Tanda-Tanda Vital

Oleh : Lukman Hakim S. Kep. Ns. M. Kep

Prodi Sarjana Keperawatan & Profesi Ners
2021
Prosedur pemeriksaan TTV
Pemeriksaan tanda vital merupakan suatu
cara untuk mendeteksi adanya perubahan
sistem tubuh. Tanda vital meliputi suhu
tubuh, respirasi, vena pressure, tekanan
darah.
Fungsi pemeriksaan TTV
1. Untuk mengetahui adanya perubahan tanda vital,
2. Suhu dapat menunjukan keadaan metabolisme dalam tubuh
3. Denyut nadi dapat menunjukan perubahan pada sistem
kardiovaskuler
4. Frekuensi pernafasan dapat menunjukan fungsi pernafasan
5. Tekanan darah dapat menilai kemampuan sistem
kardiovaskuler, yang dapat dikaitkan dengan denyut nadi.
Prosedur tindakan TTV
PENGUKURAN VITAL SIGN SUHU TUBUH (ORAL)

1. Pengertian
Mengukur suhu tubuh dengan menggunakan
thermometer yang ditempatkan di mulut.
2. Tujuan :
Mengetahui suhu tubuh klien untuk
menentukan tindakan keperawatan dan
membantu menentukan diagnose keperawatan
Persiapan alat
1. Baki yang berisi :Termometer air
raksa/thermometer elektrik
dalam tempatnya.
2. Bengkok.
3. Larutan sabun, desinfektan dan air
bersih pada tempat masing-masing.
4. Kertas tissue dalam tempatnya.
5. Sarung tangan.
6. Buku catatan dan alat tulis.
Persiapan Klien dan Lingkungan
1. Posisikan pasien pada posisi
yang nyaman dan aman (semi
fowler).
2. Ciptakan suasana yang tenang.
3. Tutup pintu atau sketsel untuk
menjaga privasi pasien.
Persiapan perawat
1. Perawat mencuci tangan
sebelum dan setelah
tindakan.
2. Perawat memberitahu
tujuan dan prosedur
tindakan yang akan
dilakukan.
Prosedur Pelaksanaan
1. Bawa alat ke dekat klien (usahakan di sebelah kanan klien).
2. Anjurkan klien untuk membuka mulut.
3. Tempatkan temometer di bawah lidah klien dalam kantung sub
lingual lateral ke tengah rahang bawah.
4. Minta klien untuk menahan thermometer dengan bibir terkatup
dan hindari penggigitan. Jika klien tidak mampu menahan
thermometer dalam mulut, pegangi thermometer.
5. Biarkan thermometer berada dalam mulut klien :
1) Thermometer air raksa 2 – 3 menit
2) Termometer digital sampai sinyal terdengar dan petunjuk
digit dapat terbaca
6. Minta klien untuk membuka mulutnya dan keluarkan
thermometer dengan hati-hati.
7. Bersihkan thermometer menggunakan tissue dengan gerakan
memutar dari atas ke arah reservoir kemudian buang tissue
ke dalam bengkok.
8. Baca tingkat air raksa atau digitnya.
9. Bersihkan thermometer air raksa (dengan memperhatikan
cara membersihkan thermometer air raksa).
10. Turunkan tingkat air raksa/kembalikan thermometer digital
ke skala awal.
11. Kembalikan thermometer pada tempatnya.
12. Dokumentasikan hasil dalam cacatan perawatan.
Perhatian
1. Untuk pengukuran suhu oral, tunggu 20-30 menit setelah klien
menelan makanan / cairan panas / dingin, setelah merokok atau
sehabis kegiatan yang melelahkan.
2. Untuk mencegah bahaya yang mungkin terjadi, pengukuran di
mulut tidka boleh dilakukan pada klien bayi/anak, klien tidak
sadar/gelisah.
3. Sewaktu menurunkan air raksa, hendaknya thermometer dalam
keadaan kering dan hindarkan menyentuh sesuatu agar tidak pecah.
4. Pembacaan skala thermometer harus sejajar dengan mata, putar
thermometer sehingga kolom air raksa jelas terlihat, hal ini untuk
menghindari hasil pembacaan yang salah.
PENGUKURAN VITAL SIGN
SUHU TUBUH (RECTAL)

