LAPORAN PENDAHULUAN

PROSEDUR PEMERIKSAAN TANDA VITAL

&
MENENTUKAN SCORE NYERI

Disusun guna Memenuhi Persyaratan Ketuntasan

Praktik Mata Kuliah Kebutuhan Dasar Manusia

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan

Disusun oleh:
Nama : Arina Vindiasari Putri
NIM : PO.62.24.2.19.500

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA
JURUSAN KEBIDANAN
TAHUN 2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan Praktik Kebutuhan Dasar Manusia Pada Prosedur

Pemeriksaan Tanda Vital & Menentukan Score Nyeri

Telah Disahkan Tanggal: ………..2020

Mengesahkan,

Pembimbing Institusi ,

Herlinadiyaningsih SST, M. Kes

NIP. 198008072005012003

Mengetahui,

Ketua Program Studi Koordinator Mata Kuliah

Sarjana Terapan Kebidanan dan Ketrampilan Dasar Manusia
Pendidikan Profesi Bidan

Heti Ira Ayue, SST., M.Keb Yeni Lucin, S.Kep. MPH

NIP. 19781027 200501 2 001 NIP 19650727 198602 2 001

i
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
berkat dan rahmat-Nya, “Laporan Pendahuluan Praktik Kebutuhan Dasar
Manusia Pada Prosedur Pemeriksaan Tanda Vital & Menentukan Score
Nyeri” dapat diselesaikan.
Oleh karena itu, penulis menyampaikan rasa terimakasih kepada Ketua
Jurusan Kebidanan Ibu Oktaviani, SSiT. M.Keb, Ketua Program studi Sarjana
Terapan Kebidanan dan Pendidikan Profesi Bidan Ibu Hety Ira Ayue, SST.,
M.Keb, Koordiantor Mata Kuliah Ketrampilan Dasar Manusia Ibu Yeni Lucin,
S.Kep. MPH serta pembimbing Institusi Ibu Herlinadiyaningsih SST, M., Kes,
yang telah memberikan bimbingan dan masukan dalam pembuatan laporan
pendahuluan praktik kebutuhan dasar manusia pada prosedur pencegahan infeksi
Penulis berharap dengan adanya laporan pendahuluan ini dapat dijadikan
sebagai wadah refernsi dan sebagai wadah belajar untuk menambah wawasan.
Selain itu penulis juga sadar bahwa pada laporan pendahuluan ditemukan banyak
sekali kekurangan serta jauh dari kesempurnaan. Oleh sebab itu, penulis
mengharapkan kritik dan saran untuk kemudian dapat penulis revisi dimasa yang
akan datang, sebab penulis menyadari bahwa tidak ada sesuatu yang sempurna
tanpa disertai saran yang membangun.
Akhir kata, penulis berharaplaporan pendahuluan ini dapat memberikan
manfaat bagi setiap pihak yang membaca.

Palangka Raya, 2020

Arina Vindiasari Putri

NIM. PO.62.24.2.19.500

ii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN.................................................................................i
KATA PENGANTAR.........................................................................................ii
DAFTAR ISI........................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN....................................................................................1
1.1 Latar Belakang.......................................................................................1
1.2 Tujuan....................................................................................................1
1.3 Manfaat..................................................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.........................................................................2
2.1 Pengertian...............................................................................................2
2.2 Tujuan....................................................................................................7
2.3 Indikasi...................................................................................................7
2.4 Kontra Indikasi.......................................................................................8
2.5 Persiapan Alat........................................................................................8
2.6 Prosedur Kerja........................................................................................9
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................13

iii
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Dalam melakukan suatu asuhan kepada klien, pemeriksaan tanda –
tanda vital sangat dibutuhkan, karena dengan pemeriksaan tersebut kita
dapat membuat beberapa diagnose tentang apa yang dialami pasien/klien.
Ada beberapa pemeriksaan fisik diantaranya adalah pemeriksaan
pernafasan, nadi, tekanan darah dan suhu.
Pemeriksaan tanda – tanda vital merupakan cara yang cepat dan
efisien dalam memantau kondisi klien atau mengidentifikasi masalah dan
mengevaluasi respons terhadap intervensi yang diberikan. Data ini juga
memberikan sebagian keterangan pokok yang memungkinkan diussunnya
rencana keperawatan. Selanjutnya pengambilan tanda – tanda vital ini
dilakukan dengan jarak waktu pengambilan tergantung pada keadaan
umum klien.
1.2 Tujuan
Tujuan pembuatan laporan ini anatara lain:
1. Mahasiswa mampu memahami dan dapat menerapkan prosedur
pelaksanaan tanda-tanda vital dengan benar
2. Mahasiswa mampu memahami dan dapat mengetahui masalah yang
harus dikaji dari tanda-tanda vital dengan benar
3. Mahasiswa mampu memahami dan dapat mengetahui batasan
normal setiap tanda-tanda vital dengan benar
4. Mahasiswa mampu memahami dan dapat menentukan score nyeri
dengan benar
1.3 Manfaat
Diharapkan peserta didik dapat menerapkan prosedur pelaksanaan
tanda-tanda vitan dan dapat menentukan score nyeri secara benar dalam
memeberikan pelayanan kebidanan.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pengertian

