Standar Operasional Prosedur (SOP)

Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Definisi Tanda Vital

Merupakan cara yang cepat dan efisien untuk memantau kondisi klien atau mengidentifikasi
masalah dan mengevaluasi respon klien terhadap intervensi. Tanda vital meliputi suhu, denyut
nadi, pernapasan dan tekanan darah.

Tujuan

Pengukuran tanda vital memberi data untuk menentukan status kesehatan klien yang lazim (data
dasar), seperti respon terhadap stres fisik dan psikologis, terapi medis dan keperawatan,
perubahan tanda vital dan menandakan perubahan fungsi fisiologis. Perubahahn pada tanda vital
dapat juga menandakan kebutuhan dilakukannya intervensi keperawatan dan medis

Indikasi/waktu pelaksanaan

1. Ketika klien masuk ke fasilitas perawatan kesehatan

2. Di rumah sakit atau fasilitas perawatan pada jadwal rutin sesuai program dokter atau
standar praktik institusi.
3. Sebelum dan sesudah prosedur bedah
4. Sebelum dan sesudah prosedur diagnostik invasif
5. Sebelum dan setelah pemberian medikasi yang mempengaruhi Kardiovaskuler,
pernafasan dan fungsi kontrol suhu.
6. Ketika kondisi umum fisik klien berubah
7. Sebelum dan setelah intervensi keperawatan yang mempengaruhi tanda vital.
8. Ketika klien melaporkan gejala non-spesifik disters fisik.

Pengukuran Suhu

Langkah
Tahap Pra Interaksi A. Persiapan Alat dan Bahan
1. Termometer
2. Sarung tangan
3. Tissue
4. Kassa
5. Pelumas
6. Bengkok
7. Pulpen
 8. Lembar dokumentasi
B. Ketika mengukur suhu oral, tunggu 20 sampai 30 menit sebelum
mengukur suhu, jika klien merokok atau makan atau minum
yang panas atau dingin

Tahap Orientasi C. Perkenalkan diri

D. Menjelaskan tujuan prosedur
E. Menjelaskan bagaimana cara mengukur suhu

Tahap Kerja Suhu Oral

1. Cuci tangan
2. Gunakan sarung tangan
3. Untuk termometer kaca, bila disimpan dalam larutan
desinfektan, cuci dengan air dingin sebelum digunakan
4. Siapkan termometer dengan derajat di bawah 35,5 °C atau turn
on pada termometer elektrik
5. Ambil tisu lembut dan lap bagian pentolan termometer dengan
gerakan rotasi. Buang tisu.
6. Minta klien membuka mulut kemudian letakkan ujung
termometer di bawah lidah klien pada sublingual
7. Minta klien menutup mulut
8. Tunggu 3-5 menit atau sampai berbunyi pada termomter elektrik
9. Ambil termometer dan lepasakan serta buang pembungkus
plastik dan baca hasilnya
10. Lap termometer dengan tisu alkohol kemudian keringkan dengan
kassa. Simpan kembali pada tempatnya
11. Lepaskan dan buang sarung tangan
12. Cuci tangan
13. Catat pada lembar dokumentasi

Suhu Rektal
1. Pasang tirai
2. Cuci tangan
3. Gunakan sarung tangan
4. Lakukan langkah 3-5 seperti sebelumnya
5. Posisikan klien secara sim dengan fleksi kaki bagian atas.
6. Minta klien menurunkan celana dengan hanya memaparkan
area anus atau anal
7. Beri pelumas secukupnya di atas tisu. Lumasi termometer.
8. Dengan tangan non-dominan, regangkan bokong untuk
memaparkan anus
9. Minta klien untuk bernapas perlahan dan rileks
10. Masukkan termometer ke dalam anus, 2,5 – 3,5 cm untuk
dewasa atau 1,2 – 2,5 cm untuk anak-anak. Jangan
mendorong paksa termometer, bila terasa tahanan, tarik
segera termometer.
 11. Biarkan termometer selama 3 menit atau sampai berbunyi
pada termometer digital
12. Keluarkan termometer dengan hati hati. Lap sekresi dengan
tisu dengan gerakan rotasi daria arah jari ke pentolan. Buang
tisu
13. Baca hasilnya.
14. Lap area anal untuk membuang pelumas atau feses
15. Bantu klien kembali pada posisi nyaman
16. Lap termometer dengan tisu alkohol atau basuh dengan air
hangat bersabun, cuci dengan air dingin kemudian
keringkan.
17. Buang sarung tangan. Cuci tangan
18. Catat hasil pada lembar dokumentasi

