Heidiyati Saleha

SOP PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

Nama : heidiyati saleha Nim : 04021381621075 Kelas : B reguler 2016 Pengertian :Tanda-tanda vital
adalah ukuran dari berbagai fisiologi statistik, sering diambil oleh profesional kesehatan, dalam rangka
untuk menilai fungsi tubuh yang paling dasar. Tujuan :Pengkajian/pemeriksaan tanda vital yang
dilaksanakan oleh perawat digunakan untuk memantau perkembangan pasien No Aspek yang dinilai Ya
Tidak 1. PERSIAPAN ALAT 1.

Termometer dalam tempatnya (axila, oral, rektal) 2.

3 buah botol berisi larutan sabun, desinfektan, air bersih 3.

Bengkok 4.

Tissue 5.

Jam tangan berdetik 6.

Tensimeter 7.

Stetoskop 8.

Pena dan buku catatan 9.

Sarung tangan 10.

Vaselin dalam tempatnya (pelumas) 2. PERSIAPAN PASIEN DAN LINGKUNGAN 1.

Memberikan informasi tentang tindakan yang akan dilakukan 2.

Menyiapkan pasien dalam keadaan istirahat/rileks 3.

Menyiapkan lingkungan yang aman dan nyaman 4.

Berika privasi pada klien 3. PROSEDUR PELAKSANAAN Mengukur Suhu Aksila 1.

Mencuci tangan 2.

Membawa alat-alat kedekat pasien 3.

Menjeaskan prosedur kepada pasien 4.

Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (duduk/terlentang) 5.

Minta pasien membuka lengan baju (kalau perlu dibantu) 6.

Bila ketiak basah keringkan dengan tisu 7.

Ambil termometer dari tempat nya (bila termometer dilarutan desinfektan ambil dan bersihkan dengan
tisu dari pangkal ke reservoir dengan arah memutar, kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan
dengan tisu)
8.

Cek termometer pastikan suhunya dibawah 35

C 9.

Letakkan termmeter tepat pada lengan aksial pasien, lengan pasien fleksi di atas dada 10.

Tunggu sampai 5-10 menit kemudian angkat, bersihkan dan baca hasilnya 11.

Menginformasikan hasil pemeriksaan ke pasien 12.

Merapikan kembali pakaian pasien dan membantu ke posisi yang nyaman 13.

Masukkan dalam larutan sabun bersihkan dengan tisu dari pangkal ke reservoir dengan gerakan sirkuler,
masukkan ke larutan desinfektan bersihkan dengan tisu kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan
dengan tisu dari pangkal ke reservoir dengan gerakkan sirkuler 14.

Menurunkan air raksa sampai reservoir kemudian masukkan termometer dalam tempatnya 15.

Mencuci tangan 16.

Mencatat hasil pengukuran suhu pada buku catatan Mengukur Suhu Oral 1.

Mencuci tangan 2.
Membawa alat-alat kedekat pasien 3.

Menjeaskan prosedur kepada pasien 4.

Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (duduk/terlentang) 5.

Ambil termometer dari tempat nya (bila termometer dilarutan desinfektan ambil dan bersihkan dengan
tisu dari pangkal ke reservoir dengan arah memutar, kemudian masukkan ke air bersih dan bersihkan
dengan tisu) 6.

Cek termometer pastikan suhunya dibawah 35

C 7.

Minta paien membuka mulut nya, dengan perlahan letakkan termometer dibawah lidah 8.

Minta pasien mengatupkan bibirnya 9.

Tunggu sampai3-5 menit kemudian angkat, bersihkan dan baca hasilnya 10.

Menginformasikan hasilnya ke pasien 11.

Merapikan kembali pakaian pasien dan membantu posisi yang nyaman 12.
Masukkan ke dalam larutan sabun bersihkan dengan tisu dari pangkal ke reservoir dengan gerakan
sirkuler, masukkan ke larutan desinfektan bersihkan dengan tisu kemudian masukkan ke air bersih dan
bersihkan dengan tisu dari pangkal ke reservoir dengan gerakkan sirkuler 13.

Menurunkan air raksa sampai reservoir kemudian masukkan termometer dalam tempatnya 14.

Mencuci tangan 15.

Mencatat hasil pengukuran suhu pada buku catatan

Mengukur Suhu Rektal 1.

Mencuci tangan 2.

Membawa alat-alat kedekat pasien 3.

Menjelaskan prosedur pada pasien 4.

Menutup gorden/pintu ruangan 5.

Memakai sarung tangan 6.

Membantu pasien dalam posisi sim’s (pasien anak

dapat berbaring tengkurap) 7.

Minta pasien menurunkan pakaian bawah sampai dibawah gluteal (kalau perlu dibantu) 8.

Membuka panta sampai pelepasan tampak dari luar, bila pelepasan tampak kotor bersihkan dengan tisu
9.

Ambil termometer dari tempatnya 10.

Cek termometer pastikan suhunya dibawah 35 C 11.

Mengolesi vaselin/ lubrikasi pada ujung termometer (2,5-4cm untuk dewasa dan 1,5-2,5 cm untuk
bayi/anak) 12.

Dengan tangan kiri tak dominan meninggikan bokong atas pasien 13.

Masukkan termometer ke dalam rektal secara perlahan (bila terasa ada tahanan segera tarik
termometer) 14.

Pegang termometer 15.

Tunggu 2-3 menit kemudian angkat, bersihkan dan baca hasilnya 16.

Menginformasikan hasil pemeriksaan ke pasien 17.

