PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL

Tanda-tanda vial meiputi suhu tubuh, denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah. Mengukur tanda-
tanda vital bertujuan untuk memperoleh data dasar, mendeteksi atau memantai perubahan status kesehatan
klien, dan memantau klien yang berisiko untuk perubahan kesehatan.
1. Suhu tubuh
Suhu permukaan tubuh (suhu kulit, jaringan sub kutan, dan lemak) berfluktuasi sebagai respon terhadap
faktor lingkungan sehingga kurang ajeg. (unreliable) untuk pemantauan statys kesehatan klien. Oleh
karena itu lebih tepat mengukur suhu ini atau suhu jaringan tubuh bagian dalam seperti thoraks dan
rongga abdomen karena suhunya relatif konstan ( 37OC). sampai saat ini, suhu inti tubuh diukur
biasanya dengan termometer elektronik yang memberikan pengukuran lebih akurat hanya dalam waktu
20-60 detik. Pengukuran suhu inti tubuh dapat dilakukan dengan 4 (empat) cara yaitu secara oral, rektal,
aksila, atau timpani.
2. Denyut Nadi
Denyut nadi dapat dibedakan menjadi denyut nadi apikal dan perifer. Denyut nadi apikal adalah denyut
yang dirasakan pada daerah apeks jantung (lihat gambar lokasi denyut apikal) denyur perifer adalah
denyut yang dirasakan pada perifer lokasi seperti leher, pergelangan kaki. Pada klien yang sehat, laju
denyut perifer sama dengan denyut jantung. Perubahan kesehatan klien dapat memperlemah denyut
perifer dan membuatnya sulit untuk dideteksi. Sehingga pengkajian denyut perifer merupakan suatu
komponen penting dalam pengkajian kesehatan menyeluruh.
Lokasi denyut perifer yang paling umum digunakan adalah denyut radial. Palpalasi denyut radial
dilakukan dengan meletakkan tiga ujung jari pada pergelangan anterior sepanjang tulang radius. Jika
denyut teretur, hitunglah denyut selama 30 detik dan hasilnya kalikan dengan dua untuk memperoleh
denyut permenit. Jika denyut tidak teratur, hitunglah denyut selama satu menit penuh. Jika mengkaji
denyut perhatikan empat hal yaitu; laju, ritme, kekuatan, dan elastisitas.
 Laju denyut kurand dari 60 kali per menit disebut brakdikardi (dapat dijumpai pada altet yang sehat
terlatih). Denyut yang melebihi 100 kali per menit disebut takikardi, dapat juga dijumpai pada klien
sehat yang cemas atau baru selesai berolah raga.
 Pada orang yang sehat, ritme denyut relatif konstan dan interval diantara dua denyut teratur.
 Mengkaji kekuatan denyut dilakukan dengan memeriksa tekanan yang dikeluarkan sebelum denyut
dirasakan.
 Untuk mengkaji elastisitas arteri, lakukanlah palpalasi sepanjang ateri radius dengan arah dari
proksimal ke distal. Arteri yang normal teraba halus, lurus dan lunak.
3. Pernafasan
Kajilah pernafasan klien dengan menghitung jumah nafas selama 30 detik, dan kalikan dengan dua. Jika
pemeriksa mendeteksi ketidakteraturan atau kesulitan bernafas, hitung nafas selama 1 menit penuh.
Perhatikan laju pernafasan pada beberapa klien dapt meningkat jika mereka sadar bahwa nafas mereka
sedang dihitung. Untuk itu tetaplah pertahankan posisi atau postur saat menghitung denyut radial pada
saat menghitung pernafasan.
4. Tekanan darah
Darah yang mengalir dan menyurut dalam sistem arteri seperti gerakan gelombang, menyebabkan 2 jenis
tekanan; tekanan sistolik dan diastolik. Tekanan sistolik adalah tekanan darah pada puncak gelombang,
pada saat ventrikel kiri kontraksi. Inilah yang pertama dicatat dalam pengukuran tekanan darah. Tekanan
darah diastolik adalah tekanan antara dua kontraski ventrikular, saat jantung pada fase istirahat.
Penjelasan mengenai teknik pengukuran tekanan darah akan dijelaska pada penuntun praktikum yang
tersendiri.