A. Tanda-Tanda Vital
Vital sign atau tanda-tanda vital adalah ukuran statistik berbagai
fisiologis yang digunakan untuk membantu menentukan status
kesehatan seseorang, terutama pada pasien yang secara medis tidak
stabil atau memiliki faktor-faktor resiko komplikasi kardiopulmonal
dan untuk menilai respon terhadap intervensi. Tanda vital juga berguna
untuk menentukan dosis yang adekuat bagi tindakan fisioterapi,
khususnya exercise. Vital sign terdiri atas
1. Tekanan darah
Tekanan yang di alami darah pada pembuluh arteri ketika darah
di pompa oleh jantung ke seluruh anggota tubuh. Pengukuran
tekanan darah dapat di ukurmelalui nilai sistolik dan diastolik.
Tekanan darah dapat diukur dengan alat sphygmomanometer dan
stestoskop untuk mendengar denyut nadi. Interpretasi hasil
pengukuran tekanan darah pada usia ≥ 18 tahun

Klasifikasi TDS* TDD*

Tekanan Darah mmHg mmHg
Normal < 120 < 80
Pre-Hipertensi 120-139 80-89
Hipertensi
140-159 90-99
Stage1
Hipertensi
> 160 > 100
Stage 2
TDS : Tekanan Darah Sistolik
TDD : Tekanan Darah Diastolik
2. Denyut nadi
Frekunsi denyut nadi manusia bervariasi,tergantung dari
banyak faktor yang mempengaruhinya, pada saat aktivitas normal:

2
 a. Normal: 60-100 x/mnt
b. Bradikardi: < 60x/mnt
c. Takhikardi: > 100x/mnt
Pengukuran denyut nadi dapat dilakukan pada:
a. Arteri Radialis. Terletak sepanjang tulang radialis, lebih mudah
teraba di atas pergelangan tangan pada sisi ibu jari. Relatif
mudah dan sering dipakai secara rutin.
b. Arteri Brachialis. Terlertak di dalam otot biceps dari lengan
atau medial di lipatan siku. Digunakan untuk mengukur
tekanan udara.
c. Arteri Karotis. Terletak di leher di bawah lobus telinga, di
mana terdapat arteri karotid berjalan di antara trakea dan otot
sternokleidomastoideus.
3. Suhu tubuh
Temperatur (suhu) merupakan besaran pokok yang
mengukur derajat panas suatu benda/makhluk hidup. Suhu tubuh
dihasilkan dari:
Laju metabolisme basal diseluruh tubuh
Aktifitas otot
Metabolisme tambahan karena pengaruh hormon
Tindakan dalam pemeriksaan suhu tubuh alat yang
digunakan adalah termometer. Jenis2 termometer yang biasa
dipakai untuk mengukur suhu tubuh adalah termometer air raksa
dan digital.
Metode mengukur suhu tubuh:
a. Oral. Termometer diletakkan dibawah lidah tiga sampai lima
menit. Tidak dianjurkan pada bayi
b. Axilla. Metode yang paling sering di lakukan . Dilakukan 5-10
menit dengan menggunakan termometer raksa. Suhu aksila
lebih rendah 0.6° C (1°F) dari pada oral