Merapikan kembali pakaian pasien dan membantu ke posisi yang nyaman 18.
Masukkan kedalam larutan sabun bersihkan dengan tisu dari pangkal ke rervoir dengan gerakan sirkuler,
masukan ke larutan desinfektan bersihkan dengan tisu dengan gerakan sirkuler kemudian masukkan ke
air bersih kan dengan tisu dari pangkal ke rervoir dengan gerakan sirkuler 19.

Menurunkan air raksa sampai reservoir kemudian masukkan termometer dalam tempatnya 20.

Melepas sarung tangan 21.

Mencucci tangan 22.

Mencatat hasil pengukuran suhu pada buku catatan Mengkaji Denyut Nadi 1.

Mencuci tangan 2.

Membawa alat-alat kedekat pasien 3.

Menjelaskan prosedur kepada pasien 4.

Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (duduk/terlentang) 5.

Meraba / menentukan letak arteri/ denyut nadi yang akan dihitung 6.

Memeriksa denyut nadi dengan cara meletakkan ujung jari, jari tengan, dan jari manis diatas arteri
yang akan dihitung 7.

Bila denyut nadi sudah terba teratur, pegang jam tangan dengan penunjuk detik pada tangan yang lain
8.

Menghitung denyut nadi selama ¼ menit (bila nadi teratur) hasilnya dikalikan 4, jika nadi tidak teratur
hitung selama 1 menit penuh 9.

Merapikan pasien kembali dan membantu pasien ke posisi yang nyaman 10.

Menginformasikan hasil pemeriksaan ke pasien dan memberi tahu pasien tindakan sudah selesai 11.

Mencuci tangan 12.

Mencatat hasil pengukuran suhu pada buku catatan Mengkaji Pernafasan 1.

Mencuci tangan 2.

Membawa alat-alat kedekat pasien 3.

Menjelaskan prosedur kepada pasien 4.

Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (duduk/terlentang) 5.

Meletakkan lengan pasien pada posisi rileks 6.

Mengobservasi satu siklus pernafasan lengkap kemudian mulai menghitung frekuensi pernafasan dan
memperhatikan kedalaman, irama, serta karakter pernafasan selama 30 detik hasilnya dikalikan 2 bila
pernafasan teraturtapi jika pernafasan tidak teratur atau pasien bayi/anak kecil hitung selama satu
menit penuh 7.

Mengatur kembali posisi pasien yang nyaman 8.

Menginformasikan hasil pemeriksaan ke pasien dan memberitahu bahwa tindakan sudah selesai 9.

Mencuci tangan 10.

Mencatat hasil pengukuran suhu pada buku catatan Mengukur Tekanan Darah 1.

Mencuci tangan 2.

Membawa alat-alat kedekat pasien 3.

Menjelaskan tujuan dan prosedur pada pasien 4.

Mendesinfeksi gagang stetoskop yang akan ditempelkan ke telinga dan juga mendesinfeksi diafragma
stetoskop 5.

Mengatur posisi pasien senyaman mungkin 6.

Meletakkan tensimeter dsamping atas lengan pasien 7.

Meminta/membantu pasien menggulung/membuka lengan baju yang akan diperiksa 8.

Memasang manset pada lengan atas kira-kira 2,5cm diatas fossa cubiti (jangan terlalu kuat) dan dan
panah pada maset sejaja dengan arteri brakhialis 9.

Meraba arteri brakhialis dengan jari tengan dan telunjuk 10.

Memakai stetoskop pada telinga, meletakkan bagian diafragma stetoskop diatau arteri brakhialis dang
memegangnya dengan ibu jari atau beberapa jari 11.

Menutup klep/skrup pompa balon dengan memutar searah jarum jam dan membuka kunci air raksa jika
menggunakan tensi air raksa 12.

Memompa 30 mmHg diatas titik pulsasi hilang 13.

Membuka skrup pelan-pelan (air raksa turun kira-kira 2-3 mmHg/detik) 14.

Mendengarkan denga seksama sambil membaca skala air raksa dimana suara denyut arteri terdengar
pertama sampai menghilang (denyut pertama adalah tekanan sistolik dan denyut terakhir adalah suara
tekanan diasstolik) 15.

Mengempeskan dengan cepat setelah suara denyut tidak terdengar sampai air raksa pada angka nol
(jika ingin mengulang pemeriksaan tunggu kira-lira 2 menit) 16.

Membuka manset, digulung/dilipat yang rapi kemudian manset ditempatkan pada tempatnya, air rakasa
dikunci, tensimeter ditutup 17.

Mengatur kembali posisi pasien 18.

Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada pasien dan memberitahu bahwa tindakan sudah selesai
19.

Mencuci tangan 20.

Mencatat hasil pengukuran suhu pada buku catatan 4. Evaluasi 1.

Rapikan dan bereskan alat 2.

Sampaikan hasil pengukuran tanda-tanda vital pasien 3.

Posisikan pasien pada posisi yang nyaman

Pengertian Pemeriksaan fisik adalah peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki pada setiap
system tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien dan memungkinkan perawat untuk
mebuat penilaian klinis. Keakuratan pemeriksaan fisik mempengaruhi pemilihan terapi yang diterima
klien dan penetuan respon terhadap terapi tersebut.(Potter dan Perry, 2005)

Tujuan

Menjelaskan prinsip umum pengkajian

Mendemonstrasikan cara pendekatan / anamnese pada klien

Menyiapkan alat yang diperlukan dalam pemeriksaan fisik

Mengatur posisi klien saat pemerikasaan fisik

Menyiapkan lingkungan yang aman dan nyaman

Mendemonstrasikan tehnik-tehnik pemeriksaan fisik

Melakukan pendokumentasian hasil pemeriksaan

Indikasi

Klien yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan untuk di rawat.