Pengertian
Mengukur suhu tubuh dengan menggunakan
thermometer yang ditempatkan di rectum.
Tujuan
Mengetahui suhu tubuh klien untuk
menentukan tindakan keperawatan dan
membantu menentukan diagnose
keperawatan.
Persiapan alat
1. Baki yang berisi : Termometer air
raksa/thermometer digitalsiap pakai.
2. Bengkok.
3. Vaselin/pelumas larut air.
4. Larutan sabun, desinfektan dan air bersih pada
tempat masing-masing.
5. Kertas tissue dalam tempatnya.
6. Sarung tangan.
7. Buku catatan dan alat tulis.
Persiapan Klien dan Lingkungan
1. Posisikan pasien pada posisi yang nyaman dan aman.
2. Ciptakan suasana yang tenang.
3. Tutup pintu atau sketsel untuk menjaga privasi pasien
Persiapan perawat
4. Perawat mencuci tangan sebelum dan setelah
tindakan.
5. Perawat memberitahu tujuan dan prosedur tindakan yang
akan dilakukan.
Prosedur pelaksanaan
1. Bawa alat ke dekat klien (usahakan di sebelah kanan klien).
2. Buka pakaian yang menutupi bokong/pantat klien.
3. Atur posisi klien :
4. Dewasa : SIMS atau miring dan kaki sebelah atas di tekuk kea rah perut.
5. Bayi/anak : tengkurap atau terlentang.
6. Melumasi ujung thermometer dengan vaselin sekitar 2,5 - 3,5 cm untuk dewasa
dan 1,5 - 2,5 cm untuk bayi/anak.
7. Membuka anus dengan menaikkan bokong ke atas dengan tangan kiri (untuk
bayi/anak), regangkan kedua bokong dengan tangan non dominan untuk
dewasa.
8. Anjurkan klien menarik nafas panjang/dalam dan masukkan thermometer
secara perlahan ke dalam anus sekitar 3,5 cm untuk dewasa dan 1,2 - 2,5 cm
untuk anak/bayi.
9. Pegang thermometer di tempatnya selama 2 - 3 menit (orang dewasa) dan 5
menit untuk anak/bayi.
10. Keluarkan thermometer dengan hati-hati.
11. Bersihkan thermometer manggunakan tissue dengan gerakan
memutar dari atas kea rah reservoir kemudian buang tissue ke
dalam bengkok.
12. Baca tingkat air raksa atau digitnya.
13. Lap area anal untuk membersihkan pelumas atau feses dan
rapikan klien.
14. Bersihkan thermometer air raksa (dengan memperhatikan cara
membersihkan thermometer air raksa).
15. Turunkan tingkat air raksa/kembalikan thermometer digital ke
skala awal.
16. Kembalikan thermometer pada tempatnya.
17. Dokumentasikan hasil dalam cacatan perawatan.
 PENGUKURAN VITAL SIGN
SUHU TUBUH (AKSILA)
Pengertian
 Mengukur suhu tubuh dengan menggunakan

