik, catatan perawatan, lapora atau catatan khusus, dan lain-lain. ( Wildan
dan Hidayat, 2011 : 20 )
Contoh Pendokumentasian Model SOR
   

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tanggal/ Waktu tindakan Bidan Catatan ini meliputi:
bulan/ tahun pengkajian,identifikasi
masalah,rencana segera, intervensi,
penyelesaian masalah, evaluasi
efektivitas tindakan tindakan dan
hasil
Bidan
Nama dan Tanda tangan
Dokter Catatan ini meliputi:
 observasi keadaan pasien, evaluasi
kemajuan, identifikasi masalah bru
dan penyelesaiannya, rencana
tindakan, dan pengobatan terbaru.
Dokter
Nama dan tanda tangan
Bidan Catatan perkembangan ini meliputi:
pengkajian, identifikasi masalah,
perlunya rencana tindakan/
menentukan kebutuhan segera
intervensi, penyelesaian masalah,
evaluasi efektivitas tindakan dan
hasil
Bidan
Nama dan tanda tangan

2.3 Model Dokumentasi Charting By Exception (CBE)

Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara

naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu yang digunakan untuk asuhan
langsung pada klien.

CBE Mengintergrasikan tiga komponen kunci yaitu : 

a) Praktek keperawatan yang sebenarnya Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan
yang penting dalam menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk
instruksi dokter atau perawat, frafik, catatan kepulangan pasien.
b) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktek keperawatan, sehingga
mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar
harus spesifik dan menguraikan praktek keperawatan yang sebenarnya serta harus
dilakukanoleh perawat dibangsal, walaupun ada juga standart jhusus yang disusun
sesuai unit masing – masing.
2. Keuntungan Pencatatan menggunakan CBE
a) Tersusunya satndar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
b) Data yang tidak normal nampak jelas.
c) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
d) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
e) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
f) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
g) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
h) Jumlah halaman lebih sedeikit digunakan dalam dokumentasi.
i) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen
3. Kerugian Pencatatan Menggunakan CBE
a) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checlist
b) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
c) Pencatatan rutin sering diabaikan
d) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
e) Tidak mengakomodasikan pencatatan didiplin ilmu lain.
f) Dokumentaa diagnosa keperawatan.
c) Ringkasan pulang ditulis untuk sesi proses keperawatan tidak selalu berhubungan
dengan adanya suatu kejadian.
4. Pedoman Penulisan CBE
a) Data dasar dicata untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen
b) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan
menyediakan daftar untuk semutiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang.
d) Catatan perkembangan digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi
melalui tempat tinggal klien.
Contoh Model dokumentasi CBE :
DECOMPENSASI CORDIS
Data Dasar
Tuan X datng ke rumah sakit Budi Husada (54 tahun). Masuk rumah sakit dengan
keluhan utamanya nyeri dada sebelah sesak kiri dan selama 1 hari, nyeri diarasakan
sebelah kiri dan menyebar ke punggung kanan..terasa sesak jiwa bernafas.
klien pernah mengalami Hipertensi sejak + 1 th yang lalu.
Pemeriksaan Fisik
Thoraks
Pergerakan dada sedikit mengembang, perkusi terdengar suara sonor
pada auskultasi suara nafas Vesikuler.
Integumen
Terdapat luka tusukan iv cath pada tangan kiri
Pemeriksaan penunjang
ECG: Kesimpulan: PJK Old Myocard Infarct anteroseptal
Hasil Blood Gas : pH 7,322; PCO2 31,3; PO2 75,3; HCO3 15,8, BE –10,2,
Kalium 4,2; Natrium 142.
Analisa Data
No
Data
Masalah
Etiologi
1.
S: Klien mengungkapkan sesak
saat ber-aktivitas..
O: Nadi 100 x/mnt.
Respirasi 24 x/mnt.
Hasil thorax foto: CTR 51 %.
Hasil Echo: EF 51 % S
Penurunan Kardiac Out put
Kegagalan jantung dalam pompa mekanik
2
- Klien mengungkapkan kakinya tidak bengkak saat ini.
- Tidak terdapat oedem pada ekstrimitas.
- Natrium 142, Kalium 4,62.
- Intake cairan 3 gls/ 24 jam.
- Produksi urine cukupan.
Resiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (excess)
Peningkatan SVR di daerah perifer
Pengembalian cairan ke jantung menurun
Retensi cairan oleh
Jaringan Odem
Diagnosa Keperawatan
1. Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung
dalam melakukan pemompaan.
2. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kegagalan
jantung melakukan pemompaan.