Secara rutin pada klien yang sedang di rawat.

Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien

Prosedur Pelaksanaan A. Persiapan

1. Persiapan Alat

a. Tensimeter

b. Termometer

c. Stetoskop

d. Jam tangan

e. Lampu kepala

f. Lampu senter

g. Optalmoskop

h. Otoskop

i. Tonometri

j. Metelin

k. Garpu tala

l. Spekulum hidung

m. Snellen card

n. Spatel lidah

o. Kaca laring

p. Pinset anatomi
q. Pinset cirrurgi

r. Sarung tangan

s. Bengkok

t. Timbangan

u. Reflek hammer

v. Botol 3 buah

w. Sketsel

x. Kertas tissue

y. Alat dan buku catatan perawat

2. Persiapan Perawat

a. Mencuci tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir atau disiramkan

b. Perawat harus mengetahui prosedur kerja dari pemeriksaan fisik

3. Menggunakan sarung tangan

4. Persiapan Klien

a. Identifikasi klien yang jelas untuk memastikan klien yang memperoleh pemeriksaan fisik

b. Klien dan keluarga diberikan penjelasan tentang hal-hal yang akan dilakukan

c. Klien diatur dalam posisi senyaman mungkin

B. Langkah-langkah

1. Jelaskan prosedur kepada klien dan keluarga

2. Cuci tangan

3. Pakai masker

4. Cuci tangan

5. Anamnese

a. Keluhan Utama

keluhan yang dirasakan klien, sehingga menjadi alasan klien dibawa ke Rumah Sakit.
b. Riwayat Penyakit Sekarang

kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi ;

1) P = Provoking atau Paliatif

Apa penyebab gejala ?, Apa yang dapat mengurangi dan memperberat penyakitnya ?, Apa yang
dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan ?, Keluhan psikologis yang dirasakan

2) Q = Quality and Quantity

Seberapa tingkat keparahan yang dirasakan klien

3) R = Regio or Radiation

Pada area mana gejala dirasakan?, Sejauh mana penyebarannya?

4) S = severity

Tingkat/skala keparahan, hal-hal yang memperberat atau mengurangi keluhan

5) Time

Kapan gejala mulai muncul?, Seberapa sering dirasakan?, Apakah timbul tiba-tiba atau bertahap?,
Kambuhan, dan lama dirasakan?

c. Riwayat Penyakit Yang Lalu

Penyakit apa saja yang pernah dialami klien, baik yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita
sekarang atau tidak ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang, riwayat operasi, dan
termasuk riwayat alergi.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama?, Penyebab kematian bila ada anggota
keluarga yang meninggal?, Apakah ada jenis penyakit herediter dalam keluarga?

6. Pola Pemeliharaan Kesehatan

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

Mengkaji jenis, jumlah, dan waktu makan selama di rumah dan di rumah sakit. Pantangan makanan?,
Kesulitan menelan, mengunyah, mual, anoreksia?, Usaha mengatasi kesulitan yang dialami klien?

b. Pola Eliminasi

Mengkaji jumlah, warna, bau, konsistensi, Konstipasi, Incontinentia,frekuensi, BAB dan BAK klien?,
Upaya mengatasi masalah yang dialami klien ?
c. Pola istirahat tidur

Mengkaji waktu mulai tidur, waktu bangun, penyulit tidur, yang mempermudah tidur, gangguan tidur,
pemakaian jenis obat tidur, hal yang menyebakan klien mudah terbangun?

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene

Mengkaji status kebersihan mulai rambut hingga kaki, frekuensi mandi, gosok gigi, cuci rambut, potong
kuku?

e. Aktivitas Lain

Olah raga yang dilakukan, hobby dsb

7. Riwayat Psikologis

a. Status Emosi

Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien, tingkah laku yang menonjol, suasana yang membahagiakan
klien, stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman.

b. Gaya Komunikasi

Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara, apakah pola komunikasinya spontan atau lambat,
apakah klien menolak untuk diajak komunikasi, Apakah komunikasi klien jelas, apakah klien
menggunakan bahasa isyarat.

c. Pola Interaksi

Kepada siapa klien berspon, Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien, apakah klien aktif atau pasif
dalam berinteraksi, Apakah tipe kepribadian klien terbuka atau tertutup.

d. Pola Pertahanan

Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya

e. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS.

8. Riwayat Sosial Ekonomi

a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien

Apakah klien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan, apakah ada konflik social yang dialami klien,
bagaimana ketaatan klien dalam menjalankan agamanya, apakah klien mempunyai teman dekat yang
senantiasa siap membantu.

b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat, apakah ada masalah keuangan dan bagaimana
mengatasinya.

9. Pemeriksaan Tanda Vital

a. Mengukur Tekanan Darah

1) Jelaskan prosedur pada klien

2) Cuci tangan

3) Atur posisi klien dengan tidur terlentang

4) Atur tangan dengan posisi supinasi

5) Keataskan lengan baju Pasang manset pada lengan atas, 3 cm diatas fossa cubitti dan jangan pada
lengan yang terpasang infuse.

6) Memasang manset jangan terlalu ketat maupun longgar tetapi yang pas melekat pada lengan.

7) Pasang stetokop di bawah manset pas diatas arteri brakialis untuk memudahkan auskultasi (atau
boleh di luar manset)

8) Tentukkan denyut nadi radialis

9) Pompakan balon manset sampai nadi radialis tidak teraba dan pompakan lagi kira-kira 20 mmHg
setelah nadi tidak teraba.

