MODEL PENDOKUMENTASIAN

PROBLEM ORIENTED RECORD (POR)

MAKALAH
Makalah ini ditujukan untuk memenuhi tugas matakuliah
Dokumentasi Kebidanan
Tingkat I Semester II

Disusun Oleh :
Kelompok 3
Barlian Carolina P3.73.24.2.19.006
Dwi Anggorowati P3.73.24.2.19.008
Nur Afni Silviatama P3.73.24.2.19.023
Saffanah Khairurrahmah P3.73.24.2.19.031

Kelas :
1-A

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA III

i
 TAHUN AKADEMIK 2019–2020
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang atas
rahmat-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah kami yang
berjudul “Model Pendokumentasian: Problem Oriented Record (POR)”.
Penulisan makalah ini merupakan salah satu tugas yang diberikan dalam mata
kuliah Dokumentasi Kebidanan di Politeknik Negeri Kesehatan Kemenkes Jakarta
III.
Dalam penulisan makalah ini kami merasa masih banyak kekurangan, baik
pada teknis penulisan maupun materi, mengingatkan kemampuan yang kami
miliki. Untuk itu, kritik dan saran dari semua pihak sangat kami harapkan demi
penyempurnaan pembuatan makalah ini.
Dalam penulisan makalah ini kami menyampaikan ucapan terima kasih
kepada pihak-pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan makalah ini,
khususnya kepada Dosen kami yang telah memberikan tugas dan petunjuk kepada
kami, sehingga kami dapat menyelesaikan tugas ini.

Bekasi, Februari 2020

Tim Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................ ii

DAFTAR ISI ....................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN .............................................................................. 1
1.1 Latar Belakang .............................................................................. 1
1.2 Rumusan Masalah ......................................................................... 2
1.3 Tujuan ........................................................................................... 2
BAB II PEMBAHASAN ................................................................................. 3
PROBLEM OIRENTED RECORD (POR) ..................................... 3
2.1 Pengertian .................................................................................... 3
2.2 Komponen ..................................................................................... 4
2.3 Kegunaan ...................................................................................... 7
2.4 Keuntungan dan Kerugian ............................................................ 8
BAB III PENUTUP ...........................................................................................10
3.1. Kesimpulan ...................................................................................10
DAFTAR PUSTAKA .........................................................................................11

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pelayanan kebidanan merupakan bagian dari pelayanan kesehatan yang
dilaksanakan secara profesional, tersedia selama 24 jam dan berkelanjutan
selama seorang pasien kebidanan menjalani perawatan. Dengan demikian,
pelayanan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di institusi tempat bidan tersebut
memberikan pelayanan kebidanan.
Dokumentasi kebidanan tidak hanya merupakan dokumen yang sah, juga
merupakan instrumen untuk melindungi para pasien dan bidan. Atas dasar itu,
dalam memberikan pelayanan kebidanan, bidan diharapkan mampu bekerja
sesuai dengan standar profesi yang telah ada.
Sejak tahun 1950 pencatatan telah mulai dilaksanakan oleh profesi perawat
dan bidan. Pada tahun 1970 kebutuhan kesehatan masyarakat berkembang
dan menuntut tanggung jawab bidan untuk melaksanakan praktik secara
mandiri, sehingga diperlukan pendokumentasian asuhan kebidanan. Selama
20 tahun terakhir, pendokumentasian telah mengalami perkembangan pesat
seiring dengan pesatnya perkembangan pelayanan kebidanan. Teknik
pendokumentasian yang dikenal anatara lain : Teknik narasi, serta teknik
flowsheet dan checklist. Model pendokumentasian yang ada, anatara lain:
catatan yang berorientasi pada sumber, catatan yang berorientasi pada
masalah, charting by exception, karadeks dan penggunaan sistem
pendokumentasian. (Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati, 2009 : 1-2)
Perubahan dan perkembangan sistem pendokumentasian asuhan kebidanan
diperlukan untuk mengimbangi perkembangan sistem pelayanan atau asuhan
kebidanan. Dengan berbagai macam model pendokumentasin kebidanan salah
satunya yaitu POR (Problem Oriented Record).
Model pendokumentasian POR ini diperkenalkan oleh Dr. Lawrence
Wested at case waster Reserve University in Cleveland Introduced pada tahun
1969, tujuannya adalah memperbaiki dokumentasi perawatan pasien di klinik

1
 Dengan memfokuskan semua pendokumentasian pada masalah pasien.
Model pendokumentasian ini mengembangkan model pencataan dan
pelaporan yang menekankan pada pasien dan segala permasalahannya secara
menyeluruh, model pencatatan dan pelaporan ini dikenal dengan nama Model
Orientied Medical Record (POMR).
Pada tahun 1989, sistem POR ini di kembangkan di berbagai organisasi
kesehatan dan selanjutnya di kembangkan lagi menjadi SOAP (Subjectif
Information, Objektif Information, Assement and Planning). (Muslihatun,
Mufdlilah dan Setiyawati, 2009 : 55-56)

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang masalah yang dikemukakan, rumusan masalah
yang ingin diungkapkan yaitu:
a. Bagaimanakah pengertian dari Problem Oriented Record (POR)?
b. Bagaimanakah komponen dari Problem Oriented Record (POR)?
c. Bagaimanakah kegunaan dari Problem Oriented Record (POR)?
d. Bagaimanakah keuntungan dan kerugian dari Problem Oriented Record
(POR)?