3
 c. Rectal. Suhu rektal biasanya berkisar 0.4°C (0.7°F) lebih tinggi
dari suhu oral
4. Pernapasan
Frekuensi proses inspirasi dan ekspirasi dalam satuan
waktu/menit. Faktor yang mempengaruhi Respiratory Rate:
a. Usia
b. Jenis kelamin
c. Suhu Tubuh
d. Posisi tubu
e. Aktivitas
Interpretasi :
a. Takhipnea :Bila pada dewasa pernapasan lebih dari 24 x/menit
b. Bradipnea : Bila kurang dari 10 x/menit disebut
c. Apnea : Bila tidak bernapas .
B. Score Nyeri
Nyeri adalah perasaan tidak nyaman dan sangat individual yang
tidak dapat dirasakan atau dibagi dengan orang lain. Secara umum
nyeri adalah suatu rasa tidak nyaman, baik ringan maupun berat. Nyeri
menyangkut dua aspek yaitu psikologis dan fisiologis yang keduanya
dipengaruhi fakor-faktor seperti budaya, usia, lingkungan dan sistem
pendukung, pengalaman masa lalu, kecemasan dan stress.
Nyeri diklasifikasikan secara umum terdiri dari nyeri akut dan
nyeri kronis.Nyeri akut bersifat mendadak, durasi singkat (dari
beberapa detik sampai beberapa bulan).Biasanya berhubungan dengan
orang bisa merespon nyeri akut secara fisiologis dan dengan
perilaku.Berbeda dengannyeri kronik bersifat dalam, tumpul diikuti
dengan berbagai berbagai macam gangguan. Proses terjadinya lambat
dan meningkat secara perlahan sampai beberapa detik atau menit.
Nyeri ini biasanya berhubungan dengan kerusakan jaringan yang
bersifat terus-terusan dan intermiten.

4
 Untuk menilai skala nyeri terdapat beberapa macam skala nyeri
yang dapat digunakan untuk mengetahui tingkat nyeri seseorang antara
lain :
1. Verbal Descriptor Scale (VDS)
Verbal Descriptor Scale (VDS) adalah garis yang terdiri
dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang telah disusun dengan
jarak yang sama sepanjang garis. Ukuran skala ini diurutkan dari
“tidak terasa nyeri” sampai “nyeri tidak tertahan”.Perawat
menunjukkan ke klien tentang skala tersebut dan meminta klien
untuk memilih skala nyeri terbaru yang dirasakan.Perawat juga
menanyakan seberapa jauh nyeri terasa paling menyakitkan dan
seberapa jauh nyeri terasa tidak menyakitkan.Alat VDS
memungkinkan klien untuk memilih dan mendeskripsikan skala
nyeri yang dirasakan.
2. Visual Analogue Scale (VAS)
VAS merupakan suatu garis lurus yang menggambarkan
skala nyeri terus menerus.Skala ini menjadikan klien bebas untuk
memilih tingkat nyeri yang dirasakan.VAS sebagai pengukur
keparahan tingkat nyeri yang lebih sensitif karena klien dapat
menentukan setiap titik dari rangkaian yang tersedia tanpa dipaksa
untuk memilih satu kata. Penjelasan tentang intensitas
digambarkan sebagai berikut:

Skala nyeri pada skala 0 berarti tidak terjadi nyeri, skala

nyeri pada skala 1-3 seperti gatal, tersetrum, nyut-nyutan, melilit,

5
 terpukul, perih, mules.Skala nyeri 4-6 digambarkan seperti kram,
kaku, tertekan, sulit bergerak, terbakar, ditusuk-tusuk.Skala 7-9
merupakan skala sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh
klien, sedangkan skala 10 merupakan skala nyeri yang sangat berat
dan tidak dapat dikontrol.Ujung kiri pada VAS menunjukkan
“tidak ada rasa nyeri”, sedangkan ujung kanan menandakan “nyeri
yang paling berat”
3. Numeric Rating Scale (NRS)

Skala nyeri pada angka 0 berarti tidak nyeri, angka 1-3

menunjukkan nyeri yang ringan, angka 4-6 termasuk dalam nyeri
sedang, sedangkaan angka 7-10 merupakan kategori nyeri berat.
Oleh karena itu, skala NRS akan digunakan sebagai instrumen
penelitian (Potter & Perry, 2006). Menurut Skala nyeri
dikategorikan sebagai berikut:
1) 0 : tidak ada keluhan nyeri, tidak nyeri.
2) 1-3 : mulai terasa dan dapat ditahan, nyeri ringan.
3) 4-6 : rasa nyeri yang menganggu dan memerlukan usaha untuk
menahan, nyeri sedang.
4) 7-10 : rasa nyeri sangat menganggu dan tidak dapat ditahan,
meringis, menjerit bahkan teriak, nyeri berat.
4. Wong-Baker FACES Pain Rating Scale
Skala ini terdiri atas enam wajah dengan profil kartun yang
menggambarkan wajah yang sedang tersenyum untuk menandai
tidak adanya rasa nyeri yang dirasakan, kemudian secara bertahap
meningkat menjadi wajah kurang bahagia, wajah sangat sedih,

6
 sampai wajah yang sangat ketakutan yang berati skala nyeri yang
dirasakan sangat nyeri.

