ASKEP HIPERBILIRUBINEMIA

By :
NOVIA DWI ASTUTI, M.Kep.
 Definisi

Hiperbilirubinemia adalah akumulasi bilirubin

yang berlebihan dalam darah yang ditandai
dengan jaundice atau ikterus pada kulit atau
organ yang lain.
Yang bahaya adalah bilirubin indirek
(unconjugated)
 PEMBENTUKAN DAN EKSKRESI
BILIRUBIN
Sel darah merah

Hemoglobin
Heme
Globin
Zat besi (iron) Bilirubin unconjugated
(asam glukoronad)
Kegiatan di liver 
oleh enzim Bilirubin conjugated
glukoronil (glukoronad)
transferase 
Ekskresi melalui feses dan
 Proses : produksi

Transportasi

Konjugasi

Eskresi
Kemungkinan :
1. Faktor psikologis
2. Gabungan dengan menyusui atau komposisi ASI
3. Produk bilirubin yang berlebihan (penyakit hemolitic, penyakit
biokimia, bruises)
4. Gangguan kapasitas dari liver untuk sekresi bilirubin conjugated
(defisiensi enzim, obstruksi saluran bilirubine)
5. Combinasi overproduksi dan penurunan sekresi (sepsis)
6. Penyakit (hipotirodi, galaktosemia, infant dengan ibu DM)
7. Faktor predisposisi Ex : genetik u ntuk peningkatan
produksi

4. Tipe dari hiperbilirubin unconjugated

- Physiologis jaundice
- Patologis jaundice / penyakit hemolytic
- Breast feeding (produk menyusui), assosiasi jaundice
- Breast milk jaundice (komposisi dari asi)
 Physiologis Breast Breast milk Hemoliitc
Jaundice feed jaundice disease
association (kelainan
jaundice komposisi
(prod. ASI) ASI)
Penyebab Fungsi Intake Mungkin Tidak
hepatic / susu / ASI faktor cocoknya
liver kurang dalam antigen
immature akibatnya komposisi darah
dan  berkurang Asi yang menyebab
bilirubin nya turun / kan
dari konsumsi rusak terjadinya
muatan kalori sehingga hemolisis
RBC untuk bilirubin yang RBCs
hemolisis infant larut dalam jumlahnya
sebelum lemak besar
ASI - sesuai
Ibu Bentuk
terbentuk larut yang
reabsorbsi
dari usus
Kekuranga
n frekuensi
komposisi
ASI, ASI
mengandu
ng enzim
prgenandio
l dan
peningkata
n lemak
dari ASS
dapat
Menyebabk
an
gangguan
proses
transportasi
 sehingga
bilirubin

ASI juga
mengandun
g enzim
beta
glukoronida
se yang
mengubah
bilirubin
larut dalam
lemak
Kejadian > 24 jam 2-3 hari 4-5 hari Selama 24
(memanjang setelah lahir setelah lahir jam pertama
nya masa
bayi
Puncak > 2 jam 2-3 hari 10-15 hari Bervariasi

Durasi Tertulis dari Mungkin

5-7 hari bekas dari
jaundice
selama
berminggu-
minggu
Terapi Phototerapi Frekuensi Temporari : Post natal :
jika level menyusui waktu phototerapi,
bilirubin suplemen pemberian jika gawat
meningkat kalori, ASI tidak tranfusi tukar
sampai phototerapi kontinue
sangat cepat untuk untuk 24 jam
bilirubin 18- sehingga
20 mg/dl dapat
diketahui
Penyebab, Post
jika natal :
bilirubin phototerap
turun i, jika
maka gawat
menyusui tranfusi
dapat tukar
dimulai
lagi
Pre natal :
tranfusi
Fototerapi (fetus),
di rumah mencegah
dengan sensitive
tidak dari Rh –
berhenti Ibu
menyusui
DATA PENGKAJIAN KLEIN
► RIWAYAT PENYAKIT
A. Riwayat prenatal
DM, penggunaan obat : salisilat, sulfonamid pada saat
kehamilan, furadantin, RH / ABO tidak cocok, CMV
(Cytomegalovirus), sifilis, toxoplasmosis, Riw.
Hiperbilirubin, peny. Liver dan gangguan metabolisme.
B. Intranatal
Prematur, persalinan dengan vacum, induksi oksitosin,
pemjepitan tali pusat yang terlambat, persalinan yang
trauma.
C. Bayi prematur, SGA
D. Trauma persalinan b/d cold stress, asfiksia, hipoksia,
asidosis, hipoglikemia, hipoproteinemia.
E. Gagalnya atau kurangnya asupan makanan peroral
F. Infeksi neonatal / sepsis
G. Bayi dengan kelainan kongenital
H. Mungkin kegagalan aliran mekonium
I. Insiden meningkatkan pada bayi laki-laki

