Pengukuran TTV

PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL
AKPER SURYA NUSANTARA

PEMATANGSIANTAR Nomor Dokumen Nomor Revisi Halaman
Jl. Rakutta Sembiring km.5 1 1/9
Pematangsiantar
Ditetapkan oleh,
Tanggal Terbit
Direktur Akper Surya Nusantara
PROSEDUR
TETAP
Suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan pada sistem tubuh,

PENGERTIAN yang meliputi pemeriksaan suhu tubuh, pernapasan, nadi, dan
tekanan darah.
Berdasarkan SK Direkur Akper SN dengan nomor :
KEBIJAKAN
PENGUKURAN SUHU TUBUH

Jl. Rakutta Sembiring km.5 1 2/9
Pematangsiantar
Merupakan indikasi kotor untuk menilai keseimbangan antara

PENGERTIAN pembentukan dan pengeluaran panas.
1. Mengetahui rentang suhu tubuh.
2. Menentukan tindakan keperawatan.
3. Mengetahui adanya kelainan pada tubuh.

TUJUAN
4. Sebagai salah satu pendukung diagnosis.
5. Mengetahui perkembangan penyakit.

PROSEDUR Persiapan Alat :
1. Termometer dan tempatnya.
2. Tiga buah botol.
a. Berisi larutan sabun.
b. Berisi larutan desinfektan (Lisol 5%).
c. Air bersih.
3. Bengkok.
4. Kertas tisu.
5. Vaselin.
6. Buku catatan suhu dan alat tulis.
7. Sarung tangan, spatel lidah, dan tirai.
Prosedur Kerja :
A. Pengukuran suhu tubuh sublingual
1. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien.
2. Membawa alat-alat ke dekat klien.
3. Cuci tangan.
4. Gunakan sarung tangan.
5. Atur posisi klien.
6. Tentukan letak bawah lidah klien dalam kantong

sublingual lateral, ke tengah rahang bawah.
7. Turunkan skala termometer di bawah 34-35C.
8. Minta klien membuka mulut, apabila klien tidak bisa,

gunakan spatel lidah untuk membantu mengangkat
lidah.
9. Letakkan termometer di bawah lidah, sejajar dengan

gusi, ke tengah rahang bawah klien.
10. Anjurkan klien mengatupkan mulut selama 3-5 menit,

minta klien agar tidak menggigit termometer.
11. Angkat termometer dan baca hasilnya.
12. Catat hasilnya.
13. Bersihkan termometer dengan kertas tisu.
14. Turunkan kembali air raksa pada skala normal.
15. Cuci termometer dengan air sabun dan disinfektan, lalu

bilas dengan air bersih dan keringkan.
16. Rapikan alat-alat.
17. Lepaskan sarung tangan yang telah dipakai.
18. Cuci tangan.

Jl. Rakutta Sembiring km.5 02.02.02.005 1 3/9
Pematangsiantar
PROSEDUR
B. Pengukuran suhu tubuh rektal

3. Pasang tirai untuk menjaga privasi klien.
4. Cuci tangan.
6. Atur posisi klien dengan posisi miring atau sims.
7. Pakaian diturunkan sampai di bawah gluteal.
8. Tentukan termometer dan atur skala pada nilai nol, lalu
oleskan vaselin. Untuk orang dewasa 2,5-3,5 cm dan
pada anak-anak 1,2 sampai 2,5 cm.
9. Angkat bokong atas klien menggunakan tangan dominan
untuk membuka rektal, letakkan telapak tanganpada
gluteal klien dan masukkan termometer ke dalam rektal.
Pastikan posisi tidak berubah dari tempatnya, kemudian
mulai ukur suhu.
10. Setelah 3-5 menit angkat termometer.
11. Catat hasil

17. Cuci tangan.
C. Pengukuran suhu tubuh aksila
3. Cuci tangan.
6. Tentukan letak aksila dan bersihkan dengan

menggunakan tisu.
7. Turunkan skala termometer dibawah 34-35C.
8. Letakkan termometer pada daerah aksila dengan posisi

lengan klien fleksi di atas dada.
9. Setelah 3-10 menit, angkat thermometer dari aksila, lalu

baca hasilnya.
10. Catat hasil.

