KOP OPD

Nomor : 005/ ____ / 427.00/ 2019 Lumajang, ____________

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.
Sdr. Direktur :
1) CV. ________________
2) CV. ________________
di Tempat

Perihal : Pengadaan Langsung untuk Paket pekerjaan ___________________________________ pada

(BADAN/DINAS/BAGIAN__________________) Kabupaten Lumajang Tahun Anggaran 2019

Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung paket Pengadaan
Barang sebagai berikut:

1. Paket Pengadaan
Nama paket pengadaan
Lingkup pekerjaan
Nilai total HPS
Sumber pendanaan
: ___________________________________
: Pemenuhan Kebutuhan ______________________________________ pada
(BADAN/DINAS/BAGIAN__________________) Kabupaten
Lumajang
: Rp. ____________ (____________________________________________)
: APBD (DAU) Kabupaten Lumajang Tahun Anggaran 2019

2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat : (BADAN/DINAS/BAGIAN__________________) Kabupaten Lumajang
Jl. _______________________ Lumajang
Telepon/Fax : (0334) __________
Website : www.lpse.lumajangkab.go.id

Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara langsung sesuai
dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:

No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

a. Pemasukan Dokumen Penawaran 08.00 s.d. 12.00
b. Pembukaan Dokumen Penawaran 08.00 s.d. 16.00
c. Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga 08.00 s.d 16.00
d. Penandatanganan SPK

Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi kami
sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran.

Demikian disampaikan untuk diketahui.

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Pada (BADAN/DINAS/BAGIAN__________________)
Kabupaten Lumajang
Tahun Anggaran 2019

NAMA
NIP. ___________________________________
SCREENSHOOT PEMILIHAN PENYEDIA YANG DIUNDANG UNTUK MENGIKUTI PAKET PENGADAAN
LANGSUNG SAAT MEMBUAT PAKET PADA PORTAL LPSE
SCREENSHOOT PENGUMUMAN PAKET PENGADAAN LANGSUNG PADA PORTAL LPSE
SCREENSHOOT PENYEDIA YANG DIUNDANG UNTUK PAKET PENGADAAN LANGSUNG PADA
PORTAL LPSE
SCREENSHOOT JADWAL UNTUK PAKET PENGADAAN LANGSUNG PADA PORTAL LPSE
SCREENSHOOT EVALUASI PENAWARAN UNTUK PAKET PENGADAAN LANGSUNG PADA PORTAL
LPSE
SCREENSHOOT UNDANGAN PENYEDIA UNTUK PEMBUKTIAN KUALIFIKASI DAN KLARIFIKASI
PAKET PENGADAAN LANGSUNG PADA PORTAL LPSE
 KOP OPD
DAFTAR HADIR

HARI/TANGGAL : ________ / ___________ 2019

ACARA : PEMBUKTIAN KUALIFIKASI DAN KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI TEKNIS
DAN BIAYA
KEGIATAN : ___________________________________
PEKERJAAN : ___________________________________ PADA
(BADAN/DINAS/BAGIAN__________________) KABUPATEN LUMAJANG

NO. NAMA PERUSAHAAN NAMA DIREKTUR TANDA TANGAN

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Pada (BADAN/DINAS/BAGIAN__________________)
Kabupaten Lumajang
Tahun Anggaran 2019

NAMA
NIP. ___________________________________
 KOP OPD
BERITA ACARA PEMBUKTIAN DATA ISIAN KUALIFIKASI
NOMOR : 602.1 /_______/427.00/2019

KEGIATAN : ___________________________________
PEKERJAAN : ___________________________________ PADA
(BADAN/DINAS/BAGIAN__________________) KABUPATEN LUMAJANG
SUMBER DANA : APBD KABUPATEN LUMAJANG
TAHUN ANGGARAN : 2019

Pada hari ini _________ tanggal _________ bulan ________ Tahun Dua ribu sembilan belas
bertempat di Ruang Rapat (BADAN/DINAS/BAGIAN__________________) Kabupaten Lumajang, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pada
(BADAN/DINAS/BAGIAN__________________) Kabupaten Lumajang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Tahun Anggaran 2019 sesuai dengan Surat Keputusan Kepala
(BADAN/DINAS/BAGIAN__________________) Kabupaten Lumajang Nomor : _____________________ Tanggal
_____________________.