2. Physical examination (Px. Fisik)

A. Adanya / keluarnya ekhymosis atau ptechiae
B. Pucat / anemis
C. Feses : greenish – brown selama eksresi bilirubin
D. Jaundice : wajah s/d tubuh bagian distal
E. Tanda Prodromal kern icterus : lethargi, asupan makanan
kurang, reflek moro hilang, lemah
 
Epistotonus, ubun-ubun cembung, tangisan melengking, hemorage
pulmonary
F. Urine, kulit, serum : berwarna brownish black dengan peningkatan
bilirubin cojugated (bronze baby syndrome) sebagai efek sampign
fototerapi.
G. Tanda-tanda hemolisis yang berhubungan dengan infeksi :
Rubela, sepsis
H. Large cephalhematoma akibat dari vacum extrasi
I. Edema, hepatosplenomegali, hidro fetalis pada RH incomatibility
(tidak cocok) hebat
3. Study Diagnosa
A. Coombs’test
Indirek coombs test + : Rh +, anti A atau anti B pada
antibodi pada darah ibu.
direk coombs test + : Rh +, anti A atau anti B pada darah
neonatus
B. Total Bilirubin
Direk (conjugated) :  1 – 1,5 mg / dl (mungkin
berhubungan dengan sepsis).
indirek (unconjugated) :  1,5 mg / dl (mungkin
berhubungan dengan sepsis)
Indirek (unconjugated) :  5 mg / dl dalam 24 jam pada
aterm : < 20 mg/dl, prematur < 10 mg / dl
C. Total serum protein rendah (< 3 gr/dl)
D. CBC (complete blood count)
Hb Rendah (< 14 gr/dl)  hemolisis
Ht Rendah (< 45 %)  hemolisis dan anemia, meningkat
(> 65%)  polisitemia
E. Glukosa
Level dextrose : < 45 % mg/dl, Whole Blood Glukosa : <
30 mg/dl, glukosa serum : 40 % mg/dl
 
Hipoglikemia, dimulai penggunaan cadnagan lemak
dan prod. AS lemak
F. Hitung retikulosit
 retikulosit maka akan terjadi  RBC sebagai respon
terhadap hemolisis yang berhubungan dengan Rh Disease.
G. Peripheral blodd smear (abnormal atau imature RBCs,
eritroblastosis dalam peny. Rh, ABO incompatibility.
4. Prioritas keperawatan
A. Mencegah injuri atau gejala yang bertambah
B. Memberikan support dan informasi kepada keluarga
5. Diagnosa keperawatan
A. Pot. Injuri CNS b.d peningkatan kadar bilirubin
dalam darah
B. Pot. Injuri pada mata, genetalia, kulit b.d efek foto
terapi
C. Pot. Kekurangan cairan b.d peningkatan IWL akibat fototerapi
D. Pot. Hipertermi b.d efek fototerapi
E. Pot. Injuri b/d hipo/hipervolemia, hipoglikemia, hiperkalsemia,
asidosis, aspirasi akibat tindakan tranfusi tukar.
6. Intervensi Keperawatan
A. Pot. Injuri pada CNS
1. Kaji ulang tipe darah pada bayi dan ibu
2. Cek faktor resiko yang merupakan faktor predisposisi
hiperbilirubin
3. Evaluasi status nutrisi pada bayi dan ibu
4. Kaji ulang riwayat persalinan, catat apakah ada penggunaan
vakum ekstrasi, cephal hematom dan ptecie atau ekimosis
yang hebat
5. Kaji kead. Bayi setelah lahir, catat adakah tanda-tanda
asfiksia, asidosi, cold stress
6. Lakukan asupan makanan (ASI) sedini mungkin : 4-6 jam
setelah lahir, cek tanda hipoglikemia pada bayi.
7. Jaga agar bayi tetap hangat dan kering, monitor
temperatur
8. Kaji tingkat jaundice
9. Catat usia bayi pada saat timbulnya jaundice
10. Evaluasi bayi : palor, edema, hepatosplenomegali
11. Kaji tanda-tanda kern icterus :
a. Neurodepresion : lethargi, kurangnya reflek
b. Neurohiperefleksia : twiching, konvulsi, opistotonus,
fever
c. Tidak ada manifestasi klinis
d. Sequelae seperti cerebral palsi
► Kolaboratif : monitor lab (bilirubin, coombs test,
retikulosit, Hb/Ht, serum protein), fototerapi,
teruskan breast feeding, tranfusi tukar
 ASKEP PADA FOTOTERAPI
► Tujuan
Menurunkan kadar serum bilirubin melalui photoisomerisasi
dari deposit bil. Indirek pada kulit  komponen polar.

