SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( SIUP )

Dengan Persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan bermaterai 6000 ditujukan ke Dinas

Penanaman Modal Kabupaten Bengkulu Utara
2. NIB (Nomor Induk Berusaha) >>>>> www.oss.go.id
3. FC. KTP (penanggung jawab)
4. FC. NPWP Penanggung Jawab
5. FC. NPWP, NPWP (BUMDES,CV, PT
6. FC. Akta Pendirian beserta Pengesahan
( *jika PT, CV, Koperasi, U.D, BUMDes)
7. FC. Kartu BPJS/KIS
 Kepada Yth.
Bupati Bengkulu Utara
Ub. Kepala Dinas Penanaman Modal
Kabupaten Bengkulu Utara
Di -
Arga Makmur

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

(MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR*)

Yang Bertanda Tangan di bawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
(Mikro/Kecil/Menengah/Besar*) sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan RI No.
46/M-DAG/PER/9/2009,
1. Permohonan SIUP Baru :

2. Permohonan Daftar Ulang :

I. IDENTITAS PEMILIK/PENGURUS/PENGANGGUNG JAWAB*) :

1. Nama : ____________________________________________
2. Alamat : ____________________________________________
3. Tempat Tgl. Lahir : ____________________________________________
4. Nomor Telp./Fax : ____________________________________________
5. Nomor KTP/Pasport : ____________________________________________
6. Kewarganegaraan : ____________________________________________

II. IDENTITAS PERUSAHAAN:

1. Nama Perusahaan : ____________________________________________
2. Alamat Perusahaan : ____________________________________________
3. Nomor Telp. Fax : ____________________________________________
4. Propinsi : Bengkulu
5. Kabupaten : Bengkulu Utara
6. Kecamatan : ____________________________________________
7. Kelurahan : ____________________________________________
8. Status : PMA/PMDN/Lain-Lain.
9. Kode Pos :

III. LEGALITAS PERUSAHAAN:

Perusahaan Berbentuk PT/Koperasi/CV/Firma*)
1. Akta Pendirian :
a. Nomor dan Tgl. Akta : ______________________________________
b. Nomor dan Tgl. Pengesahan : ______________________________________
2. Akta Perubahan ;
c. Nomor dan Tgl. Akta : _______________________________________
d. Nomor dan Tgl Pengesahan : _______________________________________

IV. KEKAYAAN BERSIH DAN SAHAM :

1. Nilai Kekayaan Bersih Perusahaan : ________________________________
(Tidak termasuk tanah dan Bangunan)
2. Saham (Khusus Untuk PMA)
a. Total Nilai saham : ________________________________

b. Komposisi Kepemilikan Saham : a) Nasional : ……………….. %

b) Asing : ……………….. %
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
DINAS PENANAMAN MODAL
Jln. Prof. M. Yamin, SH Arga Makmur, Bengkulu Utara Telp. (0737)5241370 Kode Pos 38611
Website : www.dpm.bengkuluutarakab.go.id
E-mail : dpm.bengkuluutara@gmail.com

CHEKLIS : ~ Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) ~

Tidak
No Kelengkapan Administrasi Ada ada Ket.
1. Surat Permohonan bermaterai 6000 ditujukan ke Dinas
Penanaman Modal Kabupaten Bengkulu Utara
2. NIB (Nomor Induk Berusaha) >>>>> www.oss.go.id
3. FC. KTP (penanggung jawab)
4. FC. NPWP Penanggung Jawab
5. FC. NPWP, NPWP (BUMDES,CV, PT
6. FC. Akta Pendirian beserta Pengesahan
( *jika PT, CV, Koperasi, U.D, BUMDes)

7. FC. Kartu BPJS/KIS

Catatan : Semua berk as di buat r angk ap 2 di map ter pi sah

Mengetahui,
Kasi Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Diperiksa Oleh,
dan Non Perizinan
V. KEGIATAN USAHA :
1. Kelembagaan
2. Kegiatan Usaha (KBLI 4 Digit)
3. Barang/Jasa Dagangan Utama
: __________________________________
: __________________________________
: __________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________

Demikian Surat Permohonan SIUP ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia
dibatalkan SIUP yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Arga Makmur, …,……………………2020

Pemohon,

Materai 6000
dan Stempel

________________________________
Jabatan

* Sesuai Peraturan Menteri Perdagangan RI Nomor: 46/M.DAG/Per/9/2009