KES.VK02.008.

01
Mengukur Tanda – Tanda Vital

a. Pengertian
Tanda-tanda vital adalah ukuran dari berbagai fisiologi statistik, sering diambil oleh
profesional kesehatan, dalam rangka untuk menilai fungsi tubuh yang paling dasar.
Pemeriksaan tanda vital terdiri atas pemeriksaan nadi, pernapasan, tekanan darah,
dan suhu. Pemeriksaan ini merupakan bagian penting dalam menilai fisiologis dari
sistem tubuh secara keseluruhan.

b. Tujuan
1. Mengetahui rentang suhu tubuh.
2. Mengetahui denyut nadi (Irama, Frekuensi, dan Kekuatan)
3. Menilai kemampuan kardiovaskuler
4. Mengetahui frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan
5. Menilai kemampuan fungsi pernapasan
6. Mengetahui nilai tekanan darah

c. Pedoman bagi perawat dalam pengukuran tanda vital

 Perawat yang merawat klien bertanggung jawab terhadap pengkajian TTV
 Peralatan harus berfungsi dan sesuai
 Peralatan harus dipilih berdasarkan kondisi dan karakteristik klien
 Perawat mengetahui batas normal Tanda-Tanda Vital
 Perawat mengetahui riwayat medis pasien
 Perawat mengontrol dan meminimalkan factor lingkungan yang dapat
mempengaruhi TTV
 Perawat menggunakan pendekatan yang teratur dan sistematik ketika mengukur
TTV
 Cara pendekatan pada klien dapat mengubah tanda vital
  Perawat berkolaborasi dengan dokter untuk menentukan frekwensi pengkajian
TTV
 Perawat menganalisis hasil pengukuran vital
 Perawat memeriksa dan mengkomunikasikan perubahan yang signifikan

d. Jenis-jenis pemeriksaan tanda-tanda vital

Ada empat tanda-tanda vital yang standar dalam sebagian besar pengaturan medis :
1. Nadi (Pulse rate/Heart rate/HR
2. Tekanan darah (Blood pressure/BP)
3. Pernafasan (Respiration rate/RR)
4. Suhu Tubuh (Body temperature)

e. Langkah kerja
Pencapaian Keputusan
No Kriteria Penilaian
Ya Tidak K BK
1. PENGUKURAN SUHU
Tujuan : Pengukuran suhu tubuh dilakukan untuk mengetahui tentang suhu tubuh
Pengkajian
1 Mengkaji lingkungan sekitar sebelum tindakan
dilakukan
2 Mengecek kemampuan klien untuk bekerjasama
3 Menjelaskan prosedur pada klien.
Interpensi dan persiapan alat/bahan
1 Cuci tangan sebelum tindakan dilakukan
2 a. Termometer
3 b. Tiga buah botol
4 Botol pertama berisi larutan sabun
5 Botol kedua berisi larutan desinfektan
6 Botol ketiga berisi air bersih
7 c. Bengkok
8 d. Kertas/tisu
9 e. Pena
10 f. Buku catatan suhu
11 g. Sarung tangan
Implementasi
Pemeriksaan Suhu Oral
1 a. Mencuci tangan.
2 b. Menggunakan sarung tangan.
3 c. Mengatur posisi (sesuaikan dengan kondisi
pasien).
4 d. Menentukan letak bawah lidah.
5 e. Menurunkan suhu termometer di bawah 340-
350 C.
6 f. Meletakkan termometer di bawah lidah sejajar
dengan gusi.
7 g. Menganjurkan mulut dikatupkan selama 3-5
menit.
8 h. Mengangkat termometer dan baca hasilnya.
9 i. Mencatat hasil.
10 j. Membersihkan termometer dengan kertas tisu.
11 k. Mencuci dengan air sabun, desinfektan, bilas
dengan air bersih, dan keringkan.
12 Menuci tangan setelah prosedur dilakukan.
Pemeriksaan Suhu Rektal
1 a. Menjelaskan prosedur pada klien.
2 b. Mencuci tangan.
3 c. Menggunakan sarung tangan.
4 d. Mengatur posisi pasien (sesuaikan dengan
kondisi pasien) dengan posisi miring.
5 e. Menurunkan pakaian sampai di bawah glutea.
6 f. Menentukan termometer dan atur pada nilai
nol lalu oleskan vaselin.
7 g. Meletakkan telapak tangan pada sisi glutea
pasien dan masukkan termometer ke dalam
rektal jangan sampai berubah tempatnya dan
ukur suhu.
8 h. Mengangkat termometer setelah 3-5 menit
dipasang.
9 i. Mencatat hasil.
10 j. Membersihkan termometer dengan kertas tisu.
11 k. Mencuci dengan air sabun, desinfektan, bilas
dengan air bersih, dan keringkan.
12 l. Mencuci tangan setelah prosedur dilakukan.
Pemeriksaan Suhu Aksila
1 a. Menjelaskan prosedur pada klien.
2 b. Mencuci tangan.
3 c. Menggunakan sarung tangan.
4 d. Mengatur posisi pasien (manusia coba).
5 e. Menentukan letak aksila dan bersihkan daerah
aksila dengan menggunakan tisu.
6 f. Menurunkan termometer di bawah suhu 340-
350 C.
 7 g. Mletakkan termometer pada daerah aksila dan
lengan pasien fleksi di atas dada.
8 h. Mengangkat dan dibaca hasilnya setelah 3-10
menit termometer dipasang
9 i. Catat hasil.
10 j. Membersihkan termometer dengan kertas tisu.
11 k. Mencuci dengan air sabun, desinfektan, bilas
dengan air bersih, dan keringkan.
12 l. Mencuci tangan setelah prosedur dilakukan.
Evaluasi
Mendokumentasikan hasil tindakan selama tindakan
dilakukan