10) Pasang stetoskop pada telinga sambil memegang nadi radialis turunkan udara dalam manset sampai
terdengar bunyi koroktoff pertama dan pertama kali denyut nadi teraba ingat-ingat angka pada
tensimeter, itu adalah tekanan sisitolik, kemudian turunkan lagi sampai bunyi tidak terdengar pertama
kali itu adalah tekanan diastolic.

11) Catat hasil pengukuran

b. Menghitung denyut nadi per-menit, meraba nadi radial yang termudah, bilatidak teraba nadi carotid
atau apical.

1) Menjelaskan prosedur pada klien

2) Cuci Tangan

3) Atur posisi klien dengan tidur terlentang

4) Atur posisi tangan sejajar dengan tubuh dan posisi supinasi.

5) Tentukkan posisi arteri radialis yang akan di palpasi

6) Hitung denyut nadi dengan mempalpasi arteri radialis dengan mencocokkan denyut pertama dengan
jarum panjang pada arloji.

7) Catat hasil pengukuran.

c. Menghitung frekuensi pernafasan per menit

1) Menjelaskan prosedur pada klien

2) Cuci tangan

3) Atur posisi klien dengan tidur terlentang

4) Atur posisi tangan sejajar dengan tubuh dan posisi supinasi.

5) Tentukkan posisi arteri radialis yang akan di palpasi

6) Hitung denyut nadi dengan mempalpasi arteri radialis dengan mencocokkan denyut pertama dengan
jarum panjang pada arloji.

7) Catat hasil pengukuran.

d. Mengukur suhu tubuh, pada orang dewasa pada axillar, dan pada kondisi yang memerlukan tingkat
akurasi yang tinggi pada orang dewasa bisa per-oral atau per-rektal

Pemeriksaan suhu melalui oral

1) Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaaan

2) Cuci tangan

3) Gunakan sarung tangan (handscond)

4) Mengatur posisi klien (duduk)

5) Turunkan suhu pada thermometer sampai angka 35°c

6) Tentukkan letak bawah lidah

7) Letakkan termometer di bawah lidah dan sejajar dengan gusi

8) Anjurkan mulut dikatupkan selama 3-5 menit

9) Angkat dan baca hasil (dalam membaca luruskan dan sejajarkan dengan mata pembaca kemudian
baca hasil dengan seksama sebatas mana air raksa berhenti, catat hasil)

Pemeriksaan suhu mel a lui aksila

1) Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan

2) Cuci tangan

3) Gunakan sarung tangan (handscond)

4) Mengatur posisi klien (duduk)

5) Turunkan suhu pada thermometer sampai angka 35°c

6) Letakkan thermometer pada daerah aksila kemudian suruh klien menjepit sampai 3-5 menit.

7) Mencatat hasil

8) Bersihkan thermometer

Pemeriksaan suhu melalui rectal.

1) Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan

2) Cuci tangan

3) Gunakan sarung tangan (handscond)

4) Atur posisi dengan klien miring kiri

5) Turunkan suhu pada thermometer sampai angka 0°c dan oleskan vaslin secukupnya

6) Turunkan pakaian klien sampai bagian gluteal dan tetap menjaga privacy klien.

7) Letakkan telapak tangan pada sisi gluteal klien dan masukkan thermometer ke dalam rectal, suruh
klien menahan sampai 3-5 menit dan usahakan jangan sampai berubah posisi.

8) Setelah selesai angkat thermometer dan baca/catat hasil

9) Bersihkan thermometer

Pemeriksaan Integument, Rambut Dan Kuku

Integument

a. Inspeksi :

- Adakah lesi, warna, jaringan parut, vaskularisasi.

- Warna Kulit

b. Palpasi :

- Suhu kulit, tekstur halus/ kasar, torgor / kelenturan keriput /tegang, oedema derajat berapa?

c. Identifikasi luka pada kulit

1) Tipe Primer

2) Tipe Sekunder

3) Kelainan- kelainan pada kulit

Pemeriksaan Rambut

a. Inspeksi dan Palpasi :

penyebaran, bau, rontok ,warna.

Distribusi, merata atau tidak, adakah alopesia, daerah penyebaran

Pemeriksaan Kuku

a.Inspeksi dan palpasi

Warna ,bentuk, kebersihan

Pemeriksaan Kepala, Wajah Dan Leher

Pemeriksaan Kepala

a. Inspeksi :

bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan, dan pergerakan. Adakah
hirochepalus/ pembesaran kepala.

Pemeriksaan Mata

Inspeksi :

a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata

b. Adakah ekssoftalmus ( mata menonjol ), atau Enofthalmus ( mata tenggelam )

c. Kelopak mata / palpebra : adakah oedem, ptosis, peradangan, luka, atau benjolan

d. Bulu mata : rontok atau tidak

e. Konjunctiva dan sclera, adakah perubahan warna, kemerahan ,kuning atau pucat.

f. Warna iris serta reaksi pupil terhadap cahaya, miosis /mengecil, midriasis/ melebar, pin point / kecil
sekali, nomalnya isokor / pupil sama besar.

g. Kornea, warna Amati kedudukan kornea, .

Pemeriksaan Visus
Dengan jarak 5-6 M dengan snellen card periksa visus OD / OS

5/5 atau 6/6 = normal

1/ 60 = Mampu melihat dengan hitung jari

1/300 = Mampu melihat dengan lambaian tangan

1/ = Mampu melihat gelap dan terang

0 = Tidak mampu melihat

Pemeriksaan Telinga

a. Inspeksi dan palpasi

Amati bagian teliga luar: bentuk, ukuran, warna, lesi, nyeri tekan, adakah peradangan, penumpukan
serumen.