Difusi kedalam aliran darah terikat albumin  hepar 
keskresi melalui feses, urin dan kulit, dimulai kadar Bil 10 –
15 mg/dl, cahaya yang digunakan : flurescent / cahaya
dengan spektrum biru.
► Diagnosa Keperawatan
1. Pot. Kekurangan cairan b/d efek fototerapi
2. Pot. Hipertermi
3. Pot. Injuri pada mata dan genetalia
PELAKSANAAN :
► Penjelasan pada orang tua
► Atur jarak bayi dengan lampu kurang lebih 45 cm
► Bayi telanjang, tutup mata dan genetalia dtn karbon, kain kasa
sehingga tidak tembus cahaya
► Atur intensitas cahaya
► Catat waktu penggunaan lampu, lampu perlu diganti setelah
jangka waktu tertentu
► Pertahankan susu : 36,5 derajat – 37,5 derajat C. observasi
tanda-tanda hiperterm
► Catat tanda dehidrasi, monitor intake dan output cairan, beri
tambahan cairan 25% (10-15 ml/kgBB/hr)
► Monitor TTV
► Pemberian formula bebas / rendah laktosa karena efek fototerapi
maka akan terjadi peningkatan motilitas usus dan penurunan
aktivitas enzim yang mencerna laktosa.
► Cek kadar bilirubin, elektrolit setelah 12-24 jam fototerapi
► Anjurkan ortu mengunjungi bayi untuk mempertahankan kontak bayi dengan
ortu, anjurkan ibu memberikan ASI
Air metabolisme :
Dewasa : 5 ml/kgBB/hr
12 – 14 thn : 5-6 ml/kgBB/hr
7 – 11 thn : 6-7 ml/kgBB/hr
5 – 7 thn : 8-8,5 ml/kgBB/hr
Balita : 8 ml/kgBB/hr
Feses : 100 ml/hr
Urine : > 0,5 – 1 cc/kgBB/jam
IWL : Dewasa : 15 cc/kgBB/hr
Jika ada kenaikan suhu IWL + 200
Monitor intake – output :
Intake : air (makan minum) .... Ml, cairan infus .... Ml, AIR metabolisme ....
Ml
Output : urine ... Ml, IWL ..... Ml, FESES .... Ml, MUNTAH ... Ml,
perdarahan ..... Ml, cairan drain ..... Ml. cairan NGT .... Ml.
 ASKEP PADA TRANFUSI TUKAR
Indikasi tranfusi tukar :
1. Hiperbilirubinemia
a. Bil. Indirek : > 20 mg% pada atrm, > 15 mg% pada
prematur dengan riwayat hipoksia, asidosis, asfiksia,
distress pernafasan.
b. Kegagalan terapi sinar
c. Kecurigaan penyakit hemolisis neonatal : tranfusi tukar
dini bila : kenaikan bil. Indirek lebih cepat : 0,3-1,0
mg/dl per jam; bil. Tali pusat > 4 mg/dl dengan kadar Hb
tali pusat < 14 gr/dl atau kadar Hb < 10 gr/dl dengan
coomb test direk +; anemi berat dengan decomp. Cordis
2. Polisitemia simptomatik (Ht > 65%)
3. Sepsis
4. Keracunan obat, amonia, CO
Tujuan tranfusi tukar
1. Pada hiperbilirubinemia :
a. Membuang eritrosit yang mengandung antibodi
penyebab hemolisis
b. Menurunkan kadar bilirubin dan koreksi keadaan
anemia
c. Memperbaiki pengangkutan dan pertukaran O2
jaringan tubuh
TT Dini :
a. Membuang eritrosit yang hemolisis
b. Mencegah penyebaran bil ke ruang estravaskuler jar.
Tubuh
 Keadaan lanjut :
Dimana plasma dan jar tubuh penuh oleh bil

