Prodi Keperawatan

Universitas Bengkulu
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
MENGUKUR TANDA-TANDA VITAL
(SUHU, NADI, PERNAPASAN, TEKANAN DARAH)

MELAKUKAN
PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL
(SUHU, NADI, PERNAPASAN, TEKANAN DARAH)

Prosedur Tetap Nama Mata Kuliah Ditetapkan

Keperawatan Dasar Koordinator Program

(Ns. Yusran Hasymi, M.Kep, Sp.KMB)

Pengertian Pengukuran tanda-tanda vital : merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya
perubahan pada sistem tubuh, yang meliputi pemeriksaan suhu tubuh, pernafasan,
nadi dan tekanan darah. (sebagai indikator dari status kesehatan)
Suhu Tubuh : perbedaan antara jumlah panas yang diproduksi oleh proses tubuh
dan jumlah panas yang hilang ke lingkungan luar
Nadi: suatu keadaan mengembang dan mengempisnya pembuluh darah arteri
secara teratur, akibat desakan darah ke dalam pembuluh darah arteri, sebagai hasil
kontraksi ventrikel kiri 9aliran darah yang menonjol)
Pernafasan : Suatu kondisi mengembang dan mengempisnya paru-paru secara
teratur akibat peristiwa masuknya udara yang berisi zat asam (O2) ke dalam paru-
paru dan keluarnya udara berisi CO2, serta air dan sisa-sisa oksidasi paru-paru.
Tekanan Darah : merupakan kekuatan lateral pada dinding arteri yang didorong
dengan tekanan dari jantung
Indikasi 1. Setiap klien baru
2. Peraturan rutin di rumah sakit pukul 12.00, 18.00. 24.00, 06.00
3. Sewaktu-waktu diperlukan
Kontra Indikasi
Hal-hal yang Suhu Tubuh : (1) pengukuran suhu oral, tunggu 20 s/d 30 menit jika klien
harus diperhatikan sebelumnya, makan atau minum yang dingin
Nadi : (1) anjurkan pasien rileks dan tidak bicara selama pengukuran, (2) bila klien
baru melakukan kegiatan aktif, tunggu 5 s/d 10 menit
Pernafasan : (1) bila klien baru melakukan kegiatan aktif, tunggu 5 s/d 10 menit
Tekanan Darah : (1) anjurkan klien menghindari kafein dan merokok 30 menit
sebelum pengukuran tekanan darah, (1) jangan pasang manset di lengan yang
terpasang kateter intravena di fosa antekubiti, pembedahan aksila atau payudara,
terpasang pirau hemodialialisa, terpasang gips, balutan tebal, trauma atau sakit
Tujuan 1. Untuk mengetahui suhu tubuh, pernafasan, nadi dan tekanan darah
2. Menentukan tindakan keperawatan
3. Mengetahui adanya kelainan pada tubuh
4. Sebagai salah satu pendukung diagnosis
5. Mengetahui perkembangan penyakit
Persiapan alat - Sarung tangan
- Lembar/buku catatan
- Lembar tanda vital
- Pena
- Format grafik
- Termometer, tisu, bengkok, pelumas (untuk termometer kaca rektal), air sabun
hangat, desinfektan, air bersih masing-masing dalam tempat (Suhu Tubuh)
Jam tangan yang ada detik (Nadi)
Prodi Keperawatan
Universitas Bengkulu
Jam tangan yang ada detik (Pernafasan)
Sfigmomanometer yang terdiri atas ; manometer air raksa + klep penutup atau
pembuka air raksa, manset udara,selang karet panjang 80 cm, pompa udaradari
karet + sekrup pembuka dan penutup (Tekanan Darah)
Persiapan Klien • Jelaskan pada klien bahwa akan dilakukan pengukuran tanda-tanda vital (suhu
tubuh, nadi, pernafasan dan tekanan darah) serta tujuannya.
• Jelaskan pada klien untuk tidak berbicara hanya selama pengukuran tekanan
darah dan penghitungan nadi serta pernafasan
Prosedur PENGUKURAN SUHU TUBUH
Tindakan SUHU AKSILA (Termometer Kaca)
1. Memasang skerem
2. Perawat cuci tangan, memasang sarung tangan
3. Menyiapkan posisi klien duduk/tidur
4. Tentukan aksila yang akan diukur, bebaskan daerah aksila dari pakaian dan
bersihkan dengan tisu, posisi lengan dikeataskan (aksila yang jauh dari perawat)
5. Ambil termometer aksila kaca, periksa skala termometer, sebelum digunakan
skala termometer harus dibawah 35,50C
6. Letakkan termometer ditengah aksila, turunkan lengan menjepit termometer,
taruh lengan menyilang didada klien
7. Biarkan termometer selama 5-10 mt (sambil menunggu lakukan perhitungan
nadi, pernafasan dan tekanan darah)