Suhu Aksilla
1. Pasang tirai
2. Cuci tangan
3. Gunakan sarung tangan
4. Posisikan klien secara nyaman, duduk atau berbaring
5. Singkirkan pakaian pada lengan
6. Keringkan daerah aksilla dengan kassa
7. Lakukan langkah 3-5 seperti sebelumnya
8. Letakkan termometer di tengah aksilla, turunkan lengan
menjepit termometer dan letakkan tangan menyilang pada dada
klien.
9. Biarkan termometer 5-10 menit atau sampai berbunyi pada
termometer digital
10. Ambil termometer. Lap dengan tisu dengan gerakan rotasi
11. Baca hasilnya
12. Lap termometer dengan tisu alkohol, lalu keringkan dengan
kassa
13. Bantu klien memasang pakaiannya kembali
14. Buang sarung tangan. Cuci tangan
15. Catat hasil pada lembar dokumentasi

Suhu Timpani
1. Cuci tangan
2. Gunakan sarung tangan
3. Posisikan klien secara nyaman, dengan kepala berpaling ke satu
sisi, menjauhi perawat
4. Siapkan termometer timpani, pasang pembungkis plastik sekali
pakai
5. Tarik cuping telinga ke arah atas dan belakang pada orang
dewasa atau ke arah bawah dan belakang pada anak-anak
6. Arahkan termometer secara perlahan ke sisi anterior menuju
gendang telinga dengan gerakan memutar sampai masuk
 7. Tekan tombol aktifkan
8. Tunggu sampai termometer berbunyi atau muncul tanda cahaya
pada termometer
9. Ambil termometer secara perlahan. buang pembungkus
plastiknya.
10. Baca hasilnya
11. Buang sarung tangan. Cuci tangan
12. Catat hasilnya pada lembar dokumentasi

Tahap Terminasi 1. Rapikan alat

2. Evaluasi perasaan klien
3. Berpamitan dengan klien

Pengukuran Nadi

Langkah
Tahap Pra-interkasi A. Persiapan Alat dan Bahan
1. Jam tangan dengan jarum penunjuk detik
2. Stetoskop
3. Kapas alkohol
4. Pena dan lembar dokumentasi

Tahap Orientasi B. Perkenalkan diri

C. Jelaskan tujuan prosedur
D. Jelaskan cara mengukur nadi. Anjurkan klien untuk rilekls dan
tidak bicara. (jika klien baru melakukan kegiatan aktif, tunggu 5
sampai 10 menit

Tahap Kerja Nadi Perifer

A. Cuci tangan
B. Pilih titik nadi. Biasanya yang digunakan adalah nadi radialis
C. Posisikan klien dengan nyaman.
Jika klien telentang, letakkan tangan bawah menyilangi dada
bawah atau di samping tubuh dengan pergelangan tangan
sedikit fleksi dan telapak tangan menghadap ke bawah. Jika
klien duduk, tekuk siku 90° dan sokong lengan bawah pada
kursi. Fleksikan sedikit pergelangan tangan dengan telapak
tangan menghadap ke bawah
D. Letakkan ujung dua atau tiga jari pertama di atas alur sekitar
bagian radial dengan tidak terlalu kuat. Penggunaan ibu jari
dikontraindikasikan
E. Bila nadi teratur, kaji selama 30 detik kemudian hasilnya
dikalikan 2. Bila tidak teratur, kaji selama 60 detik penuh.
 F. Kaji frekuensi, irama dan volume nadi
G. Bantu klien kembali pada posisi nyaman
H. Catat hasil pada lembar dokumentasi
I. Cuci tangan

Nadi Apikal
1. Jaga privasi
2. Cuci tangan
3. Bersihkan earpiece dan diafragma stetoskop dengan kapas
alkohol bila diperlukan
4. Pada klien dengan posisi telentang atau duduk, turunkan selimut
dan buka pakaian untuk memaparkan strenum dan bagian kiri
dada
5. Letakkan diafragma stetoskop pada impuls apikal dan dengarkan
bunyi jantung normal S1 dan S2 yang terdengar seperti lup-dub
6. Apabila bunyi jantung teratur, hitung denyut jantung selama 3o
detik kalikan 2. Bila tidak teratur, hitung selama 60 detik
7. Kaji frekuensi, irama dan kekuatan denyut jantung
8. Bantu klien kembali ke posisi nyaman dan bantu rapikan pakaian
bila perlu.
9. Catat hasil pada lembar dokumentasi
10. Cuci tangan

