Supervise : Sulissia

Perawat Pelaksana : Robbi Mili Sania

PROSEDUR PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL TUJUAN PRAKTIKUM

1. TUJUAN UMUM.
Setelah mengikuti praktikum berikut diharapkan mahasiswa dapat melakukan keterampilan
dalam melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital.
2. TUJUAN KHUSUS.
Setelah melakukan praktikum berikut mahasiswa mampu :
a. Melakukan pengukuran tekanan darah
b. Melakukan pengukuran nadi
c. Melakukan pengukuran temperatur/suhu tubuh
d. Melakukan pengukuran pernafasan (respiration rate)
3. KONSEP TEORI
Tekanan darah (TD), nadi, suhu/temperature dan respiration rate (RR) adalah pengkajian
dasar pasien, yang diambil dan didokumentasikan dari waktu ke waktu yang menunjukkan
perjalanan kondisi pasien. TD, nadi, suhu dan RR disebut dengan tanda vital (vital sign) atau
cardinal symptoms karena pemeriksaan ini merupakan indikator yang diperlukan untuk
mempertahankan kehidupan. Tanda-tanda vital harus diukur dan dan dicatat secara akurat
sebagai dokumentasi keperawatan. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pada pasien dapat
membantu perawat dalam membuat diagnosa dan perubahan respon pasien. Jenis
pemeriksaan tanda-tanda vital diantaranya :
a. Tekanan Darah (TD) normalnya 100-120/60-80 mmHg, Tekanan darah memiliki 2
komponen yaitu sistolik dan diastolik. Pada waktu ventrikel berkonstraksi, darah akan
dipompakan ke seluruh tubuh. Keadaaan ini disebut sistolik, dan tekanan aliran darah pada
saat itu disebut tekanan darah sistolik. Pada saat ventrikel sedang rileks, darah dari atrium
masuk ke ventrikel, tekanan aliran darah pada waktu ventrikel sedang rileks disebut
tekanan darah diastolik. Kategori tekanan darah pada dewasa (Keperawatan Klinis, 2019)
Kategori TD Sistolik (mmHg) TD Diastolik (mmHg)
Normal <120 <80
Prahipertensi 120-139 80-89
Hipertensi (derajat 1) 140-159 90-99
Hipertensi (derajat 2) >160 >100
b. Nadi
Frekuensi denyut nadi dihitung dalam 1 menit, normalnya 60-100 x/menit
Takikardi jika > 100 x/menit dan Bradikardi jika < 60 x/menit
Lokasi pemeriksaan denyut nadi diantaranya :
1. Arteri radialis
 2. Arteri ulnaris
3. Arteri brachialis
4. Arteri karotis
5. Arteri temporalis superfisial
6. Arteri maksiliaris eksterna
7. Arteri femoralis
8. Arteri dorsalis pedis
9. Arteri tibialis posterior

Skala ukuran kekuatan/kualitas nadi (Keperawatan Klinis, 2019)

Level Nadi
0 Tidak ada
1+ Nadi menghilang, hampir tidak teraba, mudah menghilang
2+ Mudah teraba, nadi normal
3+ Nadi penuh, meningkat
4+ Nadi mendentum keras, tidak dapat hilang

c. Suhu
Lokasi pemeriksaan suhu tubuh : mulut (oral)  tidak boleh dilakukan pada anak/bayi,
anus (rectal)  tidak boleh dilakukan pada klien dengan diare, ketiak (aksila), telinga
(timpani/aural/otic) dan dahi (arteri temporalis).
 Hipotermia (<35° C)
 Normal (35-37° C)
 Pireksia/febris (37-41,1° C)
 Hipertermia (>41,1° C)

Suhu tubuh normal berdasarkan usia

Usia Suhu (Celcius)
Baru lahir 36,8⁰
1 tahun 36,8⁰
5-8 tahun 37,0⁰
10 tahun 37,0⁰
Remaja 37,0⁰
Dewasa 37,0⁰
Lansia (>70 thn) 36,0⁰

LOKASI PENGUKURAN SUHU PERBEDAAN HASIL TEMPERATUR

Suhu Aksila Lebih rendah 10 C dari suhu oral
 Suhu rektal Lebih tinggi 0,4-0,50 C dari suhu oral
Suhu aural/timpani Lebih tinggi 0,80 C dari suhu oral

d. Respiration Rate (RR)