Intervensi Keperawatan
Dx 1 :Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan
jantung dalam melakukan pemompaan.
a) Jelaskan pada klien tentang pen-tingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak
atau pusing.
b) Anjurkan pada pasien untuk beristirahat dalam posisi ½ duduk.
c) Kolaborasi dalam pemberian obat digitalis.
d) Observasi KU pasien, TTV dan keluhan klien
Implementasi
1. Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan ( )
mengurangi kerja jantung yang berlebihan.
2. Menata bantal tinggi agar klien dapat istirahat setengah duduk ( )
3. Memberikan obat pagi 1 tablet ISDN 5 mg ( )
4. Mengamati KU pasien, menghitung frekwensi pernafas- an ( )
mengukur tekanan darah,
Evaluasi
S : Pasien tidak merasa nyeri
O : pasien tidak pucat, nadi 96 x/mnt, tensi 130/90 mmHg, respirasi 20 x/mnt.
A: Masalah keperawatan tidak terjadi.
P: Rencana perawatan di hentikan.
Intervensi Keperawatan
Dx 2 : Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
kegagalan jantung melakukan pemompaan.
a) Jelaskan pada klien tentang pen-tinnya pembatasan minum dan diet rendah garam
b) Berikan diet
c) Kolaborasi dalam pemberian diuretika: Furosemid.
d) Observasi TTV, keluhan, keadaan umum dan oedem
Implementasi
1. Menjelaskan pada klien dan keluarga agar minum sesuai ( )
dengan instruksi dokter dan me-ngurangi makanan yang asin
2. Menyajikan makanan dan meng- anjurkan klien untuk ( )
menghabis kan makanan yang telah disedia-kan.
3. Memberikan obat Furosemid 1 tablet pada pagi hari sesudah ( )
makan.
4. Melihat penampilan umum klien, mengukur tensi, nadi dan ( )
suhu, menanyakan keluhan klien
Evaluasi
S: pasien mengungkap kan pagi sudah kencing.
O: Tidak ada oedem.
A: masalah keperawatan tidak terjadi.
P: Rencana perawatan di hentikan.

2.4 Model Dokumentasi Kardek

Kardek merupakan pendokumentasian tradisional yang dipergunakan di

berbagai sumber mengenai informasi pasien yang disusun dalam suatu buku. Sistem ini
terdiri dari serangkaian kartu yang disimpan pada indeks file yang dapat dengan mudah
dipindahkan yang berisikan informasi yang diperlukan untuk asuhan setiap hari.Kardek
biasa juga disebut sebagai sistem kartu. Suatu sistem dokumentasi dengan
menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien, ringkasan
problem klien, dan terapinya. Sebagai contohnya yaitu kartu ibu, kartu anak, kartu KB,
dan lain sebagainya.

Pada kardeks harus ditulis tentang data pengkajian kebidanan yang

berhubungan diagnostik, instruksi (observasi yang harus dilakukan, prosedur terkait
dengan pemulihan, pemeliharaan, dan peningkatan kesehatan), cara khusus yang
digunakan untuk mengimplementasikan tindakan kebidanan, melibatkan keluarga dan
perencanaan pulang serta hasil yang diharapkan.