16. Cuci tangan.


Pematangsiantar
PROSEDUR Hal-hal yang perlu diperhatikan :
1. Sebelum mengukur suhu tubuh klien, pastikan klien tidak

diberi minuman panas maupun dingin.
2. Tidak dilakukan pada klien yang tidak sadar atau kelainan

pada jalan napas.
3. Ketiak harus kering dan tertutup.
4. Selama pengukuran suhu, klien tidak boleh berbicara dan

harus berada di tempat tidur.
5. Dilarang melakukan pengukuran suhu pada mulut anak-anak

atau bayi, klien yang sangat kurus, dank lien dengan trauma
atau luka di ketiak atau pada mamae (payudara).
6. Sebelum dan sesudah melakukan prosedur keperawatan,

petugas harus mencuci tangan.
7. Sebelum pemakaian, periksa thermometer terlebih dahulu,

apakah dalam kondisi baik dan air raksanya sudah
diturunkan sampai batas yang ditentukan.
8. Waktu penurunan air raksa, termometer harus dalam

keadaan kering, dan jangan sampai menyentuh sesuatu
agar tidak pecah.
9. Dilarang membersihkan termometer dengan air panas.
10. Tidak boleh ada yang menghalangi tempat pengambilan

suhu tubuh di ketiak.
11. Pada saat pengambilan suhu tubuh di rektal, tidak boleh

dilakukan pada klien dengan luka pada anus atau klien yang
memiliki penyakit kelamin.
12. Selama mengukur suhu tubuh di rektal,jaga klien untuk

menghindari pecahnya reservoir, untuk mempertahankan
posisi reservoir selama waktu pengambilan suhu.
13. Apabila klien berada di bangsal, diharuskan untuk

memasang tirai.
14. Saat mengukur suhu tubuh klien, lingkungan harus sejuk dan
tidak boleh pada keadaan suhu ruangan yang panas
maupun dingin.
15. Baca skala suhu di termometer dengan teliti, kemudian

dokumentsikan agar tidak terjadi kesalahan.
16. Sebaiknya tidak mengukur suhu tubuh anak-anak pada
daerah sublingial.
Pemeliharaan dan penitipan termometer :
1. Setelah digunakan, segera keringkan termometer dengan

kertas tisu.
2. Air raksa diturunkan sampai batas skala normal yang

ditentukan.
3. Termometer dicuci dengan sabun dan dibilas dengan air,

kemudian direndam dalam botol yang berisi laritan
desinfektan dengan dasar botolnya diberi kapas atau kasa.
Termometer mulut harus disimpan dalam keadaan bersih
dan kering serta bebas hama.
PEMERIKSAAN DENYUT NADI

Pematangsiantar
PENGERTIAN Merupakan indikator untuk menilai system kardiovaskular.
1. Mengetahui denyut nadi (irama, frekuensi, dan

kekuatannya).
2. Menilai kemampuan fungsi kardiovaskular.
TUJUAN 3. Mengetahiu kondisi perkembangan penyakit.
4. Membantu menentukan keadaan umum klien.
5. Membantu menegakkan diagnosis.
PROSEDUR Persiapan Alat :

1. Arloji yang menggunakan jarum detik.
2. Buku catatan nadi.
3. Alat tulis.
Prosedur Kerja :
3. Cisu tangan.

5. Letakkan kedua lengan di sisi tubuh.
6. Tentukan letak arteri (denyut nadi yang akan dihitung).
7. Periksa denyut nadi (arteri) dengan menggunakan ujung

telunjuk, jari tengah, dan jari manis. Tentukan frekuensi per
menit dan kekuatan irama serta kekuatan denyutan.
8. Tangan yang lain memegang arloji atau jam. Hitung dalam