SUHU ORAL (Termometer Kaca)

1. Perawat cuci tangan, memasang sarung tangan
2. Pasang skerem, atur posisi klien
3. Cuci tangan, gunakan sarung tangan
4. Ambil termometer aksila kaca, periksa skala termometer, sebelum digunakan
skala termometer harus dibawah 35,50C
5. Minta klien untuk membuka mulut dan dengan lembut letakkan termometer di
bawah lidah dalam kantong sublingual lateral sejajar gusi
6. Minta klien untuk menahan termometer dengan bibir tertutup
7. Tunggu 3-5 menit (sambil menunggu lakukan perhitungan nadi, pernafasan)

SUHU REKTAL (Termometer Kaca)

1. Perawat cuci tangan, memasang sarung tangan
2. Pasang skerem
3. Cuci tangan, gunakan sarung tangan
4. Bantu buka pakaian bawah, jaga privasi klien tutup bokong dengan selimut,
atur posisi klien sim/lateral
5. Ambil termometer aksila kaca, periksa skala air raksa termometer, sebelum
digunakan skala termometer harus dibawah 35,50C dan beri pelumas dengan
menggunakan tisu 2,5 s/d 3,5 cm untuk dewasa, 1,2 s/d 2,5 cm untuk anak-
anak
6. Dengan tangan non dominan, regangkan bokong, minta klien bernafas rileks
7. Masukkan termometer ke anus, 3,5 cm dewasa, anak-anak 1,2 cm.
Tunggu 3-5 menit (sambil menunggu lakukan perhitungan nadi, pernafasan)
----------------------------------------------------------------------------------------------------
--
8. Setelah waktu pengukuran yang ditentukan selesai, angkat termometer, lap
dengan tisu dengan cara memutar dari jari-jari kepentolan (dari arah bersih
kekotor)
Prodi Keperawatan
Universitas Bengkulu
9. Baca termometer sejajar mata, beritahu klien berapa suhunya dan catat hasil
10. Cuci termometer dalam air hangat bersabun, kemudian air desinfektan,
terakhir air bersih dan keringkan.Turunkan skala air raksa termometer dibawah
35,50C
11. Membantu merapikan klien dan alat-alat dibereskan
12. Melepaskan sarung tangan, cuci tangan

Lanjutkan dengan penghitungan DENYUT NADI

1. Atur posisi klien jika terlentang tangan disisi tubuh telapak tangan boleh
menghadap ke bawah, atau menyilang di dada atau menghadap ke atas (posisi
volar). Jika klien duduk fleksikan tangan 900 sokong lengan bawah pada kursi,
telapak tangan boleh menghadap ke bawah atau ke atas
2. Tentukan letak arteri atau denyut nadi yang akan dihitung. Periksa denyut nadi
arteri dengan menggunakan ujung jari telunjuk, jari tengah dan jari
manis.(tempat pengukuran di arteri temporalis, karotid, brakialis, ulnar,
radialis, apikal, femoralis, popliteal, tibialis posterior, dorsalis pedis)
3. Setelah nadi dapat dirasakan secara teratur, lihat detik pada jam tangan untuk
menghitung frekuensi nadi.
4. Hitung nadi selama 30 detikdan dikalikan 2 jika irama teratur. Bila irama tidak
teratur hitung selama 60 detik. (sambil diobservasi kekuatan denyutan)

Lanjutkan dengan penghitungan PERNAFASAN

1. Tangan perawat masih seolah-olah menghitung nadi, mata memperhatikan
pernafasan/dada klien, sambil mengobservasi siklus pernafasan yaitu 1
inspirasi dan 1 ekspirasi)
2. Hitung frekuensi pernafasan 1 siklus (1 hitungan : 1 inspirasi dan 1 ekspirasi)
selama 30 detik dan dikalikan 2 jika pernafasan teratur. Jika irama pernafasan
tidak teratur atau frekuensi pernafasan kurang dari 12 atau lebih dari 20 hitung
selama 60 detik.