Komponen model dokumentasi kardek :

1. Data Pasien (Nama, alamat, status perkawinan, tanggal lahir, social security
sumber, agama dan kepercayaan)
2. Diagnosa Kebidanan, berupa daftar prioritas masalah
3. Pengobatan sekarang atau yang sedang dilakukan (Perawatan dan pengobatan,
Diet, Intravenous therapy, Konsultasi).
4. Test Diagnostik (Tanggal / Jadwal, Lengkap dengan hasilnya).Kegiatan-
kegiatan yang diperbolehkan, berupa kegiatan sehari-hari.

rencana asuhan ini ditulis ketika bidan :

1. Membahas tentang masalah kebutuhan klien.

2. Melakukan ronde setelah identifikasi atau peninjauan masalah klien.
3. Setelah diskusi dengan anggota tim kesehatan lain yang bertanggung
jawab terhadap klien.
4. Setelah berinteraksi dengan klien dan keluarganya.

2.5 Model dokumentasi sistem komputersasi (computer based patient

recod/CPR

Pengertian Model Komputer Based Patient Record (CPR)

Model ini menggunakan sistem komputer dalam memlakukan dokumentasi

kebidanan, model ini berupa gelaja bentuk catatan atau dokumentasi terprogram secara
jelas sehingga memudahkan dalam proses penegakkan diagnosis dan mengurangi
kegiatan pencatatan secara tradisional.
 Tekenik pendokumentasian dengan komputerisasi adalah sistem komputer yang
berperan dalam menyimpulkan, menyimpan proses, memberi informasi yang diperlukan
dalam kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian dan pendidikan. Secara umum
dokumentasi dengan sistem komputerisasi mempunyai beberapa keuntungan, antaralain:
meningkatkan pelayanan pada pasien, meningkatkan pengembangan protokol,
meningkatkan penatalaksanaan data dan

komunikasi, meningkatkan proses edukasi dan konseling pada pasien

Keuntungan dokumentasi dengan sistem komputerisasi secara spesifik anatara lain:
akurasi lebih tinggi, menghemat biaya, meningkatkan kepuasan pasien, memperbaiki
komunikasi antara bagian/anggota tim kesehatan, menambah kesempatan untuk belajar,
meneliti dan jamina kualitas, meningkatkan moral kinerja petugas. Beberapa kelemahan
dokumentasi dengan sistem komputerisasi adalah malfunction, impersonal effect,
privacy, informasi tidak akurat, kosakat terbatas, penyimpanan bahan cetakan dan biaya
yang harus disediakan cukup besar untuk pengadaan beberapa unit komputer.

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyediaan sistem komputerisasi ini,

antara lain: Perencanaan perlunya sistem koputer, pemilihan produk, pelatihan petugas
pengguna, pemakaian sistem komputer, keamanan data, legalitas data (perlunya tanda
tangan dokter), kebutuhan perangkat dan evaluasi keuntungan sistem komputer bagi
pengguna , klien dan adminstrasi.

Pencatatan denga sistem komputerisasi merupakan salah satu tren yang paling
diminati dalam pndokumentasian asuhan keperawatan termasuk asuhan kebidanan.
Banyak institusi membuat atau membeli sistem informasi komputerisasi yang
menunjang praktik keperawatan/kebidanan..

Prasyarat diberlakukannya CPR

Sedikitnya terdapat 5 kunci utama prasyarat CPR, termasuk hal-hal berikut ini
yang diperlukan untuk menunjang CPR (Andrew, Dick, 1995 cit. lyer and Champ,
2005):Kamus data klinis. Diperlukan kamus data klinis yang substansial dan fleksibel,
yang akan mendefinisikan semua unsur data untuk informasi klinis yang akan
disimpan.Tempat penyimpana data klinis. Harus terdapat tempat penyimpanan data
klinis yang arsitekturnya dirancang dengan baik, guna memenuhi semua kebutuhan
semua anggota tim pemberi perawatan kesehatan. Permintaan informasi media
mengenai pasien tertentu harus dipenuhi dalam beberapa detik.