1-2 jam sebelum TT ditambah albumin 1 gr/kgBB
atau 20-35 ml/kg BB untuk mengikat bil (terutama
bil. Bebas) sehingga bil lebih mudah terbuang.
2. Pada polisitemia dengan gejala sindrom
hiperviskositas menukar sebagian vo. Darah bayi
dengan plasma cegah atau albumin sampai gejala
hilang, Ht normal
3. Pada sepsis neonatorum
Bila antibiotik / terapi suportif tidak berhasil
Diagnosa Keperawatan :
Pot. Gangguan perfusi jaringan b/d hipo / hipervolumik selama
tranfusi tukar.

Pelaksanaan :
1. Teknik TT
a. Simple double volume E.T (bentuk konvensional, sering dilakukan,
1 operator, jumlah darha yang ditukar : 2x vol. darah bayi)
b. Isovolumetric double volume E.T (kateter arteri dan vena
umbilikal, 2 operator, memasukkan darah donor melalui vena
umbilical, 1 menghisap darah dari A. umbilical, dikerjakan pada
bayi kecil atau sakit berat (hidrosfotalis, gagal jantung)
c. Simple partial E.T (sebagian vol darha bayi ditukar dengan olasma /
plasma protein faktor)
d. Isoolumetric partial E.T (jumlah yang ditukar sama, darah penukar
punya Ht > (PRC), pada hidrosfotalis merupakan cara yang baik
untuk perbaiki sirkulasi dan anemia.

Jumlah darah donor menunjukkan keberhasilan :

50 ml / kgBB : menukar respien 45%
100 ml/kgBB : menukar respien 70%
200 ml/kgBB : menukar respien 90% pada bouble vol e.t : 2x vol
dara bayi (160-180 ml/kgBB) sehingga efektif menukar 70-85%
Penghisapan darah / kali :
# > 10% vol darah bayi
BB < 2 kg : 10ml/kali
BB > 2 kg : 20 ml/kali
Kecepatan : 2 ml/kgBB/menit
2. Persiapan alat :
a. Alat dan obat resusitasi
b. Lampu pemanas, alat monitor
c. Vena seksi set
d. Masker, tutup kepala, gaun steril
e. Bengkok 2 buah, botol kosong (penampung darah)
f. Infusion set 2 buah
g. Feeding tube
h. Three way stopcock, sputi 5 cc, 10 cc, 20 cc @ B2 buah
i. Heparin, larutan Ca glukosa 10%, NaCl 0,9%
j. Meja tindakan, inkubator
Personal : 1 dokter, 2 perawat
3. Lokasi : ICU / kamar operasi, penerangan / pengaturan
suhu adekuat, alat pemantauan, resusitasi lengkap,
sterilitas terjaga.
Cara kerja :
a. Persiapan :
- Penjelasan pada ortu
- Puasa 3-4 jam sebelum TT
- Infus NS/D5% / tetesan rumat
- Infus albumin / plasma
- Lab pre TT : BGA, elektrolit (Na, K, Cl, Calsium), gula darah, Ht,
Hb, retikulosit, trombosit
- Koreksi AS BA, hipotermi, hipoksia
- Periksa donor, bilirubin
b. Selama tranfusi
- Obs keads bayi yang abn mis lethargi, tangisan merintih
- Observasi TTV, reaksi tranfusi
- Catat jumlah darah yang masuk dan ol darah yang ditukar
- Ambil 10 cc yang pertama dan terakhir untuk pemeriksaan
4. Perawatan pasca tranfusi
- Obs. TTV
- Terapi sinar
- Puasa 3-4 jam  infus rumatan
- Ulang lab. : bil I/D, Hb, Ht, setiap 6-8 jam
Bila ada penurunan : ulang 2 x (dalam 24 jam)
- Bila k/u stabil : diet oral mulai dari dextrosa, asi / pasi
bertahap mencegah NEG.
5. Komplikasi TT
A. Teknik TT
Emboli udara, trombosis, perforasi (perdarahan
retroperitoneal)
B. Metabolik (ok. Jenis bahan pengawet darah donor)
- Hipo/hiperglikemi, hipokalsemi, hipomagnesemia,
hipernatremi, hiperkalsemi, asidosis metabolik, hipotermia
C. Hematologis
G3 hemostasis, penurunan faktor pembekuan, trombositopeni
D. Penyakit menular
Hepatitis B, malaria, siphilis, aids