Lanjutkan dengan pengukuran TEKANAN DARAH auskultasi

1. Klien dalam posisi berbaring atau duduk. Telapak tangan menghadap
keatas setinggi jantung (sokong bila perlu). Gulung lengan baju sampai atas
bahu.
2. Letakkan sfigmomanometer disamping klien, pastikan manset yang akan
digunakan sudah kosong dari udara, periksa apakah klep/katub kontrol air
raksa sudah terbuka dan apakah manometer air raksa dapat digunakan dengan
baik.
3. Pasang manset dilengan atas atau 2,5 cm diatas arteri brakialis (jangan
terlalu longgar dan jangan terlalu ketat).
4. Pastikan bahwa kedua selang yang terhubung dengan manset berada diantara
arteri brakialis, sekrup balon dikunci dengan memutar sekrup searah jarum
jam. Stateskope pasang diltelinga.
5. Palpasi arteri radialis atau brakialis, secara bersamaan gunakan tangan lain
untuk memompa balon sampai terlihat manset menggembung, pompa balon
terus sampai air raksa naik 30 mmhg diatas arteri radialis atau brakialis
tidak teraba lagi.
6. Letakkan bel/diafragma stateskope diatas arteri brakialis, buka sekrup
balon sedikit berlawanan dengan jarum jam, turunkan air raksa perlahan
Prodi Keperawatan
Universitas Bengkulu
dengan kecepatan 2 sampai 3 mmhg per detik
7. Perhatikan manometer air raksa turun, sambil mengidentifikasi bunyi/ detak
jelas pertama terdengar ditelinga yang dinamakan tekanan sistolik
8. Lanjutkan menurunkan air raksa sambil mengidentifikasi bunyi/ detak
terakhir terdengar atau bunyi/ detak hilang yang dinamakan tekanan
diastole
9. Kemudian turunkan air raksa dengan cepat sampai manset kempis, buka manset
dari lengan. Rapikan tensimeter, kapan perlu klep/katub kontrol air raksa
ditutup kembali.
(Bila hasil detak sistole maupun diastole masih ragu atau kurang terdengar
jelas, jangan memompa ulang balon saat manset masih berisi udara, tapi
kempiskan dulu manset sampai udara habis dan ulangi prosedur setelah 30 detik
kemudian)
10. Beritahu hasil tekanan darah pada pasien dan catat hasil
11. Bereskan semua peralatan, buka sarung tangan dan cuci tangan
Melakukan 1. Tindakan dan respon pasen dicatat dengan jelas dan ringkas pada catatan
pencatatan dlm keperawatan
dokumentasi 2. Paraf dan nama jelas ditulis
keperawatan 3. Hasil pengukuran dan penghitungan didokumentasikan pada format grafik
Sikap/ perilaku 1. Menjelaskan maksud dan tujuan
selama tindakan 2. Berkomunikasi
3. Teliti, sabar dan perhatian
Sumber rujukan 1. Eni Kusniati, dkk. Keterampilan dan Prosedur Perawatan Dasar, Semarang :
Kliat Press, 2003
2. Hidayat,A.Aziz Alimul. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia ; Aplikasi Konsep
dan Proses Keperawatan. Cetakan kelima. Jakarta : Salemba Medika,2008.
3. Hidayat, A. Aziz Alimul, Musrifatul Uliyah, Buku saku Praktikum : Kebutuhan
Dasar Manusia, Jakarta : EGC, 2004
4. Johnson, Joyce Young, Jean Smith-Temple, patricia Carr Prosedur Perawatan di
Rumah : Pedoman Untuk Perawat, Jakarta : EGC, 2005.
5. Poltekkes Kemenkes Maluku, Penuntun Praktikum Keterampilan kritis I, Untuk
Mahasiswa D 3 Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika, 2011.
6. Potter A.Patrisia dan Anne Griffin Perry , Buku Ajar fundamental Keperawatan :
Konsep, Proses, dan Praktik; alih bahasa Yasmin Asih ... (et al.); Editor Monica
Ester, Devi Yuliani, Edisi 4. Jakarta : EGC, 2005.