1 Skill Lab Keperawatan Dasar 2

 BAB
7 PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL

A. TANDA VITAL
Pemeriksaan tanda vital meliputi suhu, denyut nadi, pernapasan, dan tekanan darah seseorang,
disingkat T, P, R, dan BP.

B. JENIS PEMERIKSAAN TANDA VITAL

1. Suhu tubuh
a. Definisi
Suhu tubuh adalah perbedaan antara jumlah panas yang dihasilkan oleh tubuh dan
jumlah panas yang hilang ke lingkungan, diukur dalam derajat (°C)
b. Lokasi pemeriksaan
1. Oral (sublingual)
2. Axillary
3. Rectal
4. Timpani

2. Denyut nadi
a. Definisi
Denyut nadi adalah sensasi berdenyut yang dapat diraba melalui arteri perifer, seperti
arteri radial atau arteri karotis. Denyut nadi diukur dalam kali per menit. Denyut nadi
normal untuk remaja dan dewasa berkisar antara 60 sampai 100 kali per menit.
b. Lokasi pengukuran
1. Temporal artery
2. Carotid artery
3. Bracial artery
4. Radial artery
5. Femoral artery
6. Popliteal artery
7. Posterior tibial artery
8. Dorsalis pedis artery

3. Pernapasan
Dalam kondisi normal, orang dewasa yang sehat bernapas sekitar 12 sampai 20 kali per
menit. Bayi dan anak-anak bernapas lebih cepat. Kaji tingkat pernapasan, kedalaman, dan

2 Skill Lab Keperawatan Dasar 2

 irama dengan inspeksi (mengamati dan mendengarkan) atau dengan mendengarkan
dengan stetoskop.

4. Tekanan darah
Tekanan darah mengacu pada kekuatan darah terhadap dinding pembuluh darah arteri.
Tekanan darah diukur dalam milimeter air raksa (mm Hg) dan dicatat sebagai pecahan.
Pembilang adalah tekanan sistolik; penyebut adalah tekanan diastolic, contoh 120/80
mmHgn (120 tekanan sistolik dan 80 tekanan diastolic). Rangkaian suara yang
mendengarkan ketika menilai tekanan darah disebut Korotkoff sounds. Tekanan darah
dapat dinilai menggunakan beberapa perangkat seperti stethoscope dan
sphygmomanometer.
Tekanan darah juga dapat diperkirakan dengan perangkat USG Doppler, dengan palpasi,
dan dengan perangkat elektronik atau otomatis.

C. Variasi Umur Terkait Tanda Vital

Age Temperature Pulse Respirations Blood Pressure
(C°) (beats/min) (breaths/min) (mm Hg)
Newborn (36.8 C) (Axillary) 80–180 30–60 73/55
1–3 yr (37.7 C) (Rectal) 80–140 20–40 90/55
6–8 yr (37 C) (Oral) 75–120 15–25 95/75
10 yr (37 C) (Oral) 75–110 15–25 102/62
Teens (37 C) (Oral) 60–100 15–20 102/80
Adults (37 C) (Oral) 60-100 12–20 120/80
70 yr (36 C) (Oral) 60-100 12-20 120/80

3 Skill Lab Keperawatan Dasar 2

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
PAYUNG NEGERI PEKANBARU
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

JENIS KETRAMPILAN : PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

LAHAN PRAKTEK :
TANGGAL :
NAMA MAHASISWA :
NIM :
TINGKAT :

Nilai
No Aspek yang Dinilai
0 1 2
1 Tahap Pre Interaksi
1 Cek catatan keperawatan dan catatan medis pasien
2 Siapkan alat-alat
a Termometer
b Sphygmomanometer
c Stetoskop
d Jam tangan
e Cairan desinfektan, air sabun, dan air bersih
f Tissue
g Kassa
h Nierbeken
i Sarung tangan bersih
j Buku catatan kecil

