Tentang
Dibuat Oleh :
Tri Selsa
1914201303
Dosen Pembimbing :
TAHUN 2019/2020
Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Merupakan cara yang cepat dan efisien untuk memantau kondisi klien atau
mengidentifikasi masalah dan mengevaluasi respon klien terhadap intervensi. Tanda vital
meliputi suhu, denyut nadi, pernapasan dan tekanan darah.
2.Tujuan
Pengukuran tanda vital memberi data untuk menentukan status kesehatan klien yang
lazim (data dasar), seperti respon terhadap stres fisik dan psikologis, terapi medis dan
keperawatan, perubahan tanda vital dan menandakan perubahan fungsi fisiologis. Perubahahn
pada tanda vital dapat juga menandakan kebutuhan dilakukannya intervensi keperawatan dan
medis
3.Indikasi/waktu pelaksanaan
2. Di rumah sakit atau fasilitas perawatan pada jadwal rutin sesuai program dokter atau
standar praktik institusi.
Langkah
1. Termometer
2. Sarung tangan
3. Tissue
4. Kassa
5. Pelumas
6. Bengkok
7. Pulpen
8. Lembar dokumentasi
Ketika mengukur suhu oral, tunggu 20 sampai 30 menit sebelum mengukur suhu, jika
klien merokok atau makan atau minum yang panas atau dingin
Tahap Orientasi
Perkenalkan diri
Menjelaskan tujuan prosedur
Menjelaskan bagaimana cara mengukur suhu
Tahap Kerja
Suhu Oral
1. Cuci tangan
4. Siapkan termometer dengan derajat di bawah 35,5 °C atau turn on pada termometer
elektrik
5. Ambil tisu lembut dan lap bagian pentolan termometer dengan gerakan rotasi. Buang tisu.
6. Minta klien membuka mulut kemudian letakkan ujung termometer di bawah lidah klien
pada sublingual
9. Ambil termometer dan lepasakan serta buang pembungkus plastik dan baca hasilnya
10. Lap termometer dengan tisu alkohol kemudian keringkan dengan kassa. Simpan kembali
pada tempatnya
Suhu Rektal
1. Pasang tirai
2. Cuci tangan
6. Minta klien menurunkan celana dengan hanya memaparkan area anus atau anal
10. Masukkan termometer ke dalam anus, 2,5 – 3,5 cm untuk dewasa atau 1,2 – 2,5 cm untuk
anak-anak. Jangan mendorong paksa termometer, bila terasa tahanan, tarik segera
termometer.
11. Biarkan termometer selama 3 menit atau sampai berbunyi pada termometer digital
12. Keluarkan termometer dengan hati hati. Lap sekresi dengan tisu dengan gerakan rotasi
daria arah jari ke pentolan. Buang tisu
16. Lap termometer dengan tisu alkohol atau basuh dengan air hangat bersabun, cuci dengan
air dingin kemudian keringkan.
Suhu Aksilla
1. Pasang tirai
2. Cuci tangan
9. Biarkan termometer 5-10 menit atau sampai berbunyi pada termometer digital
12. Lap termometer dengan tisu alkohol, lalu keringkan dengan kassa
Suhu Timpani
1. Cuci tangan
3. Posisikan klien secara nyaman, dengan kepala berpaling ke satu sisi, menjauhi perawat
5. Tarik cuping telinga ke arah atas dan belakang pada orang dewasa atau ke arah bawah dan
belakang pada anak-anak
6. Arahkan termometer secara perlahan ke sisi anterior menuju gendang telinga dengan
gerakan memutar sampai masuk
8. Tunggu sampai termometer berbunyi atau muncul tanda cahaya pada termometer
Tahap Terminasi
1. Rapikan alat
Pengukuran Nadi
Langkah
Tahap Pra-interkasi
2. Stetoskop
3. Kapas alkohol
Tahap Orientasi
B. Perkenalkan diri
D. Jelaskan cara mengukur nadi. Anjurkan klien untuk rilekls dan tidak bicara. (jika klien
baru melakukan kegiatan aktif, tunggu 5 sampai 10 menit
Tahap Kerja
Nadi Perifer
A. Cuci tangan
Jika klien telentang, letakkan tangan bawah menyilangi dada bawah atau di samping tubuh
dengan pergelangan tangan sedikit fleksi dan telapak tangan menghadap ke bawah. Jika klien
duduk, tekuk siku 90° dan sokong lengan bawah pada kursi. Fleksikan sedikit pergelangan
tangan dengan telapak tangan menghadap ke bawah
D. Letakkan ujung dua atau tiga jari pertama di atas alur sekitar bagian radial dengan tidak
terlalu kuat. Penggunaan ibu jari dikontraindikasikan
E. Bila nadi teratur, kaji selama 30 detik kemudian hasilnya dikalikan 2. Bila tidak teratur,
kaji selama 60 detik penuh.
I. Cuci tangan
Nadi Apikal
1. Jaga privasi
2. Cuci tangan
3. Bersihkan earpiece dan diafragma stetoskop dengan kapas alkohol bila diperlukan
4. Pada klien dengan posisi telentang atau duduk, turunkan selimut dan buka pakaian untuk
memaparkan strenum dan bagian kiri dada
5. Letakkan diafragma stetoskop pada impuls apikal dan dengarkan bunyi jantung normal S1
dan S2 yang terdengar seperti lup-dub
6. Apabila bunyi jantung teratur, hitung denyut jantung selama 3o detik kalikan 2. Bila tidak
teratur, hitung selama 60 detik
8. Bantu klien kembali ke posisi nyaman dan bantu rapikan pakaian bila perlu.
Tahap Terminasi
1. Rapikan alat
Pengukuran pernapasan
Langkah
Tahap Pra-interaksi
Tahap Orientasi
Perkenalkan diri
Jelaskan tujuan prosedur
Jelaskan cara pengukuran pernapasan. Bila klien sedang aktif tunggu 5 sampai 10
menit
Tahap Kerja
Pasang tirai
Cuci tangan
Posisikan klien secara nyaman. Duduk atau berbaring dengna bagian kepala tempat
tidur ditinggikan 45 sampai 60 derajat
Pastikan gerakan dada klien dapat terlihat. Buka pakaian dari dada bila perlu
Letakkan tanganklien pada posisi rileks yang tidak menghalangi pandangan terhadap
dada klien, atau letakkan tangan perawata langsung di atas abdomen
Observasi siklus pernapasan penuh
Jika irama teratur hitung selama 30 detik kalikan 2. Hitung selama 60 detik bila irama
tidak teratur atau pada bayi atau anak kecil
Kaji frekuensi da irama pernapasan
Posisikan kembali klien pada posisi yang nyaman
Cuci tangan
Catat hasil pada lembar dokumentasi
Tahap Terminasi
Rapikan alat
Evaluasi perasaan klien
Berpamitan dengan klien
Langkah
Tahap Pra-interaksi
3. stetoskop
Tahap Orientasi
Perkenalkan diri
Jelaskan tujuan prosedur
Jelaskan cara pengukuran darah. Anjurkan klien untuk menghindari kafein dan
merokok 30 menit sebelum pengkajian
Tahap Kerja
Tahap Terminasi
Rapikan alat
Evaluasi perasaan klien
Berpamitan dengan klien