Nama : NAMA
NIP : ___________________________________

Berdasarkan hasil evaluasi Dokumen Penawaran Nomor : 602.1 / ______ / 427.00 / 2019
tanggal __________, maka Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pada (BADAN/DINAS/BAGIAN__________________)
Kabupaten Lumajang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2019 berkesimpulan
bahwa rekanan tersebut di bawah ini telah memenuhi syarat dan dilanjutkan dengan pembuktian
kualifikasi sebagai berikut :

Nama Perusahaan :

NPWP Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Nama Direktur :

Dengan hasil sebagaimana terlampir

Demikian Berita Acara Pembuktian Data Isian Kualifikasi ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Pada (BADAN/DINAS/BAGIAN__________________)
Kabupaten Lumajang
Tahun Anggaran 2019

NAMA
NIP. ___________________________________
Lampiran I : BERITA ACARA HASIL PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 602.1 / _________ / 427.00 / 2019
Tanggal : __________________

Menunjukkan
Legalisir Menyerahkan Keterangan
NO URAIAN YANG DIVERIFIKASI Dokumen Asli
(Ya/Tidak) Copy (Sah/Tidak Sah)
(Ya/Tidak)

1 2 3 4 5 6
1 SIUP / NIB/ KBLI Sah/Tidak
2 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Sah/Tidak
Akte Pendirian Perusahaan dan
perubahan terakhir serta pengesahan
3 Sah/Tidak
perseroan terbatas dari Departemen
Kehakiman dan HAM
Pengurus Perusahaan :
4 Kartu Tanda Penduduk (KTP) Sah/Tidak
Direktur
5 Nomor Pokok wajib Pajak (NPWP) Sah/Tidak
Tanda Pelunasan Pajak (SPT) Tahun
6
terakhir (2018)
7 Data personalia Sah/Tidak
8 Daftar Peralatan Sah/Tidak
9 Rekening Koran Sah/Tidak
Pengalaman Perusahaan :
Kontrak dan Kontrak Addendum
10 Sah/Tidak
Berita Acara Serah Terima (PHO dan
FHO)
Surat Pernyataan Tidak Masuk dalam
Daftar Hitam , Surat Pernyataan Yang
bersangkutan dan manajemennya tidak
11 Sah/Tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan
Ket :  = Ya / Sah
- = Tidak / Tidak Sah

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Disetujui oleh : Pada (BADAN/DINAS/BAGIAN__________________)
Kabupaten Lumajang
Penyedia Jasa Tahun Anggaran 2019
CV. ______________

________________________
NAMA
NIP. ___________________________________
Lampiran II : BERITA ACARA HASIL PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 602.1 / _________ / 427.00 / 2019
Tanggal : ____________________

Data Pendukung
Catatan
No. :Dokumen Penawaran Ada Keterangan
Kolom 1 : Isi sesuai yang dilampirkan Tidak Ada
Kolom 3, 4, 5 : Isi tanda (v) sesuai koreksi / evaluasiSah Tidak sah)
/Ada (sah/tidak
Kolom 6 : Keterangan (Lulus / Gugur)
1. Administrasi
- Sur
at Penawaran
- RA
B
- Sur
at Pernyataan
2. Teknis
- Spesifikasi Teknis
- Jadwal
- Contoh Referensi Gambar
3. Harga
- Tidak Melebihi HPS
- PPN 10 %

Seluruh Dokumen Penawaran menjadi tanggung jawab penyedia, dan apabila dikemudian hari terdapat
indikasi Pemalsuan data sepenuhnya akan menjadi tanggung jawab Penyedia

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Disetujui oleh : Pada (BADAN/DINAS/BAGIAN__________________)
Kabupaten Lumajang
Penyedia Jasa Tahun Anggaran 2019
CV. ______________

________________________
NAMA
NIP. ___________________________________
 KOP OPD
BERITA ACARA KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI
NOMOR : 602.1 / ______ / 427.00 / 2019

KEGIATAN : ___________________________________
PEKERJAAN : ___________________________________ PADA
(BADAN/DINAS/BAGIAN__________________) KABUPATEN LUMAJANG
SUMBER DANA : APBD KABUPATEN LUMAJANG
TAHUN ANGGARAN : 2019

Pada hari ini _________ tanggal _________ bulan ________ Tahun Dua ribu sembilan belas
bertempat di Ruang Rapat (BADAN/DINAS/BAGIAN__________________) Kabupaten Lumajang, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pada
(BADAN/DINAS/BAGIAN__________________) Kabupaten Lumajang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Tahun Anggaran 2019 sesuai dengan Surat Keputusan Kepala
(BADAN/DINAS/BAGIAN__________________) Kabupaten Lumajang Nomor : _____________________ Tanggal
_____________________.