Tahap Terminasi 1. Rapikan alat

2. Evaluasi perasaan klien
3. Berpamitan dengan klien

Pengukuran pernapasan

Langkah
Tahap Pra-interaksi A. Persiapan Alat dan Bahan
1. Jam tangan dengan detik
2. Pena dan lembar dokumentasi

Tahap Orientasi B. Perkenalkan diri

C. Jelaskan tujuan prosedur
D. Jelaskan cara pengukuran pernapasan. Bila klien sedang aktif
tunggu 5 sampai 10 menit

Tahap Kerja E. Pasang tirai

F. Cuci tangan
G. Posisikan klien secara nyaman. Duduk atau berbaring dengna
bagian kepala tempat tidur ditinggikan 45 sampai 60 derajat
 H. Pastikan gerakan dada klien dapat terlihat. Buka pakaian dari
dada bila perlu
I. Letakkan tanganklien pada posisi rileks yang tidak menghalangi
pandangan terhadap dada klien, atau letakkan tangan perawata
langsung di atas abdomen
J. Observasi siklus pernapasan penuh
K. Jika irama teratur hitung selama 30 detik kalikan 2. Hitung
selama 60 detik bila irama tidak teratur atau pada bayi atau anak
kecil
L. Kaji frekuensi da irama pernapasan
M. Posisikan kembali klien pada posisi yang nyaman
N. Cuci tangan
O. Catat hasil pada lembar dokumentasi
Tahap Terminasi P. Rapikan alat
Q. Evaluasi perasaan klien
R. Berpamitan dengan klien

Pengukuran Tekanan Darah

Langkah
Tahap Pra-interaksi A. Persiapan Alat dan Bahan
1. sfigmomanometer
2. katung dan manset
3. stetoskop
4. pena dan lembar dokumentasi

Tahap Orientasi B. perkenalkan diri

C. jelaskan tujuan prosedur
D. jelaskan cara pengukuran darah. Anjurkan klien untuk
menghindari kafein dan merokok 30 menit sebelum pengkajian

Tahap Kerja E. pilih manset sesuai ukuran

F. pastikan ruangan tenang
G. cuci tangan
H. posisikan klien dengan nyaman. Duduk atau berbaring, posisikan
beban lengan atas (sokong bila diperlukan) pada setinggi jantung
dengan telapak menghadap atas
I. gulung lengan baju pada bagian atas lengan
J. palpasi arteri brakialis. Letakkan manset 2,5 cm di atas nadi
brakialis
K. dengan manset masih kempis, pasang manset dengan rata dan
pas sekeliling lengan atas.
L. Letakkan manometer sejajar mata. Pengamat tidak boleh lebih
jauh dari 1 meter.
M. Palapsi arteri radialis atau brakialis dengan ujung jari dari satu
 tangan sambil menggembungkan manset dengan cepat sampai
tekanan 30 mmHg di atas titik di manadenyut tidak teraba
N. Kempiskan manset dan tunggu 30 detik
O. Letakkan earpiece stetoskop pada telinga dan pastikan bunyi
jelas.
P. Letakkan diafragma pada arteri brakialis dengan kontak
langsung pada kulit
Q. Tutup katup balon tekanan searah jarum jam sampai kencang
R. Gembungkan manset 30 mmHg di atas tekanan sistolik yang
dipalpasi
S. Dengan perlahan lepaskan dengan kecepatan 2 smapai 3 mmHg
per detik
T. Catat titik pada manometer saat bunyi jelas yang pertama
terdengar
U. Lanjutkan mengempiskan manset, catat dimana titik muffled
atau dampened timbul
V. Kempiskan manset dengan segera hingga tuntas
W. Bantu klien kembali pada posisi nyaman
X. Cuci tangan
Y. Catat hasil pada lembar dokumentasi
Tahap Terminasi Z. Rapikan alat
AA. Evaluasi perasaan klien
BB. Berpamitan dengan klien