1.3 Tujuan
Berdasarkan rumusan masalah yang dikemukakan, tujuan makalah yang
hendak disajikan yaitu:
a. Untuk mengetahui pengertian dari Problem Oriented Record (POR).
b. Untuk mengetahui komponen dari Problem Oriented Record (POR).
c. Untuk mengetahui kegunaan dari Problem Oriented Record (POR).
d. Untuk mengetahui keuntungan dan kerugian dari Problem Oriented
Record (POR).

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Problem Oriented Rcord (POR)

Dalam bukunya Wildan dan Hidayat (2009) menyatakan bahwa Problem
Oriented Record (POR) adalah suatu model pendokumentasian sistem
pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masalah klien, dapat
menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan
masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim.
Model ini berupaya untuk mengintegrasikan data yang dikumpulkan oleh
berbagai tenaga kesehatan baik dokter, perawat, bidan, atau tenaga kesehatan
lainnya yang semuanya memiliki keterelibatan dalam pemberian pelayanan
kesehatan pada pasien.
Pendekatan ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed tahun
1960 dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi
masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan
perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan
mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.
Pelaksanaan dari Pendekatan Orientasi Masalah ini (PORS), dapat
disamakan dengan membuat satu sebagai bab-bab dari buku-buku tersebut.
Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pencatatan ini yaitu :
PORS : Problem Oriented Record, juga dikenal sebagai orientasi pada
masalah.
POR : Problem Oriented Record.
POMR : Problem Oriented Medical Record.
PONR : Problem Oriented Nursing Record, yaitu Metode untuk menyusun
data pasien yang diatur untuk mengidentifikasikan masalah keperawatan dan
medik.
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua
data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga
kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

3
2.2 Komponen Problem Oriented Rcord (POR)
a. Data Dasar
Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi, baik subyektif
maupun obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk
rumah sakit atau pertama kali diperiksa.
Data dasar mencakup:
a. Pengkajian keperawatan,
b. Riwayat penyakit/ kesehatan,
c. Pemeriksaan fisik,
d. Pengkajian ahli gizi, dan
e. Data penunjang hasil laboratorium.
Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana
mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien.
b. Daftar Masalah
Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah
dinomori menurut prioritas. Untuk memudahkan mencapainya daftar
masalah ini berada didepan dari catatan medik. Daftar masalah ini bisa
mencerminkan keadaan pasien, masalah-masalah ini diberi nomor
sehingga akan memudahkan bila perlu dirujuk ke masalah tertentu dalam
catatan klinik tersebut. Bila masalah sudah teratasi juga diberi catatan dan
diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi juga diberi catatan dan
diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi dan petugas yang
mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya.
Dengan demikian daftar masalah ini berfungsi sebagai indeks maupun
gambaran dari klien tersebut.
1) Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari
data dasar, kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal
identifikasi masalah.
2) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu
dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab.
3) Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis,
sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.

4
 4) Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah
diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang
menemukan masalah tersebut.

Berikut contoh penulisan dari hasil identifikasi masalah.

Diidentifiasikan
Tanggal Masalah klien Keterangan
Oleh
10 / 8 / 2007 KET Dokter

Kehamilan tak Bidan 

diinginkan

Cemas Perawat

c. Daftar Awal Rencana

Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut
dikembangkan untuk masalah yang terindentifikasi. Rencana asuhan harus
mencakup instruksi untuk memperoleh data tambahan, untuk intervensi
terapeutik dan penyuluhan untuk pasien. Setiap masalah yang ada
dimaksudkan kebutuhan akan asuhan, dilaksanakan oleh siapa, frekuensi
pelaksanaan dan hasil yang diharapkan, tujuan jangka pendek dan jangka
panjang.
Batas waktu ditentukan untuk evaluasi respon pasien terhadap intervensi
maupun kemajuan terhadap pencapaian tujuan.
1) Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah.
Dokter menulis instruksinya, sedang perawat atau bidan menulis
instruksi menulis instruksi rencana asuhan.
2) Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian yaitu diagnostik, usulan
terapi, dan pendidikan klien.
a) Diagnostik Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang
perlu dilakukan terlebih dahulu. Menetapkan prioritas untuk
mencegah duplikasi tindakan dan memindahkan pemenuhan
kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan
diagnostik sangat penting.

