STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

MENGUKUR TANDA-TANDA VITAL (TTV)

A. Definisi
Pemeriksaan tanda vital (vital sign) merupakan suatu cara untuk
mendeteksi adanya perubahan sistem tubuh. Tanda vital meliputi suhu tubuh,
denyut nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan darah. Tanda vital mempunyai
nilai sangat penting pada fungsi tubuh. Adanya perubahan tanda vital, misalnya
suhu tubuh dapat menunjukkan keadaan metabolisme dalam tubuh, denyut nadi
dapat menunjukkan perubahan pada sistem kardiovaskuler, frekuensi
pernafasan dapat menunjukkan fungsi pernafasan, dan tekanan darah dapat
menilai kemampuan sistem kardiovaskuler yang dapat dikaitkan dengan denyut
nadi.

B. Tujuan
Tujuan dilakukannya pemeriksaan tanda-tanda vital antara lain :
1. Untuk mengetahui adanya kelainan pada pasien
2. Mengetahui kondisi dan perkembangan vital sign pasien
3. Mengetahui frekuensi, irama pernafasan, frekuensi nadi, tekanan darah dan
suhu tubuh pasien

C. Prosedur
NO ASPEK YANG DIPERHATIKAN
Nilai
.
A TAHAP PRA INTERAKSI 0 1 2
1. Memvalidasi perlunya prosedur pada status medis atau
rencana keperawatan
2. Mempersiapkan diri perawat/mahasiswa : penguasaan
konsep dan precaution
3. Mencuci tangan
4. Menyiapkan alat :
a. Spigmomanometer (tensimeter)
 b. Stetoskop
c. Termometer
d. Buku catatan tanda vital
e. Pena
f. Jam tangan
g. Handscoon
h. Tissue
B TAHAP ORIENTASI
1. Memberikan salam, memastikan identitas pasien (ex :
nama, tanggal lahir), mengenalkan diri
perawat/mahasiswa
2. Menerangkan tujuan dan prosedur tindakan
3. Menyampaikan kontrak waktu
4. Memberikan kesempatan klien/keluarga untuk bertanya
5. Memastikan klien/keluarga telah menyetujui tindakan
yang akan diberikan (menanyakan kesediaan)
C TAHAP KERJA
1. Mendekatkan alat di samping pasien
2. Atur lingkungan sekitar tempat tidur/menjaga privasi
klien (ex : menutup tirai)
3. Mencuci tangan
4. Menggunakan handscoon
5. Mengatur posisi klien yang nyaman : duduk atau
berbaring dengan posisi tangan rileks
a. Pemeriksaan suhu aksila
1) Jelaskan prosedur pada klien
2) Tentukan letak aksila dan bersihkan daerah aksila
dengan menggunakan tissue
3) Turunkan termometer dibawah suhu 34oC – 35oC
4) Letakkan termometer pada daerah aksila dan
lengan klien fleksi diatas dada
5) Setelah 3-10 menit termometer diangkat dan
dibaca hasilnya
6) Catat hasil
7) Bersihkan termometer dengan tissue
8) Cuci dengan air sabun, desinfektan, bilas dengan
 air bersih dan keringkan
9) Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
b. Mengukur nadi
1) Jelaskan prosedur pada klien
2) Cuci tangan
3) Atur posisi pasien
4) Letakkan kedua tangan terlentang di sisi tubuh
5) Tentukan letak arteri (denyut nadi yang akan
dihitung)
6) Periksa denyut nadi (arteri) dengan menggunakan
ujung jari telunjuk, jari tengah, dan jari manis.
Tentukan frekuensinya per-menit dan keteraturan
irama, dan kekuatan denyutan
7) Catat hasil
8) Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
c. Mengukur respirasi
1) Atur posisi pasien
2) Hitung frekuensi dan irama pernapasan
3) Catat hasil
4) Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
d. Mengukur tekanan darah
1) Jelaskan prosedur pada klien
2) Cuci tangan
3) Atur posisi pasien
4) Letakkan lengan yang hendak diukur dalam
posisi terlentang
5) Buka lengan baju
6) Pasang manset pada lengan kanan/kiri atas sekitar
3 cm diatas fossa cubiti (jangan terlalu ketat
maupun terlalu longgar)
7) Tentukan denyut nadi arteri radialis
dekstra/sinistra
8) Pompa balon udara manset sampai denyut nadi
 arteri radialis tidak teraba
9) Pompa terus sampai manometer setinggi 20
mmHg lebih tinggi dari tiitk radialis tidak teraba
10) Letakkan diafragma stetoskop diatas nadi
brakhialis dan dengarkan
11) Letakkan diafragma stetoskop diatas nadi
brakhialis dan kempeskan balon udara manset
secara perlahan-lahan dan berkesinambungan
dengan memutar sekrup pada pompa udara
berlawanan arah jarum jam.
12) Catat tinggi air raksa manometer saat pertama
kali terdengar kembali denyut
13) Catat tinggi air raksa pada manometer :
Suara korotkoff I : menunjukkan besarnya
tekanan sistolik secara auskultasi
Suara korotkoff IV/V : menunjukkan besarnya
tekanan diastolik secara auskultasi
14) Catat hasilnya pada catatan pasien
15) Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
D TAHAP TERMINASI
1. Mengevaluasi respon pasien (subjektif dan objektif)
2. Memberikan reinforcement positif pada klien/keluarga
3. Kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
6. Mendokumentasikan

Keterangan : Kendal, November 2020

0 : tidak dilakukan Mahasiswa
1 : dilakukan tetapi kurang sempurna
2 : dilakukan sempurna

(Maulida Nurul Faizah)