SOP MENGUKUR VITAL SIGN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

KPM/SOP/KEP/005 00 1 dari 5

Diperiksa Ditetapkan
Tanggal Terbit
Direktur,
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
5 Mei 2022
Yemima Linvia dr. Yuliana Prima Santoso

Pengukuran tanda vital memberi data untuk menentukan status kesehatan klien yang lazim
TUJUAN (data dasar), seperti respon terhadap stres fisik dan psikologis, terapi medis dan keperawatan,
perubahan tanda vital dan menandakan perubahan fungsi fisiologis. Perubahahn pada tanda
vital dapat juga menandakan kebutuhan dilakukannya intervensi keperawatan dan medis.
REFERENSI

Merupakan cara yang cepat dan efisien untuk memantau kondisi klien atau
DEFINISI mengidentifikasi masalah dan mengevaluasi respon klien terhadap intervensi. Tanda
vital meliputi suhu, denyut nadi, pernapasan dan tekanan darah.
PROSEDUR A. Pengukuran Suhu
1. Tahap Pra Interaksi
Alat dan Bahan
1) Termometer;
2) Sarung tangan;
3) Tissue/ kassa;
4) Desinfektan;
5) Bengkok;
6) Pulpen; dan
7) Lembar dokumentasi.
2. Tahap Orientasi
1) Perkenalkan diri.
2) Menjelaskan tujuan prosedur.
3) Menjelaskan bagaimana cara mengukur suhu.
3. Tahap Kerja
a. Suhu Aksilla
1) Pasang tirai.
2) Cuci tangan.
3) Gunakan sarung tangan.
4) Posisikan klien secara nyaman, duduk atau berbaring.
5) Singkirkan pakaian pada lengan.
6) Keringkan daerah aksilla dengan kassa.
7) Lakukan langkah 3-5 seperti sebelumnya.
8) Letakkan termometer di tengah aksilla, turunkan lengan menjepit termometer dan
letakkan tangan menyilang pada dada klien.
9) Biarkan termometer 5-10 menit atau sampai berbunyi pada termometer digital.
10) Ambil termometer, lap memakai tisu dengan gerakan rotasi.
 SOP MENGUKUR VITAL SIGN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

KPM/SOP/KEP/005 00 2 dari 5

11)Baca hasilnya.
12)Bersihkan termometer dengan desinfektan, lalu keringkan dengan kassa.
13)Bantu klien memasang pakaiannya kembali.
14)Buang sarung tangan, kemudian mencuci tangan.
15)Catat hasil pada lembar dokumentasi.
b. Suhu dengan Termometer Infrared
1) Pasang tirai.
2) Cuci tangan.
3) Gunakan sarung tangan.
4) Posisikan klien secara nyaman, berdiri, duduk atau berbaring.
5) Letakkan termometer pada area dahi
6) Biarkan termometer 2 menit atau sam.pai hasil keluar pada layar termometer infra red.
7) Baca hasilnya.
8) Bersihkan termometer dengan desinfektan.
9) Bantu klien memasang pakaiannya kembali.
10)Buang sarung tangan, kemudian cuci tangan.
11)Catat hasil pada lembar dokumentasi.
4. Tahap Terminasi
1) Rapikan alat.
2) Evaluasi perasaan klien.
3) Berpamitan dengan klien.

B. Pengukuran Nadi
1. Tahap Pra Interaksi
Alat dan Bahan
1) Jam tangan dengan jarum penunjuk detik; dan
2) Pena dan lembar dokumentasi.
2. Tahap Orientasi
1) Perkenalkan diri.
2) Jelaskan tujuan prosedur.
3) Jelaskan cara mengukur nadi. Anjurkan klien untuk rilekls dan tidak bicara. (jika klien
baru melakukan kegiatan aktif, tunggu 5 sampai 10 menit.
3. Tahap Kerja
1) Cuci tangan.
2) Pilih titik nadi, biasanya yang digunakan adalah nadi radialis.
3) Posisikan klien dengan nyaman, jika klien telentang, letakkan tangan bawah menyilangi
dada bawah atau di samping tubuh dengan pergelangan tangan sedikit fleksi dan telapak
tangan menghadap ke bawah. Jika klien duduk, tekuk siku 90° dan sokong lengan bawah
pada kursi. Fleksikan sedikit pergelangan tangan dengan telapak tangan menghadap ke
bawah.
4) Letakkan ujung dua atau tiga jari pertama di atas alur sekitar bagian radial dengan tidak
terlalu kuat. Penggunaan ibu jari dikontraindikasikan.
5) Bila nadi teratur, kaji selama 30 detik kemudian hasilnya dikalikan Bila tidak teratur, kaji
selama 60 detik penuh.
6) Kaji frekuensi, irama dan volume nadi.
7) Bantu klien kembali pada posisi nyaman.
8) Catat hasil pada lembar dokumentas.
 SOP MENGUKUR VITAL SIGN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