5
 b) Usulan Terapi Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan
masalah. Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh
dilakukan, diit, penanganan secara khusus, dan observasi yang harus
dilakukan. Jika masalah awal diagnosa kebidanan, bidan dapat
menyusun urutan usulan tindakan asuhan kebidanan.
c) Pendidikan klien Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien
bertujuan jangka panjang. Tim kesehatan mengidentifikasi jenis
informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk
beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan.

d. Catatan Perkembangan (Proses Note)

Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem
pendekatan berorientasi masalah. Catatan ini dirancang sesuai dengan
format khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai setiap
nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Catatan ini menyediakan
suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus,
perencanaan dan evaluasi. Catatan perkembangan biasanya ditampilkan
dalam tiga bentuk, yaitu flow sheet berisi hasil observasi dan tindakan
tertentu, catatan perawat/ keterpaduan memberi tempat untuk evaluasi
kondisi pasien dan kemajuan dalam mencapai tujuan, catatan pulang dan
ringkasan asuhan dan memudahkan follow up waktu pasien pulang.
1) Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiap-
tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua
anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan
pada lembar yang sama.
2) Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain:
a) SOAP : Subyektif data, Obyektif Data, Assesment, Plan.
b) SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi, dan Revisi.
c) PIE : Problem, Intervensi Evaluasi.

Contoh Pendokumentasian POR

Dalam pendokumentasian dapat ditulis sebagaimana contoh berikut ini.

6
 Tanggal Waktu Catatan Perkembangan
17 / 09 / 2007  14.00 S :
O:
A:
P :

Berikut ini contoh format model dokumentasi dengan menggunakan Problem

Oriented Record ( POR ) :
Rencana Catatan
Data Dasar Daftar Masalah
Tindakan Perkembangan
Data subjektif :
.........................
.........................
Data objektif :
........................
........................

2.3 Kegunaan Problem Oriented Rcord (POR)

Kegunaan dari model pendokumentasian Problem Oriented Record (POR)
adalah sebagai berikut.
a. Aplikasi pendekatan pemecahan masalah.
b. Mengarahkan ide tim mengenai masalah klien secara jelas.
c. Membantu perencanaan.
d. Membantu pelayanan sebaik-baiknya.
e. Saling komunikasi tentang keadaan klien.

2.4 Keuntungan dan Kerugian Problem Oriented Rcord (POR)

a. Keuntungan

7
 Keuntungan Problem Oriented Record menurut Wildan & Hidayat (2009)
meliputi:
1) Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah
klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.
2) Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan
kebidanan.
3) Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan
jelas, susunan data mencerminkan masalah khusus. Data disusun
berdasarkan masalah yang spesifik. Keduanya ini memperlihatkan
penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam
pengobatan pasien.
4) Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk
diagnosa kebidanan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut
membantu mengingatkan bidan untuk masalah-masalah yang meminta
perhatian khusus.
5) Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah
pencarian data dalam proses asuhan.
6) Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data
dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan.

b. Kerugian
Kerugian Problem Oriented Record menurut Wildan & Hidayat (2009)
meliputi:
1) Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit,
ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada
pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif.
2) Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara
terus menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum
disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk
follow up belum disepakati atau terpelihara.
3) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan
atau timbulnya masalah yang baru.

8
4) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam
daftar masalah.
5) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika
sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat
lambat.
6) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika
flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.
7) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan.
8) Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien,
kejadian yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan
mungkin tidak lengkap pencatatannya. Dalam praktik catatan serupa
mungkin tidak tertulis, bila tidak hubungannya dengan catatan
sebelumnya.
9) Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab
untuk follow up.

BAB III
PENUTUP

9
3.1 Kesimpulan
POR merupakan suatu sistem atau cara dokumentasi untuk merefleksikan
pemikiran logis dari dokter yang memimpin perawatan seorang pasien, juga
dokter harus menentukan serta mengikuti setiap masalah klinis yang terjadi
dan mengorganisasikan masalah tersebut untuk pemecahan masalahnya.
POR pertama kalinya diprakasai oleh Dr. Lawrence L.Weed (1950-1960).
Komponen utama POR antara lain :
a. Data Base (basis data)
1) Data Sosial atau Informasi Umum dari Pasien.
2) Data Medis atau Informasi Khusus terhadap Masalah.
b. Problem List (Daftar Masalah)
1) Masalah Aktif
2) Masalah Inaktif
c. Initial Plans (Rencana Awal)
d. Progress Note (Catatan Perkembangan)

DAFTAR PUSTAKA

10
Widan dan Hidaya. 2011. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta: Salemba Medika.
Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati. 2009. Dokumentasi Kebidanan.
Yogyakarta: Fitramaya
Rismalinda. 2014. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta: In Media
Handayani, Rini Sih dan Mulyati, Sri Triwik. 2017. Dokumentasi Kebidanan.
Sudarti dan Fauziah, Afroh. 2011. Buku Ajar Dokumentasi Kebidanan.
Yogyakarta: Nuha Medika.
Rukiah, Ai Yeyeh. 2014. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta: TIM.

LEMBAR PERTANYAAN

11
12