Skala nyeri tersebut Banyak digunakan pada pasien

pediatrik dengan kesulitan atau keterbatasan verbal.Dijelaskan
kepada pasien mengenai perubahan mimik wajah sesuai rasa nyeri
dan pasien memilih sesuai rasa nyeri yang dirasakannya.

2.2 Tujuan

A. Tanda-Tanda Vital
Mahasiswa mampu melakukan dan menjelaskan berbagai
pemeriksaan vital sign serta menginterpretasikan hasil pemeriksaan,
mahasiswa mampu memberikan instruksi dan melakukan pemeriksaan
tekanan darah, denyut nadi, suhu badan, dan frekuensi pernafasan
dengan langkah-langkah yang benar dan tujuan dari pemeriksaan fisik
adalah untuk menentukan status kesehatan pasien, mengidentifikasi
masalah pasiendan mengambil data dasar untuk menenrukan rencana
tindakan keperawatan
B. Score Nyeri.

2.3 Indikasi

A. Tanda-tanda Vital
Menilai pola hidup serta identifikasi factor-faktor resiko
kardiovaskuler lainnya.Jika hasil pengukuran darah berada di atas
normal, maka klien tersebut mempunyai tekanan darah yang tinggi
atau hipertensi. Hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan berbagai

7
 organ target seperti otak, jantung, ginjal, aorta, pembuluh darah perifir
dan retina
2.4 Kontra Indikasi
A. Tanda-Tanda Vital
a. Hindari penempatan manset pada lengan yang terpasang infus,
terpasang shun arterivena, lenan yg mengalami fistula, trauma dan
tertutup gip atau balutan
b. Pergelangan kaki bagian atas
c. Hipotensi akan terjadi bila kondisi tekanan darah klien berada di
bawah normal. Hipotensi dapat mengakibatkan stroke dan bahkan
mengakibatkan kematian.
d. Tidak boleh melakukan pengukuran tekanan darah lebih dari 3 kali
sehari..
2.5 Persiapan Alat
A. Tanda-Tanda Vital
1. Tekanan Darah
1) Tensimeter
2) Stetoskop
3) Alat tulis
4) Bantal
5) Buku catatan Tekanan darah
2. Denyut Nadi
1) Jam tangan
2) Buku catatan
3. Suhu Tubuh
1) Termometer digital
2) Swab Alkohol 70%
3) Bengkok
4) Sarung tangan
5) Waskom larutan chlorin 0,5%
6) Buku catatan suhu

8
 4. Pernapasan
1) Jam tangan
2) Buku catatan
2.6 Prosedur Kerja
A. Tanda-Tanda Vital
1. Tekanan Darah
1) Memberikan salam dan memperkenalkan diri
2) Menjelaskan tujuan dari tindakan yang akan dilakukan
3) Cuci tangan dengan air mengalir dan sabun, mengeringkan
dengan handuk
4) Mendekatkan semua peralatan
5) Memakai sarung tangan
6) Membuka lengan baju atau menggulung keatas
7) Meletakkan lengan atas sejajar dengan jantung, dengan cara
diganjal bantal. Telapak tangan menghadap ke atas. Pastikan
lengan atas bebas dari pakaian (untuk mencegah konstriksi dan
memudahkan untuk memasang manset), agar pengukuran lebih
akurat
8) Melakukan palpasi arteri brachial menggunakan dua ujung jari
(telunjuk dan jari tengah) untuk merasakan denyut kuat di
bagian depan siku
9) Memasang manset, meletakkan manset ±2,5 cm di atas arteri
tersebut dan bagiantengah bladder dipasang diatas arteri
tersebut, pasang manset melingkari lengan atas tersebut dan
kaitkan ujungnya
10) Letakkan manometer sejajar dengan mata pemeriksa agar
pemeriksaan lebih akurat
11) Menggunakan stetoskop agar suara terdengar jelas dan bersih
12) Memasang stetoskop denganmeletakkanbel atau diafragma dari
stetoskop diatas arteri brachial, untuk mendapatkan suara yang
maksimal