thermometer yang ditempatkan di ketiak atau

aksila.
Tujuan
 Mengetahui suhu tubuh klien untuk menentukan
tindakan keperawatan dan membantu
menentukan diagnose keperawatan.
Persiapan alat
1. Baki yang berisi :
2. Termometer air raksa/thermometer digitalsiap pakai.
3. Bengkok.
4. Larutan sabun, desinfektan dan air bersih pada
tempat masing-masing.
5. Kertas tissue dalam tempatnya.
6. Sarung tangan.
7. Buku catatan dan alat tulis.
Persiapan klien dan lingkungan
persiapan perawat
 Prosedur tindakan
◦ Bawa alat ke dekat klien (usahakan di sebelah kanan klien).
◦ Bantu klien duduk atau posisi berbaring terlentang. Buka pakaian pada lengan klien (jika klien tidak
mampu membuka), jika pasien mampu membuka sendiri anjurkan klien membuka sendiri.
◦ Masukkan thermometer ke tengah ketiak, turunkan lengan, dan silangkan lengan bawah klien ke dada.
◦ Pertahankan thermometer :
◦ Air raksa : 5 – 10 menit
◦ Digital : sampai sinyal terdengar atau petunjuk digit terbaca
◦ Ambil thermometer dan bersihkan thermometer manggunakan tissue dengan gerakan memutar dari
atas kea rah reservoir kemudian buang tissue ke dalam bengkok.
◦ Baca tingkat air raksa atau digitnya.
◦ Bantu klien merapikan pakaiannya.
◦ Bersihkan thermometer air raksa (dengan memperhatikan cara membersihkan thermometer air raksa).
◦ Turunkan tingkat air raksa/kembalikan thermometer digital ke skala awal.
◦ Kembalikan thermometer pada tempatnya.
◦ Dokumentasikan hasil dalam cacatan perawatan.
PENGUKURAN VITAL SIGN
TEKANAN DARAH
 Pengertian
Melakukan pengukuran
tekanan darah (hasil dari
curah jantung dan tekanan
pembuluh perifer) dengan
menggunakan
sfigmomanometer.
Tujuan
Mengetahui keadaan hemodinamik klien dan
keadaan kesehatan klien secara menyeluruh.

Indikasi
1. Setiap klien yang baru dirawat.
2. Setiap klien yang dirawat di rumah sakit.
3. Klien sesuai kebutuhan.
Persiapan alat
1. Baki yang berisi :Stetoskop
2. Sfigmomanometer air raksa atau aneroid dengan
balon udara serta manset.
3. Kapas alcohol dalam tempatnya.
4. Bengkok.
5. Buku cacatan dan alat tulis.

Persiapan lingkungan ,klien dan perawat

Prosedur tindakan
1. Bawa alat ke dekat klien (usahakan di sebelah kanan klien).
2. Atur posisi klien, duduk atau berbaring dengan nyaman, lengan disokong
setinggi jantung, dan telapak tangan menghadap ke atas.
3. Gulung pakaian yang menutupi lengan atas.
4. Buka sfigmomanometer dan posisikan dalam switch ON jika memakai raksa.
5. Pastikan manometer terletak sejajar/setinggi titik pandang mata perawat dan
posisi perawat tidak lebih dari satu meter.
6. Palpasi arteri brakhialis dan tempatkan manset 2,5 cm (3 jari) di atas denyut nadi
yang teraba (fossa antecubiti).
7. Pusatkan anak panah yang tertera pada manset tepat ke arteri brakhialis dan
lingkarkan maset pada lengan atas secara rapid an tidak ketat/longgar.
8. Tempatkan bagian earpieces stetoskop pada telinga perawat, sedangkan bagian
diafragma (chestpieces) pada arteri brakhialis yang teraba.
9. Tutup skrup sfigmomanometer (searah putaran jarum jam) sampai
kencang.
10. Anjurkan klien untuk rileks dan tenang selama pemeriksaan.
11. Pompa balon sampai tekanan 30 mmHg di atas suara korotkoff terakhir.
12. Buka skrup secara perlahan sehingga memungkinkan air raksa turun
rata-rata 2-3 mmHg per detik.
13. Perhatikan skala manometer saat bunyi pertama jelas terdengar (bunyi
Sistolik).
14. Lanjutkan membuka katup secara bertahap dan perhatikan skala
hilangnya bunyi (bunyi Diastolik).
15. Kempiskan manset dengan cepat dan total.
16. Jika menginginkan mengulang prosedur, tunggu sampai 30 detik.
17. Buka manset dan lipat serta simpan kembali dengan baik.
18. Kembalikan sfigmomanometer pada posisi OFF.
19. Kembalikan gulungan pakaian pada lengan atas klien
dan bantu klien untuk kembali pada posisi yang
nyaman/diinginkan.
20. Desinfeksi bagian telinga (earpieces) dan bagian
diafragma (chestpieces) dengan kapas alcohol.
21. Informasikan hasil pada klien.
22. Kembalikan peralatan pada tempat semula.
23. Dokumentasikan hasil tindakan pada buku catatan
keperawatan.
Perhatikan
1. Hindari pengukuran pada ekstremitas yang
terpasang infuse, pirau intravena, adanya
trauma, adanya paralisis/paresis, tertutup
gips.
2. Anjurkan klien untuk tidak melakukan
latihan dan merokok selama 30 menit
sebelum pengukuran.
 PENGUKURAN VITAL SIGN
DENYUT NADI RADIAL
Pengertian
Menghitung frekuensi denyut nadi (loncatan
aliran darah yang dapat teraba pada berbagai
titik tubuh) melalui perabaan/palpasi pada nadi.
Tujuan
1. Mengetahui jumlah denyut nadi dalam satu
menit.
2. Mengetahui keadaan umum klien.
3. Mengetahui integritas system
kardiovaskular.
4. Mengikuti perjalanan penyakit.
Indikasi
1. Setiap klien yang baru dirawat.
2. Secara rutin pada klien yang dirawat di rumah sakit.
3. Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien.