Pemeriksaan fungsi pendengaran

Tujuan :

menentukan adanya penurunan pendengaran dan menentukan jenis tuli persepsi atau konduksi.

Tehnik pemeriksaan :

1. Voice Test ( tes bisik )

Cara Kerja :

Dengan suara bilangan

1. perawat di belakang klien dengan jarak 4-6 meter

2. bagian telinga yang tidak diperiksa ditutup

3. bisikkan suatu bilangan ( tujuh enan )

4. beritahu klien untuk mengulangi bilangan tersebut

5. bandingkan dengan telinga kiri dan kanan

Dengan suara detik arloji

1. pegang arloji disamping telinga klien

2. beritahu klien menyatakan apakah mendengar arloji atau tidak

3. Kemudian jauhkan, sampai klien tidak mendengar ( normal : masih terdengar pada jarak 30 cm )

4. lakukan pada kedua sisi telinga dan bandingkan

2. Test garputala

Rinne test

1. Perawat duduk di sebelah sisi klien

2. Getarkan garputala, dengan menekan jari garputala dengan dua jari tangan

3. letakkan pangkal garputala pada tulang mastoid, dan jelaskan klien agar memberitahu bila tidak
merasakan getaran.

4. Bila klien tidak merasakan getaran, dekatkan ujung jari garputala pada lubang telinga, dan anjurkan
penderita agar memberutahu mendengar suara getaran atau tidah. Normalnya : klien masih mendengar
saat ujung garputala didekatkan pada lubang telinga.

Weber test

1. getarkan garputala

2. Letakkan pangkal garputala di tengah-tengah dahi klien

3. Tanya kepada klien, sebelah mana teinga mendengar lebih keras ( lateralisasi kana/kiri). Normalnya
getaran didengar sama antara kanan dan kiri.

Scwabach Test

1. Getarkan garputala

2. letakkan ujung jari garputala pada lugang telinga klien

3. kemudian sampai klien tidak mendengar, lalu bandingkan dengan pemeriksa.

Pemeriksaan Hidung

a. Inspeksi dan palpasi

Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan atau tudak )
Amati meatus, adakah perdarahan, kotoran, pembengkakan, mukosa hidung, adakah pembesaran
( polip )

Pemeriksaan Mulut dan Faring

a. Inspeksi dan Palpasi

- Amati bibir, untuk mengetahui kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis, atau labiopalatoseisis ),
warna bibir pucat, atau merah ,adakah lesi dan massa.

- Amati gigi ,gusi, dan lidah, adakah caries, kotoran, kelengkapan, gigi palsu, gingivitis,warna lidah,
perdarahan dan abses.

- Amati orofaring atau rongga mulut, bau mulut, uvula simetris atau tidak

- Adakah pembesaran tonsil, Perhatikan suara klien ada perubahan atau tidak

- Perhatikan adakah lendir dan benda asing atau tidak

Pemeriksaan Wajah

Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien, Warna dan kondisi wajah klien, struktur wajah klien, sembab
atau tidak, ada kelumpuhan otot-otot fasialis atau tidak.

Pemeriksaan Leher

Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :

a. Bentuk leher simetris atau tidak,

b. Kelenjar tiroid, ada pembesaran atau tidak dengan meraba pada suprasternal pada saat klien menelan

c. Pembesaran kelenjar limfe leher ( Adenopati limfe )menandakan adanya peradangan pada daerah
kepala, orofaring, infeksi TBC, atau syphilis.
d. Pembesaran tiroid dapat terjadi karena defisiensi yodium

Pemeriksaan Payudara Dan Ketiak

a. Inspeksi

Ukuran payudara, bentuk, dan kesimetrisan, dan adakah pembengkakan.

Kulit payudara, warna, lesi, vaskularisasi,oedema.

Areola : Adakah perubahan warna, pada wanita hamil lebih gelap.

Putting : Adakah cairan yang keluar, ulkus, pembengkakan

Adakah pembesaran pada kelenjar limfe axillar dan clavikula

b. Palpasi

Adakah secret dari putting, adakah nyeri tekan, dan kekenyalan.

Adakah benjolan massa atau tidak

Pemeriksaan Torak Dan Paru

a. Inspeksi

Bentuk torak, kesimetrisan, keadaan kulit.

Amati pernafasan klien

Amati ada / tidak cianosis, batuk produktif atau kering.

b. Palpasi

Pemeriksaan taktil / vocal fremitus ;membandingkan getaran dinding torak antara kanan dan kiri

c. Perkusi
Menempelkan jari tengah pemeriksa pada intercosta klien dan mengetuk dengan jari tangan yang
satunya

d. Auskultasi

1. Suara nafas

2. Suara Ucapan

Anjurkan klien mengucapkan tujuh puluh tujuh berulang-ulang, dengan stetoskop dengarkan pada area
torak, normalnya intensitas suara kanan dan kiri sama

Pemeriksaan Jantung

a. Inspeksi

Hal – hal yang perlu diperhatikan :

1. Bentuk perkordial

2. Denyut pada apeks kordis

3. Denyut nadi pada daerah lain

4. Denyut vena

b. auskultasi

Hal – hal yang perlu diperhatikan :

1. Irama dan frekwensi jantung

2. Intensitas bunyi jantung

3. Sifat bunyi jantung

4. Fase Systolik dan Dyastolik

5. Adanya Bising ( Murmur ) jantung

6. Irama Gallop ( gallop ritme )

c. palpasi

1. Dengan menggunakan 3 jari tangan dan dengan tekanan ringan, palpasi daerah aorta, pulmo dan
trikuspidalis. catat : adanya pulsasi.