Yang dinilai pada pemeriksaan pernafasan adalah : tipe pernafasan, frekuensi, kedalaman
dan suara nafas. Respirasi normal disebut eupnea (laki-laki : 12 – 20 x/menit),
perempuan : 16-20 x/menit)
RR > 24 x/menit : Takipnea
RR < 10 x/menit : Bradipnea

e. Nadi, RR, dan tekanan darah (TD) berdasarkan usia (Keperawatan Klinis, 2019)
Usia Nadi (kali/menit) RR (kali/menit) TD sistolik (mmHg)
Dewasa (>18 tahun) 60-100 12-20 100-140
Remaja (12-18 tahun) 60-100 12-16 90-110
Anak-anak (5-12 tahun) 70-120 18-30 80-110
Pra sekolah (4-5 tahun) 80-140 22-34 80-100
Bawah 3 tahun/Toddler (1-3 tahun) 90-150 24-40 80-100
Bayi (1 bulan – 1 tahun) 100-160 30-60 70-95
Baru lahir/infant (0-1 bulan) 120-160 40-60 50-70

No TINDAKAN NILAI
1 Persiapan alat
1. Stetoskop
2. Tensimeter/Sphygmomanometer
3. Alcohol swab
4. Sarung tangan/handscoen
5. Jam tangan
6. Thermometer (raksa, digital/elektrik)
7. Thermometer tympani/aural
8. Thermometer rectal
9. Tissue
10. Kassa
11. Jelly/Lubrikan
12. Bullpen
13. Bengkok
14. Lembar dokumentasi
 STSNDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PEMERIKSAAN VITAL SIGN
STANDAR
OPERASIONAL PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
PROSEDUR
PENGERTIAN Pemeriksaan tanda vital (Vital Sign) merupakan suatu cara untuk
mendeteksi adanya perubahan system tubuh. Tanda vital meliputi suhu
tubuh, denyut nadi, frekuensi pernapasan dan tekanan darah. Tanda vital
mempunyai nilai sangat penting pada fungsi tubuh. Adanya perubahan tanda
vital, misalnya suhu tubuh dapat menunjukkan keadaan metabolism dalam
tubuh; denyut nadi dapat menunjukkan keadaaan metabolisme dalam tubuh,
denyut nadi dapat menunjukkan perubahan pada system kardiovaskuler,
frekuensi pernapasn dapat menunjukkan fungsi pernapasan dan tekanan
darah dapat menilai kemampuan system kardiovaskuler yang dapat
dikaitkan dengan denyut nadi
TUJUAN - Untuk mengetahui adanya kelainan pada pasien
- Mengetahui kondisi dan perkembangan vital sign pasien
- Mengetahui frekuensi irama pernapasan, frekuensi nadi, tekanan
darah dan suhu tubuh pasien

KEBIJAKAN - Pasien baru masuk rumah sakit

- Pasien dengan sakit yang berhubungan dengan vital sign
- Semua pasien yang dirawat
- Pasien dengan gangguan system pernapasan, cardiovaskuler, dan
suhu pasien

PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Handscoon
2. Thermometer
3. Tensimeter
4. Jam tangan/stopwatch
5. Saturasi Oksigen
6. Baki beserta alas nya
7. Alat tulis

PROSEDUR Tahap Prainteraksi

PELAKSANAAN
1. Menyiapkan alat dan pasien dengan benar
2. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar dan posisi
pemeriksa dengan benar

Tahap Orientasi

1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik

2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien
3. Memberikan kesempatan pasien bertanya
4. Menanyakan kesiapan pasien sebelum kegiatan

Tahap Kerja

1. Mencuci tangan
2. Menjaga privasi pasien
3. Atur posisi yang nyaman: duduk dan berbaring dengan posisi tangan
rileks
4. Memakai sarung tangan
5. Memposisikan perawat di sisi sebelah kanan pasien
 6. Ukur suhu tubuh pasien dengan menggunakan termometer digital
7. Letakkan ujung tiga jari-jari tangan kecuali ibu jari padaarteri/nadi
yang akan diukur, (mulai dari radiialis, brakhialis,carotis, dan
temporalis) tekan dengan lembut

4. Persiapan perawat :
Tindakan Dilakukan Tidak dilakukan
a. Memperkenalkan diri √
b. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan √
c. Memberikan posisi yang nyaman pada pasien √
d. Persiapan lingkungan √
e. Ciptakan lingkungan yang nyaman √

5. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur

PEMERIKSAAN SUHU
PENGUKURAN TEMPERATUR AXILA
Tindakan Dilakukan Tidak dilakukan
a. Cuci tangan √
b. Minta klien untuk duduk atau berbaring, √
pastikan klien merasa nyaman
c. Gulung lengan baju klien atau buka baju atas √
sampai axila terlihat
d. Keringkan daerah axila dengan kassa √
e. Pastikan thermometer siap (jika menggunakan √
thermometer raksa suhu awal <35°C)
f. Pasang thermometer pada daerah tengah axila, √
minta klien untuk menurunkan lengan atas dan
meletakkan lengan bawah diatas dada
g. Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan √
berlangsung selama 5 menit atau sampai alarm
berbunyi pada thermometer elektrik
h. Ambil thermometer dan baca hasilnya √
i. Bersihkan termometer dengan kapas alkohol √
atau dengan menggunakan sabun-savlon-air
 bersih lalu keringkan dengan kasa
j. Rapikan klien √
k. Mencuci tangan √
l. Dokumentasikan hasil pemeriksaan √

PEMERIKSAAN FREKUENSI NAFAS

Tindakan Dilakukan Tidak dilakukan
a. Bantu klien membuka baju, jaga privasi klien √
b. Posisikan pasien untuk berbaring/duduk, pastikan √
klien merasa nyaman
c. Lakukan inspeksi atau palpasi dengan kedua tangan √
pada punggung / dada untuk menghitung gerakan
pernapasan selama minimal 1 menit
d. Dokumentasikan hasil pemeriksaan (frekuensi √
nafas, irama nafas reguler/ireguler, dan tarikan otot
bantu pernafasan)

PEMERIKSAAN NADI
Tindakan Dilakukan Tidak dilakukan
a. Cuci tangan √
b. Bantu pasien untuk duduk atau berbaring, pastikan √
pasien merasa nyaman.
c. Gunakan ujung dua atau tiga jari (jari telunjuk, jari √
tengah dan jari manis ) untuk meraba salah satu
dari 9 arteri.
d. Tekan arteri radialis untuk merasakan denyutan √
e. Kaji jumlah, kualitas, dan ritme nadi √
f. Gunakan jam tangan, untuk menghitung frekuensi √
nadi selama minimal 30 detik
g. Hitung frekuensi nadi selama 1 menit penuh √
apabila ditemukan kondisi abnormal
h. Dokumentasikan hasil pemeriksaan √

PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH

Tindakan Dilakukan Tidak dilakukan
a. Pilih manset tensimeter/sphygmomanometer √
sesuai dengan ukuran lengan pasien
b. Pilih manset tensimeter/sphygmomanometer √
sesuai dengan ukuran lengan pasien
c. Tempatkan pasien dalam posisi nyaman √
(duduk/berbaring) dengan lengan rileks,
sedikit
menekuk pada siku dan bebas dari tekanan
oleh pakaian
d. Palpasi arteri brachialis. √
e. Pasang manset melingkari lengan atas dimana √
arteri brachialis teraba, secara rapi dan tidak
terlalu ketat (2,5 cm di atas siku) dan sejajar
jantung
f. Pasang thermometer pada daerah tengah axila, √
minta klien untuk menurunkan lengan atas dan
meletakkan lengan bawah diatas dada
g. Raba nadi radialis atau brachialis dengan satu √
tangan.
h. Tutup bulb screw tensimeter √
i. Pasang bagian diafragma stetoskop pada √
perabaan pulsasi arteri brachialis
j. Pompa tensimeter/sphygmomanometer dengan √
cepat sampai 30mmHg di atas hilangnya
pulsasi
k. Turunkan tekanan manset perlahan-lahan √
sampai pulsasi arteri teraba
l. Dengarkan melalui stetoskop, sambil √
menurunkan perlahan-lahan 3mmHg/detik dan
melaporkan saat mendengar bising „dug‟
pertama (tekanan sistolik)
m. Turunan tekanan manset sampai suara bising √
„dug‟ yang terakhir (tekanan diastolik)
n. Rapikan alat-alat yang telah digunakan √
o. Rapikan dan berikan posisi yang nyaman pada √
pasien
 p. Dokumentasikan hasil pemeriksaan √

TOTAL :
Nilai = 1 x ........ + 2 x ........ x 100 = ......... x 100 = ............
2 x .......
Sungailiat, ...... /...... /...... Fasilitator .......................