Kemampuan input yang fleksibel. Harus tersedia perlengkapan yang tepat

(seperti mouse, keyboard, pengenal suara, touch screen, pen light)Presentasi data yang
ergonomis. Presentasi data harus sesuai dengan kebutuhan individu. Misalnya, seorang
perawat ingin melihat terlebih dahulu semua catatan perawat, sedangkan seorang ahli
bedah ingin melihat tanda-tanda vital sebelum mengkaji data yang lain.Dukungan
sistem otomatis. Sistem harus mengantisipasi dan mendukung proses klinis serta
berpikir melalui sistem pendukung. Hal ini harus mencakup akses kesistem ahli, data
dasar pengetahuan, literatur medis, umpan balik hasil, dan masukan kualitas/biaya
semua yang akan digunakan dalam pembuatan keputusan klinik.

Pengenalan Komputer Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Jika CPR atau rekaman elektronik menampakkan visi masa depan pelayanan
kesehatan, maka pencatatan elektronik adalah realitas sekarang yang sudah ada di
fasilitas kesehatan. Untuk mengetahui evolusi rekaman elektronik, seseorang harus
melihat dulu proses pengenalan sistem komputerisasi disebuah pelayanan
kesehatan.Pada umumnya, penggunaan komputer pertama kali oleh fasilitas pelayanan
kesehatan adalah untuk melacak penerimaan, pemulangan, dan pemindahan pasien.
Jenis aplikasi ini memberi informasi demografi pasien secara sederhana terkait juga
dengan keadaan finansial pasien. Pertengahan tahun 1980an, produsen software mulai
mebuat software yang dapat dipergunakan untuk pendokumentasian asuhan
keperawatan / kebidanan. Dua puluh tahun terakhir, semakin banyak produk
dikeluarkan oleh produsen untuk memenuhi kebutuhan industri pelayanan kesehatan.

Pembuatan sistem komputerisasi disebuah fasilitas pelayanan kesehatan

merupakan sebuah tantangan karena harus bisa diterapkan bersama-sama oleh masing-
masing unit pelayanan. Jika software dan hardware yang dibeli suatu unit berbeda
dengan unit lain disebuah fasilitas kesehatan, hal ini hanya akan menimbulkan frustasi
da keterbatasan pemakaian sistem. Untuk mengatasi permasalahan ini, umumnya
perusahaan membuat software  akan menggunakan bahasa komputer yang sama.Awal
pemakaian fungsi klinis sistem komputerisasi dirumah sakit, sekedar mengirimkan hasil
pemeriksaan laboratorium atau hasil pemeriksaan lainnya ke unit perawatan pasien,
beberapa sistem komputer mengerti kemapuan aktifasi sinyal, seperti tanda kedipan
pesan, masuk pada layar monitor diunit keperawatan jika hasil pemeriksaan
menunjukan hasil yang tidak normal maka segera bisa diatasi.

Memasukkan catatan biaya perawatan pasien kedalam sistem komputerisasi

sekarang juga sudah mulai diterapkan di rumah sakit. Pemakaian sistem komputerisasi
yang lain adalah memasukan instruksi pemeriksaan laboratorium atau radiologi, diit dan
terapi fisik untuk pasien diruang perawatan. Banyak dokter menolak adanya kebijakan
memasukkan instruksi melalui sistem komputerisasi, karena merasakan tidak
nyamandan memakan waktu yang lebih lama dibanding memberikan instruksi langsung
melalui dokumentasi manual pada catatan medis pasien. Rasa takut menghadapi
perubahan, kelalaian, menyangkal, dan kurang keterlibatan dalam memilih dan
menentukan program software membuat dokter tidak tertarik pada sistem
tersebut.Banyak ahli meyakini bahwa metode memasukkan datan yang paling banyak
diminati adalah meminta dokter untuk memasukkan instruksi langsung kedalam sistem
komputer yang akan mengurangi kesalahan penyusunan kata atau kalimat. Hampir
semua sistem dirancang sedemikian rupa untuk menghindari pengetikkan yang
berlebihan karena akan menghabiskan waktu dan tidak semua professional kesehatan
bisa menggunakan komputer. Perlunya bidan/ perawat untuk mengecek akurasi instruksi
yang dimasukan oleh juru ketik adalah umum dan sering dilakukan juga oleh
pendokumentasian pada sistem manual. Pengalaman menunjukan bahwa meminta orang
lain untuk memeriksa instruksi tanpa memikirkan siapa yang menuliskan merupakan
tindakan pengamanan terhadap kesalahan pemberian instruksi yang dapat menimbulkan
cidera pada pasien.