2. Geser pada daerah mitral, catat : pulsasi, tentukan letak, lebar, adanya thrill, lift/heave.
3. Geser pada daerah ephigastrik, tentukan besar denyutan.

Normal : teraba, sulit diraba

abnormal : mudah / meningkat

d. perkusi

Cara Kerja :

1. Lakukan perkusi mulai intercota 2 kiri dari lateral ( Ant. axial line ) menuju medial, catat perubahan
perkusi redup

2. Geser jari ke ICS 3 kiri kemudian sampai ICS 6 , lakukan perkusi dan catat perubahan suara perkusi
redup.

3. Tentukan batas-batas jantung

Pemeriksaan Abdomen / Perut

a. Inspeksi

Bemtuk abdomen : Membusung, atau datar

Massa / Benjolan : pada derah apa dan bagaimana bentuknya

Kesimetrisan bentuk abdomen

Amati adnya bayangan pembuluh darah vena

b. Auskultasi

Untuk mengetahui peristaltic usus atau bising usus. Catat frekuensinya dalam satu menit, normalnya 5 –
35 kali per menit, bunyi peristaltic yang panjang dan keras disebut Borborygmi biasanya terjadi pada
klien gastroenteritis, dan bila sangat lambat (meteorismus) pada klien ileus paralitik.

c. Palpasi

Menenyakan pada klien bagian mana yang mengalami nyeri.

Palpasi Hepar :

Atur posisi klien telentang dan kaki ditekuk

Perawat berdiri di sebelah kanan klien, dan meletakan tangan di bawah arcus costai 12, pada saat
isnpirasi lakukan palpasi dan diskripsikan :

Ada atau tidak nyeri tekan, ada atau tidak pembesaran berapa jari dari arcus costae, perabaan keras
atau lunak, permukaan halus atau berbenjol-benjol, tepi hepar tumpul atau tajam. Normalnya hepar
tidak teraba.

Palpasi Lien :

Posisi klien tetap telentang, buatlah garis bayangan Schuffner ari midclavikula kiri ke arcus costae-
melalui umbilicus – berakhir pada SIAS kemudian garis dari arcus costae ke SIAS di bagi delapan. Dengan
Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ?
( menunjukan pembesaran lien )

Palpasi Appendik :

Posisi klien tetap telentang, Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney yaitu dengan
cara menarik garis bayangan dari umbilicus ke SIAS dan bagi menjadi 3 bagian. Tekan pada sepertiga luar
titik Mc Burney : Bila ada nyeri tekan ,nyeri lepas dan nyeri menjalar kontralateral berarti ada
peradangan pada appendik.

Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak:

Perkusi dari bagian lateral ke medial, perubahan suara dari timoani ke dullnes merupakan batas cairan
acites

Shiffing Dullnes, dengan perubahan posisi miring kanan / miring ke kiri, adanya cairan acites akan
mengalir sesuai dengan gravitasi, dengan hasil perkusi sisi lateral lebih pekak/ dullness

Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.

Palpasi Ginjal :

Dengan bimanual tangan kiri mengangkat ginjal ke anterior pada area lumbal posterior, tangan kanan
diletakan pada bawah arcus costae, kemudian lakukan palpasi dan diskripsikan adakah nyeri tekan,
bentuk dan ukuran.

Normalnya ginjal tidak teraba.

Pemeriksaan Genetalia

1.Genetalia Pria
a.Inspeksi :

Amati penyebaran dan kebersihan rambut pubis

Kulit penis dan scrotum adakah lesi, pembengkakan atau benjolan

Lubang uretra adkah penyumbatan, lubang uretra pada bagian bawah ( Hipospadia ) lubang uretra pada
batang penis ( Epispadia )

b.Palpasi

Penis : adakah nyeri tekan, benjolan, cairan yang keluar

Scrotum dan testis : Adakah beniolan, nyeri tekan, ukuran penis, testis normalnya teraba elastis, licin
dan tidak ada benjolan.

Inspeksi dan palpasi Hernia :

Amati daerah inguinal dan femoral, adakah pembengkakan. Sebelum palpasi, Anjurkan klien berdiri
dengan sebalah kaki, dengan sisi yang akan diperiksa agak ditekuk.Masukan jari telunjuk ke dalam kulit
scrotum dan dorong ke atas cincin inguina eksternal. Bila cincin membesar suruh klien mengejan atau
batuk, dengan cara ini hernia inguinalis akan teraba.

2 .Genetalia wanita

Inspeksi genitalia eksternal: mukosa kulit, integritas kulit, contour simetris, edema, pengeluaran.

Inspeksi vagina dan servik : integritas kulit, massa, pengeluaran

Palpasi vagina, uterus dan ovarium: letak ukuran, konsistensi dan, massa

Pemeriksaan anus dan rectum: feses, nyeri, massa edema, haemoroid, fistula ani pengeluaran dan
perdarahan.

Pemeriksaan Neurologis

Pemeriksaan tanda-tanda perangsangan selaput meningen

Tanda kaku kuduk

Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat menempel pada dada , kaku
kuduk positif (+).

Tanda kerniq

Fleksi tungkai atas tegak lurus, lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut. Normal, bila
tungkai bawah membentuk sudut 1350 terhadap tungkai atas.

Kernig + bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan.
Tanda laseque

Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri sepanjang m. ischiadicus.

Tanda Brudzinski I

Letakkan satu tangan pemeriksa dibawah kepala klien dan tangan lain didada klien untuk mencegah
badan tidak terangkat. Kemudian kepala klien difleksikan kedada secara pasif. Brudzinski I positif (+) bila
kedua tungkai bawah akan fleksi pada sendi panggul dan sendi lutut.

