Berangkat dari

(tempat kedudukan) :Lumajang

Pada Tanggal :16 Agustus 2018
Ke :Surabaya
Kepala : An. Kepala Dinas Perikanan
Kabid. Perikanan Budidaya

NURMAN RIYADI, S.Pi

NIP. 19770923 200604 1 013
II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya
Pada Tanggal : dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

VI. Catatan lain-lain

VII. PERHATIAN :

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8 lampiran surat Menteri Keuangan tanggal
30 April 1974 NO. B. 296/MK/I/4/1974)