Nama : NAMA
NIP : ___________________________________

Melakukan klarifikasi dan negosiasi terhadap penawaran yang diajukan oleh :

Nama Perusahaan :

Nama Penanggung Jawab :

Alamat Perusahaan :

NPWP :

Harga Negosiasi :

Dengan hasil sebagaimana terlampir

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Pada (BADAN/DINAS/BAGIAN__________________)
Kabupaten Lumajang
Tahun Anggaran 2019

NAMA
NIP. ___________________________________
LAMPIRAN : BERITA ACARA KLARIFIKASI NEGOSIASI
TANGGAL : ________________
NOMOR : 602.1/ ____ / 427.00/2019

No Nama Barang Harga Penawaran Harga Negosiasi

1 2 3 4

Paket Pekerjaan _________

Total

Demikian Lampiran Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Penyedia Jasa Pada (BADAN/DINAS/BAGIAN__________________)
CV. ______________ Kabupaten Lumajang
Tahun Anggaran 2019

________________________ NAMA
NIP. ___________________________________
 KOP OPD
Kepada : Yth. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pekerjaan ___________________________________
pada (BADAN/DINAS/BAGIAN__________________) Kabupaten Lumajang
Dari : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada (BADAN/DINAS/BAGIAN__________________)
Kabupaten Lumajang
Tanggal : __________________
Nomor : 602.1/ _____ /427.00/2019
Sifat : segera.
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Penetapan Penyedia Barang dan Jasa Pengadaan Langsung

Sesuai dengan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung Nomor : 602.1/ _____ /427.00/2019
tanggal _______________ untuk pekerjaan ___________________________________ pada
(BADAN/DINAS/BAGIAN__________________) Kabupaten Lumajang dengan ini kami tetapkan penyedia
jasa pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama ___ (___) hari kalender,
sumber dana Dari Dana APBD Kabupaten Lumajang sebagai berikut:

PELAKSANA PEKERJAAN :

NAMA PERUSAHAAN : CV. ______________

SIUP / NIB : Perdagangan Eceran ___________________________________
KBLI (______)
NPWP : __.___.___._-___.___
ALAMAT : JALAN ______________
HARGA PENAWARAN : Rp. ______________
(____________________________________________)

Untuk selanjutnya agar Pejabat Pembuat Komitmen segera menerbitkan Surat Penunjukan
Penyedia Barang/Jasa KEGIATAN ___________________________________ Pada
(BADAN/DINAS/BAGIAN__________________) Kabupaten Lumajang.

Demikian untuk menjadikan maklum.

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Pada (BADAN/DINAS/BAGIAN__________________)
Kabupaten Lumajang
Tahun Anggaran 2019

NAMA
NIP. ___________________________________
 KOP OPD
Lumajang, ______________

Nomor : 602.1 / _____/427.00/2019 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. PPK ________ pada ____________
Lampiran : 1 (satu) Set Kab. Lumajang
Perihal : Laporan Hasil Pengadaan Langsung Jalan _________________________
Di
LUMAJANG

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada

(BADAN/DINAS/BAGIAN__________________) Kabupaten Lumajang telah melaksanakan
proses pemilihan penyedia untuk paket pekerjaan ___________________________________
Kabupaten Lumajang Tahun 2019. Berikut kami lampirkan data – data yang
diperlukan untuk selanjutnya dapat digunakan sebagai dasar PPK menerbitkan
SPPBJ, diantaranya:
1. Berita Acara Evaluasi Penawaran
2. Berita Acara Hasil Pemilihan
3. Berita Acara Penetapan Pemenang
4. Summary Tender
5. Dokumen Penawaran Asli

Demikian pemberitahuan dari kami, Atas perhatiannya kami sampaikan

terima kasih.

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Pada
(BADAN/DINAS/BAGIAN__________________)
Kabupaten Lumajang
Tahun Anggaran 2019

NAMA
NIP. ___________________________________
KOP OPD