60 detik, atau dalam 30 detik, lalu kalikan total perhitungan
dengan 2 (dua).
9. Catat hasil.
10. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.
Hal-hal yang harus diperhatikan:
1. Perhatikan isi (volume) denyut nadi, iramanya teratur atau

tidak, dan kekuatannya.
2. Menghitung denyut nadi klien tidak boleh dilakukan jika

tangan petugas baru saja memegang es.
3. Bila klien payah atau atau bila diperlukan dalam waktu-waktu

tertentu, perhitungan harus dilakukan lebih sering dan dicatat
pada daftar khusus.
4. Bila terjadi perubahan pada denyutan nadi klien, segera

laporkan kepada penanggung jawab ruangan atau dokter
yang bersangkutan.
5. Klien harus tenang dan rileks.
6. Dihitung setelah nadi teraba dengan baik.
7. Bila ada kelainan, segera mungkin laporkan kepada perawat

yang bertanggung jawab. Catat hasil.
PEMERIKSAAN PERNAPASAN

Pematangsiantar
PENGERTIAN Satu indicator untuk mengetahui fungsi sistem pernapasan.
TUJUAN 1. Mengetahui frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan

dalam 1 menit.
2. Menilai kemampuan fungsi pernapasan.
3. Mengetahui keadaan umum klien.
Persiapan Alat:
1. Arloji yang menggunakan jarum detik.
2. Buku catatan.
3. Alat tulis.
Prosedur Kerja:
1. Tempatkan alat di samping klien atau pegang alat tersebut
2. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada klien.
3. Pemeriksaan pernapasan dilakukan dilakukan bersamaan
dengan pemeriksaan suhu tubuh dan denyut nadi.
4. Cuci tangan dan atur posisi klien.
5. Letakkan lengan klien pada posisi rileks di samping tubuh
klien.
6. Hitung frekuensi dan irama pernapasan dalam satu menit,
catat hasilnya.
7. Hitung pernapasan dengan melihat turun naiknya dada atau
perut sambil memegang pergelangan tangan dan melihat
jarum jam.
PROSEDUR 8. Pengembangan dan pengempisan paru dihitung satu kali
pernapasan.
9. Jika irama teratur, hitung pernapasan dalam 30 detik dan
dikalikan dengan dua; jika pernapasannya tidak teratur,
hitung pernapasannya dalam satu menit penuh.
10. Bila ada kelainan, segera lapor pada perawat penanggung
jawab atau dokter yang bersangkutan.
11. Catat hasil.
PENGUKURANG TEKANAN DARAH

Pematangsiantar
Indicator untuk menilai sistem kardiovaskular, bersamaan dengan

PENGERTIAN
fungsinya.
TUJUAN 1. Mengetahui keadaan hemodinamik klien dan keadaan

kesehatan umum secra menyeluruh.
2. Mengetahui nilai tekanan darah.
3. Menilai kemampuan fungsi pernapasan.
Persiapan Alat:
1. Sfigmomanometer air raksa atau aneroid dengan balon
udara dan manset.
2. Kapas alcohol dan tempatnya.
3. Nierbeken (bengkok).
4. Stetoskop.
5. Buku catatan.
Persiapan Klien:
1. Klien diberi penjelasan tentang prosedur yang akan
dilakukan.
2. Posisi klien diatur sesuai dengan kebutuhan.
Prosedur Kerja:
Cara Auskultasi
1. Tempatkan alat-alat ke dekat klien.
2. Cuci tangan dan atur klien pada posisi duduk atau berbaring
dengan nyaman.
PROSEDUR
3. Pastikan manset yang akan digunakan sudah kosong dari
udara.
4. Periksa kembali manometer anerois atau manometer air
raksa apakah dapat digunakan dengan baik.
5. Cuci stetoskop dengan menggunakan kapas yang telah
diberi cairan disinfektan (alcohol).
6. Letakkan lengan yang hendak diukur pada posisi telentang.
7. Lengan baju diangkat setinggi bahu.
8. Palpasi arteri brakialis, lalu tempatkan manset pada lengan
kanan/kiri (jangan terlalu renggang dan jangan terlalu kuat)
kurang lebih 2,5-3 cm di atas sisi denyut nadi arteri brakialis.
9. Tempatkan stetoskop pada daerah tersebut (arteri brakialis).
10. Pastikan bahwa kedua selang yang terhubung dengan
manset dan berada di antara nadi brakialis.
11. Sekrup balon karet ditutup, dan pengunci air raksa dibuka.
Selanjutnya, pompa balon udara manset sampai denyut
arteri tidak teraba.