Tanda Brudzinski II

Tanda Brudzinski II positif (+) bila fleksi tungkai klien pada sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh
fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut.

Pemeriksaan syaraf cranial

Saraf kranial :

1. Test nervus I (Olfactory)

Fungsi penciuman

• Test pemeriksaan, klien tutup mata dan minta klien mencium benda yang baunya mudah dikenal
seperti sabun, tembakau, kopi dan sebagainya.

• Bandingkan dengan hidung bagian kiri dan kanan.

2. Test nervus II ( Optikus)

Fungsi aktifitas visual dan lapang pandang

• Test aktifitas visual, tutup satu mata klien kemudian suruh baca dua baris di koran, ulangi untuk
satunya.

• Test lapang pandang, klien tutup mata kiri, pemeriksa di kanan, klien memandang hidung pemeriksa
yang memegang pena warna cerah, gerakkan perlahan obyek tersebut, informasikan agar klien langsung
memberitahu klien melihat benda tersebut, ulangi mata kedua.

3. Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan Abducens)

Fungsi koordinasi gerakan mata dan kontriksi pupil mata (N III).

• Test N III Oculomotorius (respon pupil terhadap cahaya), menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai
menyinari dari arah belakang dari sisi klien dan sinari satu mata (jangan keduanya), perhatikan kontriksi
pupil kena sinar.
• Test N IV Trochlear, kepala tegak lurus, letakkan obyek kurang lebih 60 cm sejajar mid line mata,
gerakkan obyek kearah kanan. Observasi adanya deviasi bola mata, diplopia, nistagmus.

• Test N VI Abducens, minta klien untuk melihat kearah kiri dan kanan tanpa menengok.

4. Test nervus V (Trigeminus)

Fungsi sensasi, caranya : dengan mengusap pilihan kapas pada kelopak mata atas dan bawah.

• Refleks kornea langsung maka gerakan mengedip ipsilateral.

• Refleks kornea consensual maka gerakan mengedip kontralateral.

Usap pula dengan pilihan kapas pada maxilla dan mandibula dengan mata klien tertutup. Perhatikan
apakah klien merasakan adanya sentuhan.

Fungsi motorik, caranya : klien disuruh mengunyah, pemeriksa melakukan palpasi pada otot temporal
dan masseter.

5. Test nervus VII (Facialis)

• Fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian anterior lidah, terhadap asam, manis, asin pahit. Klien tutup
mata, usapkan larutan berasa dengan kapas/teteskan, klien tidak boleh menarik masuk lidahnya karena
akan merangsang pula sisi yang sehat.

• Otonom, lakrimasi dan salivasi

• Fungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengancara meminta klien untuk : tersenyum, mengerutkan
dahi, menutup mata sementara pemeriksa berusaha membukanya

6. Test nervus VIII (Acustikus)

Fungsi sensoris :

• Cochlear (mengkaji pendengaran), tutup satu telinga klien, pemeriksa berbisik di satu telinga lain, atau
menggesekkan jari bergantian kanan-kiri.

• Vestibulator (mengkaji keseimbangan), klien diminta berjalan lurus, apakah dapat melakukan atau
tidak.

7. Test nervus IX (Glossopharingeal) dan nervus X (Vagus)

• N IX, mempersarafi perasaan mengecap pada 1/3 posterior lidah, tapi bagian ini sulit di test demikian
pula dengan M.Stylopharingeus. Bagian parasimpatik N IX mempersarafi M. Salivarius inferior.

• N X, mempersarafi organ viseral dan thoracal, pergerakan ovula, palatum lunak, sensasi pharynx, tonsil
dan palatum lunak.
Test : inspeksi gerakan ovula (saat klien menguapkan “ah”) apakah simetris dan tertarik keatas.

Refleks menelan : dengan cara menekan posterior dinding pharynx dengan tong spatel, akan terlihat
klien seperti menelan.

8. Test nervus XI (Accessorius)

• Klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan. Apakah Sternocledomastodeus dapat terlihat ?
apakah atropi ? kemudian palpasi kekuatannya.

• Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksa berusaha menahan —- test otot trapezius.

9. Nervus XII (Hypoglosus)

• Mengkaji gerakan lidah saat bicara dan menelan

• Inspeksi posisi lidah (mormal, asimetris / deviasi)

• Keluarkan lidah klien (oleh sendiri) dan memasukkan dengan cepat dan minta untuk menggerakkan ke
kiri dan ke kanan.

Refleks

1. Refleks patella

Pasien berbaring terlentang, lutut diangkat ke atas sampai fleksi kurang lebih 300. Tendon patella
(ditengah-tengah patella dan tuberositas tibiae) dipukul dengan refleks hammer. Respon berupa
kontraksi otot quadriceps femoris yaitu ekstensi dari lutut.

2. Refleks biceps

Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 90 0 , supinasi dan lengan bawah ditopang pada alas
tertentu (meja periksa).

Jari pemeriksa ditempatkan pada tendon m. biceps (diatas lipatan siku), kemudian dipukul dengan
refleks hammer.

Normal jika timbul kontraksi otot biceps, sedikit meningkat bila terjadi fleksi sebagian dan gerakan
pronasi. Bila hyperaktif maka akan terjadi penyebaran gerakan fleksi pada lengan dan jari-jari atau sendi
bahu.