B. Pot. Injury b.d efek fototerapi

1. Gunakan photometer untuk mengukur kuantitas photo energi dari
sinar fluorescense
2. Catat tipe lampu fluorescence, jam pemakaian jarak lampu dengan
bayi
3. Tutup mata bayi dengan bahan yang tidak tembus cahaya, perksa
mata pada saat bayi diistirahatkan dari penyinaran pada saat
makan
4. Tutup testis / penis bayi
5. Monitor suhu tiap 2 jam, atur suhu inkubator
6. Resposisi bayi tiap 2 jam
7. Monitor intake & output cairan, BB, catat tanda-tanda
dehidrasi beri tambahan cairan 25%
8. Catat awarna dan frek. Feces dan urine
9. Hati-hati dalam membersihkan daerah perianal, kaji
tanda-tanda iritasi
10.Anjurkan ibu untuk tetap menyusui, pertahankan
interaksi antara ibu dan bayi
11. Catat adanya tanda-tanda perubahan perlaku :
lethargy, hypotonia, hipertonicity, extrapiramidal sign
12.Evaluasi warna kulit dan urine :
Catat adanya brownish – black color : efek samping
fototerapi yaitu adanya bronmze babt synorome
13.Kolaboratif
- Monitor Lab : bilirubin, Hb, platelet, WBCS
- Cairan parenteral
C. Pot injury b.d tranfusi tukar
1. Bila menggunakan vena umbilikal, kaji kead. Umbilical
bila kering beri cairan NS 30-60 cc sebelum prosedur
tranfusi
2. Aspirasi cairan lambung
3. Persiapkan perlengkapan resusitasi
4. Pertahankan suhu bayi sebelum, selama dan sesudah
prosedur. Hangatkan darah
5. Cek darah ibu dan janin
6. Siapkan darah segar (darah disimpan tidak lebih dari 3-
4 hari). Siapkan heparin segar (harus diganti tiap hari).
7. Monitor venous pressure, pulse, color dan RR 
sebelum, selama dan sesudah tranfusi, suction B/P
8. Catat  darah yang dimasukkan dan dikeluarkan selama
tranfusi
9. Monitor balance elektrolit
10. Kaji adanya perdarahan pada tempat tranfusi
Heparin menganggu proses koagulasi untuk 4-6 jam
setelah tranfusi.
11. Kolaboratif
a. Cek Hb, Ht sebelum dan setelah tranfusi, bil. Serum, ca,
potasium, glukosa, pH serum
b. Bila ada indikasi, berikan tranfusi albumin sebelum
tranfusi
c. Therapi (atas indikasi)
- Calsium glukonat 5%
- Sodium bicarbonat
- Protemine sulfat