Fasilitias pelayanan kesehatan juga menggunakan sistem komputerisasi dalam

pelayanan penyediaan obat atau farmasi. Sistem ini akan menurunkan resiko pemberian
instruksi yang tidak jelas dan meningkatkan akurasi dan kejelasan akurasi. Sistem
akurasi yang lebih canggih dalam pelayanan farmasi akakn membuat pengobatan harian
pasien yang dilakukan oleh petugas kesehatan. Sistem komputer akan mecari instruksi
obat untuk interaks obat yang berbahaya, membandingkan alergi yang dilaporkan pasien
dengan instruksi dari dokter, memberi tahu dokter tentang dosisi obat yang tidak tepat
dan mengawasi penghentian obat secara otomatis. Sistem ini akan memantau instruksi
dokter untuk segera menghentikan pemebrian obat dan meminta anti dotum untuk
mengatasi efek obat tersebut. Sistem komputer memberi kemudahan untuk melihat
kembali informasi tentang profil pengobatan, daftar obat sebelumnya dan pengobatan
terbaru.

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Model Problem Oriented Record (catatan Beriontasi pada masalah ) menitik

beratkan pada data yang akan di dokumentasikan untuk di susun berdasarkan
masalah pasien.
Model ini berupaya untuk mengintegrasikan data yang di kumpulkan oleh berbagai
tenaga kesehatan baik dokter, perawat, bidan, atau tenaga kesehatan lainnya yang
semuanya memiliki keterelibatan dalam pemberian pelayanan kesehatan pada
pasien.
Penerapan model dokumentasi ini terdiri atas beberapa komponen yang akan
didokumentasikan di antaranya yaitu : Data Dasar, Daftar Masalah, Rencana Asuhan
dan Catatan Perkembangan.
 Source Oriented Record adalah catatan pasien yang berorientasi pada sumber,
karena setiap sumber data mempunyai catatan tersendiri dan terpisah satu dengan
yang lain. sumber data daalam catatan pasien, antara lain dokter, bidan, perawat,
atau tenaga kesehatan lainnya.
Pada umumnya, catatan model source oriented record ini mempunyai 6 bagian.
Enam bagian dalam model dokumentasi SOR adalah : catatan khusus, lembar ctatan
dokter, lembar riwayat medic, lembar idetitas, catatan keperawatan, / kebidanan dan
laporan khusus lainnya.

3.2 Saran

Kami sadar bahwa makalah yang kami susun masih banyak terdapat kesalahan.
Oleh karena itu kami mengharapkan saran dan kritik dari pembaca yang positif dan
membangun, guna penyusunan makalah kami berikutnya agar dapat tersusun lebih
baik lagi.

DAFTAR PUSTAKA

Widan dan Hidaya, 2011. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta : Salemba Medika.

Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati, 2009. Dokumentasi Kebidanan.Yogyakarta : Fitramaya

Muslihatun, Mudlilah, & Setiyawati(2009). Dokumentasi kebidanan. Yogyakarta: Fitramaya.

Fauziah, Afroh, &Sudarti (2010). Buku ajar dokumentasi kebidanan. Yogyakarta: Nuha
Medika. Varney (1997)

.Varney’s Midwifery, 3rd Edition, Jones and Barlet Publishers, Sudbury: England.