3. Refleks triceps

Lengan ditopang dan difleksikan pada sudut 900 ,tendon triceps diketok dengan refleks hammer (tendon
triceps berada pada jarak 1-2 cm diatas olekranon).
Respon yang normal adalah kontraksi otot triceps, sedikit meningkat bila ekstensi ringan dan hyperaktif
bila ekstensi siku tersebut menyebar keatas sampai otot-otot bahu atau mungkin ada klonus yang
sementara.

4. Refleks achilles

Posisi kaki adalah dorsofleksi, untuk memudahkan pemeriksaan refleks ini kaki yang diperiksa bisa
diletakkan / disilangkan diatas tungkai bawah kontralateral.

Tendon achilles dipukul dengan refleks hammer, respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki.

5. Refleks abdominal

Dilakukan dengan menggores abdomen diatas dan dibawah umbilikus. Kalau digores seperti itu,
umbilikus akan bergerak keatas dan kearah daerah yang digores.

6. Refleks Babinski

Merupakan refleks yang paling penting . Ia hanya dijumpai pada penyakit traktus kortikospinal. Untuk
melakukan test ini, goreslah kuat-kuat bagian lateral telapak kaki dari tumit kearah jari kelingking dan
kemudian melintasi bagian jantung kaki. Respon Babinski timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsifleksi
dan jari-jari lainnya tersebar. Respon yang normal adalah fleksi plantar semua jari kaki. Dokumentasi
Catat hasil pemeriksaan fisik dengan format SOAPIE, terdiri dari:

1. Data (riwayat) Subjektif, yaitu apa yang dilaporkan klien

2. Data (fisik) Objektif, yaitu apa yang di observasi, inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi oleh
perawat.

3. Assessment (pengkajian), yaitu diagnose keperawatan dan pernyataan tentang kemajuan atau
kemunduran klien

4. Plan (Perencanaan), yaitu rencana perawatan klien

5. Implementation (pelaksanaan), yaitu intervensi keperawatan dilakukan berdasarkan rencana

6. Evaluation (evaluasi), yaitu tinjauan hasil rencana yang sudah di implementasikan. Evaluasi 1.
Pemantauan asuhan keperawatan dari hasil pemeriksaan fisik

2. Mengkaji kondisi klien dapat di gunakan sebagai tindakan evaluasi setelah asuhan diberikan

Memasang infus

Pengertian
Memasang infus adalah pemasangan infus untuk memberikan cairan atau obat melalul

parenteral (intravena).

Tujuan:

Memperbaiki atau mencegah gangguan cairan dan elektrolit pada klien yang sakit

akut.

Mencegah ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.

'q

Memberikan akses intravena pada pemberian terapi intermitten atau emergensi

Peralataan

'e

Cairan infus sesuai program

Jarum/kateter intravena / abbocath (ukuran bervariasi)

Set infus (selang mikrodrip untuk bayi dan anak dengan tetesan 60 tetes/ml,

3.

dewasa selang makrodrip dengan tetesan 15 tetes/ml atau 20 tetes/ml)

Selang ekstension

Alkohol atau povidone-iodine swabs atau sticks

f.

Handschoon disposibel

Tourniquet

Spalk untuk tangan

Kasa dan povidone-iodine salep atau cairan

Plester/hipavik

k.
Perlak dan pengalas

Bengkok

Tiang infus

Langkah-langkah

4.

Tahap pra interaksi:

Identifikasi kebutuhan/indikasi pasien

(r

a.

Cuci tangan

(2

Siapkan alat

Tahap orientasi:

(r

Beri salam, panggil klien dengan namanya

Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan

Beri kesempatan pada klien untuk bertanya

Anjurkan pasien memakai baju yang mudah untuk masuk dan keluarnya

(r

Tahap kerja:

lengan.

Buka set steril dengan teknik aseptik.

(2

(1

Buka set infus, letakkan klem 2-4 cm di bawah tabung drip dalam keadaan
off/terkunci.

Cek cairan dengan menggunakan prinsip 6 benar dalam pemberian obat.

Buka tutup botol, lakukan desinfeksi tutup botol cairan, dan tusukkan set

(s

infus ke botol/kantong cairan dengan benar.

Gantungkan botol cairan infus pada tiang infus, isi tabung drip infus %-

(9

penuh.

Buka penutup jarum dan buka klem untuk mengalirkan cairan sampai ke

ujung jarum hingga tidak ada udara dalam selang, klem kembali, dan tutup

kembali jarum.

(8

Pilih jarum intravena /abbocath.

Atur posisi pasien dan pilih vena.

(6

10) Pasang perlak dan pengalas

11)

Bebaskan daerah yang akan diinsersi, letakkan tourniquet 10-15 cm

proksimal tempat insersi.

12) Pakai handschoon

13) Bersihkan kulit dengan kapas alkohol (melingkar dari dalam ke luar).

14) Pertahankan vena pada posisi stabil

15) Pegang IV kateter (abbocath) dengan sudut 20-30, tusuk vena dengan

lubang jarum menghadap ke atas, dan pastikan IV kateter masuk intavena

dengan tanda darah masuk ke abbocath, kemudian tarik mandrin 0.5 cm

16) Masukkan IV kateter secara perlahan, tarik mandrin, dan sambungkan IV

kateter dengan selang infus

17) Lepas tourniquet, kemudian alirkan cairan infus

Lakukan fiksasi IV kateter, kemudian beri desinfektan daerah tusukan dan

18)

tutup dengan ka sa

19)

Atur tetesan sesuai program

20) Lepaskan sarung tangan

Tahap terminasi:

Evaluasi hasil/respon klien

.(

Dokumentasikan hasilnya

Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya

Akhiri kegiatan, membereskan alat-alat

(1

Cuci tangan

(St