9
 13) Menutup katup dengan mengunci sampai rapat, lalu pompa
bola manometer sampai 30 mmHg di atas tekanan systolik
(untuk meyakinkan keakuratan pengukuran tekanan systolik)
14) Membuka katup untuk mengeluarkan udara. Katup di buka
secara perlahan-lahan ±2-3 mmHg/ detik apabila penurunan air
raksa terlalu cepat atau terlalu lambat dapat mengakibatkan
hasil yang tidak akurat. Keluarkan udara dari mansetsecara
berangsur-angsur dan perhatikan angka pada manometer saat
terdengar bunyi (dup) pertama (systolik) dan perhatikan suara
keras yang terakhir (diastolik). Kemudian keluarkan seluruh
udara dari manset dengan cepat
15) Membuka manset dari lengan pasien, memberitahu hasil
pemeriksaan pada pasien
16) Merapikan pasien
17) Membereskan alat-alat
18) Melepas sarung tangan
19) Mencuci tangan
20) Melakukan dokumentasi tindakan yang dilakukan
2. Denyut Nadi
1) Memberikan salam dan memperkenalkan diri
2) Menjelaskan tujuan dari tindakan yang akan dilakukan
3) Cuci tangan dengan air mengalir dan sabun, mengeringkan
dengan handuk
4) Meraba arteri dengan menggunakan jari telunjuk dan jari
tengah
5) Menghitung denyut nadi selama 1 menit penuh
6) Memberitahu hasil pemeriksaan pada pasien
7) Merapikan pasien
8) Membereskan alat-alat

10
 9) Melepas sarung tangan, sebelumnya cuci tangan bersama
sarung tangan dalam larutan chlorin dan rendam sarung tangan
dalam larutan chlorin 0,5 % selama 10 menit
10) Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan
dengan handuk bersih
11) Melakukan dokumentasi tindakan yang dilakukan
3. Suhu Tubuh
1) Memberikan salam dan memperkenalkan diri
2) Menjelaskan tujuan dari tindakan yang akan dilakukan
3) Cuci tangan dengan air mengalir dan sabun, menegeringkan
dengan handuk
4) Mendekatkan semua peralatan
5) Memakai sarung tangan
6) Membuka lengan baju pasien
7) Mengeringkan ketiak pasien bila basah oleh keringat dengan
menggunakan baju pasien atau kassa
8) Mengecek dan menghidupkan thermometer
9) Memasang ujung termometer ditengah-tengah ketiak dan
menganjurkan pasien menjepit dengan lengannnya dengan
melipatkan lengan pasien ke dada
10) Mengangkat termometer setelah thermometer berbunyi
11) Membaca dengan teliti angka pada skala termometer kemudian
mencatatnya
12) Mendisinfeksi termometer dengan swab/kapas alcohol
13) Memberitahu hasil pemeriksaan pada pasien
14) Merapikan pasien
15) Membereskan alat-alat
16) Melepas sarung tangan, sebelumnya cuci tangan bersama
sarung tangan dalam larutan chlorin dan rendam sarung tangan
dalam larutan chlorin 0,5 % selama 10 menit

11
 17) Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan
dengan handuk bersih
18) Melakukan dokumentasi tindakan yang dilakukan
4. Pernapasan
1) Memberikan salam dan memperkenalkan diri
2) Menjelaskan tujuan dari tindakan yang akan dilakukan
3) Cuci tangan dengan air mengalir dan sabun, mengeringkan
dengan handuk
4) Menghitung pernafasan dengan memperhatikan gerakan
pernafasan pada dada pasien (menghitung dalam waktu 1 menit
penuh)
5) Memberitahu hasil pemeriksaan pada pasien
6) Merapikan pasien
7) Membereskan alat-alat
8) Melepas sarung tangan, sebelumnya cuci tangan bersama
sarung tangan dalam larutan chlorin dan rendam sarung tangan
dalam larutan chlorin 0,5 % selama 10 menit
9) Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan
dengan handuk bersih
10) Melakukan dokumentasi tindakan yang dilakukan

12
 DAFTAR PUSTAKA

1. Yuni Kusmiati. 2010. Keterampilan Dasar Praktik Klinik Keperawatan

Yogyakarta: Fitramaya
2. Suryadi hikmat,2012,Buku Saku Pemeriksaan Fisik Head to
Toe.Sukabumi : LCNPress Entrepreneur
3. Heer K, Coyne PJ, McCaffery M, Manworren R, Merkel S. Pain
assessment in the patient unable to self-report. American Society for Pain
Management Nursing. 2011. Available from: http://aspmn.org
4. Rose L, Haslam L, Dale C. Survey of assessment and management of pain
for critically ill adults. Intensive Crit Care Nurs. 2011;27:121-8.

13