PERSIAPAN ALAT
4. Arloji dengan jarum detik atau layar digitsl atau
polsteller.
5. Buku cacatan dan alat tulis.
PERSIAPAN LINGKUNGAN, KLIEN DAN PERAWAT
 Prosedur Pelaksanaan
1. Bantu klien pada posisi terlentang atau duduk:
a. Jika duduk, tekuk sikunya 900 dan sangga lengan bawahnya di atas
kursi atau tangan pemeriksa, julurkan pergelangan tangan dengan
telapak tangan ke bawah.
b. Jika terlentang, letakkan tangannya menyilang di dada bawahnya
dengan pergelangan terbuka dan teeelapak tangan ke bawah.
2. Tempatkan 2 atau 3 jari pemeriksa di atas lekukan radial
searah ibu jari, sisi dalam pergelangan tangan klien.
3. Berikan tekanan ringan di atas radius, abaikan denyutan awal
kemudian rilekskan tekanan sehingga denyutan menjadi
mudah dipalpasi.
4. Saat denyutan terautur, mulai menghitung frekuensi
denyut dengan menggunakan jam tangan.
5. Jika denyut teratur, hitung selama 30 detik dan
hasilnya dikalikan dua. Jika denyut nadi tidak teratur
dan pada klien yang baru pertama kali dilakukan
pemeriksaan, hitung nadi selama satu menit penuh.
6. Kaji kekuatan, irama, dan kesetaraan denyut.
7. Bantu klien kembali ke posisi yang nyaman.
8. Dokumentasikan hasil tinda kan pada buku catatan
keperawatan.
 PENGUKURAN VITAL SIGN
PERNAFASAN
PENGERTIAN
Menghitung jumlah pernafasan (inspirasi yang diikuti
ekspirasi) dalam satu menit.
TUJUAN
1. Mengetahui jumlah dan sifat pernafasan dalam satu
menit.
2. Mengetahui keadaan umum klien.
3. Membantu menegakkan diagnosis.
4. Mengikuti perkembangan penyakit.
INDIKASI
1. Setiap klien yang baru dirawat.
2. Secara rutin pada klien yang dirawat di rumah sakit.
3. Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien.
PERSIAPAN ALAT
4. Arloji dengan jarum detik atau layar digitsl atau polsteller.

5. Buku cacatan dan alat tulis.

PERSIAPAN KLIEN DAN PERAWAT

Prosedur tindakan
1. Letakkan tangan klien pada posisi rileks menyilang abdomen atau dada
bagian bawahnya, atau tempatkan tangan pemeriksa langsung pada
abdomen atas klien.
2. Observasi siklus pernafasan lengkap (satu inspirasi dan sekali ekspirasi)
klien.
3. Setelah siklus terobservasi, lihat pada jarum jam taangan dan hitung
frekuensinya.
4. Jika irama teratur, hitung jumlah pernafasan selama 30 detik dan hasilnya
dikalikan dua. Jika iram atidak teratur, hitung satu menit penuh.
5. Saat menghitung kaji kedalaman pernafasan.
6. Bantu klien kembali ke posisi yang nyaman.
7. Dokumentasikan hasil tinda kan pada buku catatan keperawatan.
TERIMA KASIH