2 Tahap orientasi
3 Berikan salam panggil klien dengan namanya
4 Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan
5 Berikan kesempatan pasien untuk bertanya
3 Tahap kerja
6 Dekatkan alat-alat bila perlu pasang sampiran
7 Perawat mencuci tangan
8 Memberikan penjelasan yang akan dilaksanakan pada klien

MENGUKUR SUHU TUBUH

9 Memeriksa air raksa thermometer apakah sudah turun atau belum, bila
perlu air raksa diturunkan terlebih dahulu
10 Mengeringkan aksila pasien sampai kering
11 Meletakkan termometer di axial pasien dengan menghadap keluar

4 Skill Lab Keperawatan Dasar 2

 12 Membantu pasien untuk meletakkan tangannya menyilang dada
13 Mengangkat thermometer setelah diletakkan selama 10 menit di axial
pasien
14 Membersihkan thermometer dengan menggunakan tissue dari arah
yang bersih kearah yang kotor
15 Memegang thermometer setinggi mata, lalu baca hasilnya

16 Menurunkan angka yang ada ditermometer

17 Meletakkan thermometer pada tempatnya.

MENGUKUR DENYUT NADI

18 Menentukan daerah yang akan dihitung denyut nadi lalu letakkan tiga
jari tengah diatas daerah tersebut

19 Menggunakan jam tangan, hitung denyut nadi selama 30 menit

kalikan angka ini dengan 2 untuk menghitung tingkat nadi per menit.
20 Jika denyut nadi abnormal, hitung denyut nadi selama 1 menit penuh.

5 Skill Lab Keperawatan Dasar 2

 MENGUKUR PERNAPASAN
21 Sementara jari-jari perawat masih di tempat pengukuran denyut nadi,
setelah menghitung denyut nadi, amati pernapasan pasien
22 Perhatikan naik turunnya dada pasien
23 Menggunakan jam tangan, hitung pernapasan selama 30 menit kalikan
angka ini dengan 2 untuk menghitung tingkat pernapasan per menit.
24 Jika pernapasan abnormal, hitung pernapasan selama 1 menit penuh.

MENGUKUR TEKANAN DARAH

25 Jika pengukuran dilakukan dengan posisi pasien telentang, beri
dukungan pada lengan pasien dengan menggunakan bantal.

26 Memasang manset disekitar lengan atas 2,5 cm, diatas auto cubita
(orang dewasa)

6 Skill Lab Keperawatan Dasar 2

 27 Lakukan palpasi ddaerah arteri radialis
28 Menutup katup dari pompa sphygmomanometer
29 Memompa manset sampai denyut arteri tidak teraba dan catat angka
yang teraba, memompa manset sampai 20-30 mmHg diatas angka
denyut yang tidak teraba
30 Memasang stetoskop
31 Meletakkan diafragma stetoskop diatas denyut arteri brachialis

32 Mengendorkan katup dari manset secara hati-hati sehingga tekanan

menurun dengan kecepatan 2-3 mmHg / detik
33 Mengidentifikasi nilai sistolik dan diastolik
34 Melakukan tindakan ini sebanyak 3 kali untuk memastikan keakuratan
pembacaan nilai sistolik dan diastolic
35 Mengangkat manset dari tangan pasien
36 Atur posisi pasien kembali
37 Merapikan alat-alat
38 Cuci tangan
4 Tahap Terminasi
39 Perhatikan respon pasien
40 Evaluasi hasil kegiatan (subjektif ban objektif)
41 Akhiri pertemuan dangan baik
42 Pendokumentasian (nama pasien,tanggal, waktu, jam, tempat, respon
klien, hasil pemeriksaan, paraf perawat )
Jumlah

7 Skill Lab Keperawatan Dasar 2

Keterangan :
0 : Tidak dilakukan sama sekali
1 : Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 : Dilakukan dengan sempurna

Nilai Batas Lulus : 75%

Jumlahnilai yang didapat

Nilai  x 100%
Jumlahaspek yang dinilai

8 Skill Lab Keperawatan Dasar 2