Pematangsiantar
PROSEDUR 12. Letakkan diafragma tepat di atas nadi brakialis, di antara

selang manset.
13. Pompa terus dengan cara menekan balon berulang-ulang,
sehingga terlihat air raksa di dalam pipa gelas naik sampai
skala manometer setinggi 20 mmHglebuh tinggi dari titik
radialis saat tidak teraba.
14. Sekrup balon dibuka perahan-lahan, sehingga air raksa
turun perlahan-lahan (rata-rata 2-3 mmHg per detik). Sambil
memperhatikan turunnya air raksa, perhatikan bahwa bunyi
denyutan pertama disebut dengan tekanan sistol (misalnya
120 mmHg)
15. Dengarkan terus sampai denyutan terakhir. Skala
pengukuran air raksa yang terakhir disebut sebagai tekanan
diastol (misalnya 60 mmHg).
16. Catat hasil dengan cara sistol di atas dan diastol di bawah,
misalnya 120/60 mmHg.
17. Jika prosedur akan diulang, sebaiknya tunggu 1-2 menit
sebelum pengukuran ulang dilakukan.
18. Buka manset dari lengan klien, kemudian gulung rapid an
masukkan ke dalam tempatnya lalu disinfeksikan bagian
telinga (ear piece) stetoskop dan bagian diafragma stetoskop
dengan kapas alkohol.
19. Rapikan kie dalam posisi awal dengan memperhatikan
keyamanan klien.
20. Catat hasil.
Cara Palpasi
1. Cuci tangan dan atur klien pada posisi duduk atau berbaring
dengan nyaman.
2. Letakkan lengan yang hendak diukur pada posisi telentang
dan lengan baju dibuka.
3. Pastikan manset yang akan digunakansudaj kosong dari
udara.
4. Pasang manset pada lengan kanan atau kiri, jangan telalu
renggang dan jangan terlalu kuat.
5. Tentukan denyut nadi arteri brakialis atau radialis.
6. Sekrup balon karet ditutup dan pengunci air raksa dibuka.
Selanjutnya, pompa balon udara manset sampai denyut
arteri tidak teraba.
7. Pompa terus sampai skala sfigmomanometer setinggi 20
mmHg lebih tinggi dari titik radialis saat tidak teraba.
8. Sekrup balon dibuka perlahan-lahan, sehingga air raksa
turun perlahan-lahan sambil meraba denyut nadi. Denyutan
nadi yang pertama disebut sistol.
9. Jika prosedur akan diulang, sebaiknya tunggu 1-2 menit
10. Buka manset dari lengan klien, kemudian gulung rapi dan
masukkan ke dalam tempatnya lalu disinfeksikan bagian
telinga (ear piece) stetoskop dan bagian diafragma stetoskop
dengan kapas alkohol.

Pematangsiantar
PROSEDUR 11. Rapikan ke dalam posisi awal dengan memperhatikan

keyamanan klien.
12. Catat hasil.
Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.
Hal-hal yang harus diperhatikan:

1. Memasang manset harus tepat di atas permukaan dinding
arteri brakialis.
2. Menempelkan stetoskop jangan terlalu keras dan
penggunaannya harus benar-benar tepat.
3. Pada saat pengukuran, klien tidak boleh dalam kondisi
berolahraga, emosi, dan bekerja.
4. Hasilnya harus diketahui secara cepat dan tepat.
5. Tekanan sistol harus dicatat lebih dahulu baru dicatat
diastolnya.
6. Pada saat pengukuran, pipa karet tidak boleh dalam posisi
bersilang.
7. Bila memakai kunci reservoir, jangan lupa mambukanya agar
air raksa dapat naik. Jika sudah selesai, kunci kembali air
raksa bila sudah turun kembali ke reservoir.
8. Pada saat menentukan tekanan sistol dan tekanan diastole,
kunci reservoir harus dibuka secara perlahan-lahan agar
didapatkan data yang akurat dan pendokumentasian.
9. Apabila hasilnya kurang maksimal, tunggu 1-2 menit
10. Sebaiknya tempatkan manset pada lengan kiri.
11. Sebaiknya pasang manset pada lengan yang tidak terdapat
luka atau tempat pemasangan infus.
12. Gunakan manset tertentu pada anak-anak.

Pengukuran TTV

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengukuran TTV

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL

AKPER SURYA NUSANTARA

Suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan pada sistem tubuh,

Berdasarkan SK Direkur Akper SN dengan nomor :

AKPER SURYA NUSANTARA

Merupakan indikasi kotor untuk menilai keseimbangan antara

1. Mengetahui rentang suhu tubuh.

2. Menentukan tindakan keperawatan.

3. Mengetahui adanya kelainan pada tubuh.

5. Mengetahui perkembangan penyakit.

2. Tiga buah botol.

a. Berisi larutan sabun.

b. Berisi larutan desinfektan (Lisol 5%).

6. Buku catatan suhu dan alat tulis.

7. Sarung tangan, spatel lidah, dan tirai.

A. Pengukuran suhu tubuh sublingual

1. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien.

2. Membawa alat-alat ke dekat klien.

4. Gunakan sarung tangan.

5. Atur posisi klien.

6. Tentukan letak bawah lidah klien dalam kantong

7. Turunkan skala termometer di bawah 34-35C.

8. Minta klien membuka mulut, apabila klien tidak bisa,

9. Letakkan termometer di bawah lidah, sejajar dengan

10. Anjurkan klien mengatupkan mulut selama 3-5 menit,

11. Angkat termometer dan baca hasilnya.

12. Catat hasilnya.

13. Bersihkan termometer dengan kertas tisu.

14. Turunkan kembali air raksa pada skala normal.

15. Cuci termometer dengan air sabun dan disinfektan, lalu

17. Lepaskan sarung tangan yang telah dipakai.

18. Cuci tangan.

PENGUKURAN SUHU TUBUH

AKPER SURYA NUSANTARA

1. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien.

12. Bersihkan termometer dengan kertas tisu.

13. Turunkan kembali air raksa pada skala normal.

14. Cuci termometer dengan air sabun dan disinfektan, lalu

15. Rapikan alat-alat.

16. Lepaskan sarung tangan yang telah dipakai.

17. Cuci tangan.

C. Pengukuran suhu tubuh aksila

1. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien.

2. Membawa alat-alat ke dekat klien.

4. Gunakan sarung tangan.

5. Atur posisi klien.

6. Tentukan letak aksila dan bersihkan dengan

7. Turunkan skala termometer dibawah 34-35C.

8. Letakkan termometer pada daerah aksila dengan posisi

9. Setelah 3-10 menit, angkat thermometer dari aksila, lalu

10. Catat hasil.

11. Bersihkan termometer dengan kertas tisu.

12. Turunkan kembali air raksa pada skala normal.

13. Cuci termometer dengan air sabun dan disinfektan, lalu

14. Rapikan alat-alat.

15. Lepaskan sarung tangan yang telah dipakai.

16. Cuci tangan.

AKPER SURYA NUSANTARA

PROSEDUR Hal-hal yang perlu diperhatikan :

1. Sebelum mengukur suhu tubuh klien, pastikan klien tidak

2. Tidak dilakukan pada klien yang tidak sadar atau kelainan

3. Ketiak harus kering dan tertutup.

4. Selama pengukuran suhu, klien tidak boleh berbicara dan