f. Langkah kerja
Pencapaian Keputusan
No Kriteria Penilaian
Ya Tidak K BK
2. PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH
Tujuan : Mengetahui nilai tekanan darah
Pengkajian
1 Mengkaji lingkungan sekitar sebelum tindakan
dilakukan
2 Mengecek kemampuan klien untuk bekerjasama
Interpensi dan persiapan alat/bahan
1 Cuci tangan sebelum tindakan dilakukan
2 Hanscoon/sarung tangan
 Sfigmomanometer (tensimeter) yang terdiri
dari :
 Manometer air raksa + klep penutup dan pembuka
 Manset udara
 Slang karet
 Pompa udara dari karet + sekrup pembuka dan
penutup
3 Stetoskop
4 Pena
5 Buku catatan tanda vital
Implementasi
Cara Palpasi
1 a. Menjelaskan prosedur pada klien.
2 b. Mencuci tangan.
3 c. Mengatur posisi pasien (sesuaikan dengan
kondisi pasien).
4 d. Meletakkan lengan yang hendak diukur pada
 posisi telentang.
5 e. membuka Lengan baju.
6 f. Memasang manset pada lengan kanan/kiri atas
sekitar 3 cm di atas fossa cubiti (jangan terlalu
ketat maupun terlalu longgar).
7 g. Menentukan denyut nadi arteri radialis
dekstra/sinistra.
8 h. Memompa balon udara manset sampai denyut
nadi arteri radialis tidak teraba.
9 i. Memompa terus sampai manometer setinggi
20mmHg lebih tinggi dari titik radialis tidak
teraba.
10 j. Meletakkan diafragma stetoskop di atas nadi
brakhialis dan kempeskan balon udara manset
secara perlahan dan berkesinambungan
dengan memutar sekrup pada pompa udara
berlawanan arah jarum jam
11 k. Mencatat mmHg manometer saat pertama kali
denyut nadi teraba kembali. Nilai ini
menunjukkan tekanan sistolik secara palpasi.
12 l. Mencatat hasil pemeriksaan.
13 Mencuci tangan setelah prosedur dilakukan.
Cara Auskultasi
1 a. Menjelaskan prosedur pada klien.
2 b. Mencuuci tangan.
3 c. Mengatur posisi pasien (manusia coba).
4 d. Meletakkan lengan yang hendak diukur dalam
posisi telentang.
5 e. Membuka lengan baju.
6 f. Memasang manset pada lengan kanan/kiri atas
sekitar 3 cm di atas fossa cubiti (jangan terlalu
ketat maupun terlalu longgar).
7 g. Menentukan denyut nadi arteri radialis
dekstra/sinistra.
8 h. Memompa balon udara manset sampai denyut
nadi arteri radialis tidak teraba.
9 i. memompa terus sampai manometer setinggi
20 mm Hg lebih tinggi dari titik radialis tidak
teraba.
10 j. Meletakkan diafragma stetoskop di atas arteri
brakhialis dan dengarkan.
11 k. Mengempeskan balon udara manset secara
perlahan dan berkesinambungan dengan
memutar sekrup pada pompa udara
berlawanan arah jarum jam.
 12 l. Mencatat tinggi air raksa manometer saat
pertama kali terdengar kembali denyut.
13 Mencatat tinggi air raksa pada manometer :
 Suara Korotkoff I : menunjukkan besarnya
tekanan sistolik secara auskultasi.
 Suara Korotkoff, IV/V : menunjukkan
besarnya tekanan diastolik secara
auskultasi.
14 Mencatat hasilnya pada catatan pasien.
15 Mencuci tangan setelah prosedur dilakukan.
Evaluasi
Mendokumentasikan hasil tindakan selama tindakan
dilakukan