KPM/SOP/KEP/005 00 3 dari 5

9) Cuci tangan.
4. Tahap Terminasi
1) Rapikan Alat.
2) Evaluasi perasaan klien.
3) Berpamitan dengan klien

C. Pengukuran pernapasan
1. Tahap Pra Interaksi
Alat dan Bahan
1) Jam tangan dengan detik; dan
2) Pena dan lembar dokumentasi.
2. Tahap Orientasi
1) Perkenalkan diri.
2) Jelaskan tujuan prosedur.
3) Jelaskan cara pengukuran pernapasan. Bila klien sedang aktif tunggu 5 sampai 10 menit.
3. Tahap Kerja
1) Pasang tirai.
2) Cuci tangan .
3) Posisikan klien secara nyaman. Duduk atau berbaring dengan bagian kepala tempat tidur
ditinggikan 45 sampai 60 derajat.
4) Pastikan gerakan dada klien dapat terlihat. Buka pakaian dari dada bila perlu.
5) Letakkan tangan klien pada posisi rileks yang tidak menghalangi pandangan terhadap
dada klien, atau letakkan tangan perawat langsung di atas abdomen.
6) Observasi siklus pernapasan penuh.
7) Jika irama teratur hitung selama 30 detik kalikan 2. Hitung selama 60 detik bila irama
tidak teratur .
8) Kaji frekuensi da irama pernapasan.
9) Posisikan kembali klien pada posisi yang nyaman.
10) Cuci tangan.
11) Catat hasil pada lembar dokumentasi.
4. Tahap Terminasi
1) Rapikan alat.
2) Evaluasi perasaan klien.
3) Berpamitan dengan klien.

D. Pengukuran Tekanan Darah

1. Tahap Pra-interaksi
Alat dan Bahan
1) Sfigmomanometer;
2) Katung dan manset;
3) Stetoskop; dan
4) Pena dan lembar dokumentasi.
2. Tahap Orientasi
1) Perkenalkan diri.
2) Jelaskan tujuan prosedur.
3) Jelaskan cara pengukuran darah. Anjurkan klien untuk menghindari kafein dan merokok
30 menit sebelum pengkajian.
 SOP MENGUKUR VITAL SIGN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

KPM/SOP/KEP/005 00 4 dari 5

3. Tahap Kerja
1) Pilih manset sesuai ukuran.
2) Pastikan ruangan tenang.
3) Cuci tangan.
4) Posisikan klien dengan nyaman. Duduk atau berbaring, posisikan beban lengan atas
(sokong bila diperlukan) pada setinggi jantung dengan telapak menghadap atas.
5) Gulung lengan baju pada bagian atas lengan.
6) Palpasi arteri brakialis. Letakkan manset 2,5 cm di atas nadi brakialis. Dengan manset
masih kempis, pasang manset dengan rata dan pas sekeliling lengan atas
7) Letakkan manometer sejajar mata. Pengamat tidak boleh lebih jauh dari 1 Meter.
8) Palpasi arteri radialis atau brakialis dengan ujung jari dari satu tangan sambil
menggembungkan manset dengan cepat sampai tekanan 30 mmHg di atas titik di mana
denyut tidak teraba.
9) Kempiskan manset dan tunggu 30 detik.
10) Letakkan earpiece stetoskop pada telinga dan pastikan bunyi jelas.
11) Letakkan diafragma pada arteri brakialis dengan kontak langsung pada Kulit.
12) Tutup katup balon tekanan searah jarum jam sampai kencang.
13) Gembungkan manset 30 mmHg di atas tekanan sistolik yang dipalpasi.
14) Dengan perlahan lepaskan dengan kecepatan 2 sampai 3 mmHg per detik.
15) Catat titik pada manometer saat bunyi jelas yang pertama dan terakhir didengar.
16) Lanjutkan mengempiskan manset segera hingga tuntas.
17) Bantu klien kembali pada posisi nyaman.
18) Cuci tangan.
19) Catat hasil pada lembar dokumentasi.
4. Tahap Terminasi
1) Rapikan alat.
2) Evaluasi perasaan klien.
3) Berpamitan dengan klien.
1. Ruang pemeriksaan dokter; dan
UNIT
2. Ruang tindakan.
TERKAIT

REKAMAN
 SOP MENGUKUR VITAL SIGN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

KPM/SOP/KEP/005 00 5 dari 5

I. TANDA-TANDA VITAL DAN KONDISI UMUM

Tekanan Darah : .............. mmHg

Nadi : .............. x/m
Pernafasan : .............. x/m, reguler/ireguler
Suhu : ................°C
Tinggi Badan : ................ cm Berat Badan :………….. Kg
Lingkar Perut : ………….. cm BMI :
Kondisi Umum : [ ] normoweight [ ] underweight
[ ] overweight [ ] obesitas grade …