PEMERIKSAAN DENYUT NADI

Tujuan Tindakan:
 Mengetahui denyut nadi (irama, frekuensi, dan kekuatan)
 Menilai kemampuan fungsi kardiovaskular

Tempat Pemeriksaan Denyut Nadi :

1) 1. Radialis 5) 5. Apikal
2) 2. Brachialis 6) 6. Femoral
3) 3. 7) 7. Poploteal
Temporalis 8) 8. Posterior
4) 4. Karotis tibia

g. Langkah kerja
Pencapaian Keputusan
No Kriteria Penilaian
Ya Tidak K BK
PEMERIKSAAN DENYUT NADI
Pengkajian
1 Mengkaji lingkungan sekitar sebelum tindakan
dilakukan
2 Mengecek kemampuan klien untuk bekerjasama
 3 Menjelaskan prosedur pada klien.
Interpensi dan persiapan alat/bahan
1 Cuci tangan sebelum tindakan dilakukan
2 Hanscoon/sarung tangan
3 a. Arloji (jam) atau stop-watch
4 b. Pena
5 c. Buku catatan nadi
Implementasi
1 a. Mencuci tangan.
2 b. Mengatur posisi pasien (sesuaikan dengan
kondisi pasien).
3 c. Meletakkan kedua lengan telentang di sisi
tubuh.
4 d. Menentukan letak arteri (denyut nadi yang
akan dihitung).
5 e. Memeriksa denyut nadi (arteri) dengan
menggunakan ujung jari telunjuk, jari tengah,
dan jari manis. Tentukan frekuensinya per
menit dan keteraturan irama, dan kekuatan
denyutan.
6 f. Mencatat hasil.
7 g. Mencuci tangan setelah prosedur dilakukan.
Evaluasi
Mendokumentasikan hasil tindakan selama tindakan
dilakukan

h. Langkah kerja
Pencapaian Keputusan
No Kriteria Penilaian
Ya Tidak K BK

PEMERIKSAAN PERNAPASAN

Tujuan
 Mengetahui frekuensi, irama, dan kedalaman
pernapasan
 Menilai kemampuan fungsi pernapasan

Pengkajian
1 Mengkaji lingkungan sekitar sebelum tindakan
dilakukan
2 Mengecek kemampuan klien untuk bekerjasama
3 Menjelaskan prosedur pada klien.
Interpensi dan persiapan alat/bahan
1 Cuci tangan sebelum tindakan dilakukan
2 Hanscoon/sarung tangan
3 d. Arloji (jam) atau stop-watch
4 e. Pena
5 f. Buku catatan nadi
g. Implementasi
1 a. Mencuci tangan.
2 b. Mengatur posisi pasien
3 c. Menghitung frekuensi dan irama
pernapasan.
4 d. Mencatat hasil.
5 e. Mencuci tangan setelah prosedur
dilakukan.
Evaluasi
Mendokumentasikan hasil tindakan selama tindakan
dilakukan