FORM D.

17

[Kop Perusahaan Pemilik Alat]

SURAT PERNYATAAN
DUKUNGAN PERALATAN PILE DRIVE HAMMER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ______________________________________ (Pemilik Peralatan)

Jabatan : ______________________________________
Perusahaan : PT/CV. _____________________________
PT/CV. : ______________________________________
Alamat : ______________________________________
Lokasi Alat : ______________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan saya bersedia memberikan Sewa/Dukungan Peralatan Crane sesuai
dengan kebutuhan untuk pelaksanaan paket pekerjaan : ________________________________ (Nama pekerjaan sesuai
dengan yang dipersyaratkan dalamBAB IV LDP) Sumber Dana Tahun Anggaran 2017.

Sewa atau Dukungan Peralatan tersebut diatas akan diberikan kepada :

Nama Perusahaan : ______________________________________

Penanggung Jawab
Perusahaan : ______________________________________
Alamat : ______________________________________

Apabila perusahaan tersebut ditunjuk sebagai pemenang lelang pada kegiatan di lingkungan Pemerintah Aceh
Sumber Dana APBA Tahun Anggaran 2017. Perusahaan saya sanggup dan bersedia menyelesaikan seluruh item
pekerjaan sesuai dengan spesifikasi yang ditentukan apabila perusahaan yang saya dukung tersebut tidak mampu
menyelesaikan seluruh item pekerjaan yang terkait dengan dukungan peralatan pile drive hammer yang
perusahaan saya berikan. Selanjutnya perusahaan saya bersedia diberikan sanksi untuk tidak diikut sertakan
sebagai peserta lelang (black list) pada kegiatan di lingkungan Pemerintah Aceh selama 2 (dua) tahun berturut
turut atau sesuai dengan ketentuan hukum lainnya yang berlaku apabila seluruh pernyataan tersebut diatas tidak
mampu atau tidak sanggup dipenuhi oleh perusahaan saya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestimya.

.., 2017

Pengguna Alat Pemilik Alat

PT/CV/Fa/Kop. .. PT/CV. ..

Tanda Tangan
Materai dan Stempel
Rp. 6.000,- Perusahaan

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Jabatan Jabatan

Mengetahui Notaris :

(___________________________)
Lampiran : Daftar Sewa/Dukungan Peralatan Untuk Pekerjaan : ______________________________(Nama
pekerjaan sesuai dengan yang ditetapkan dalam BAB IV LDP)

Jenis Tahun Kapasitas/ Keterangan

No. Merk/Type Kuantitatif Kondisi Lokasi
Peralatan Pembuatan Daya Milik (*)

______(tempat), ________(tanggal) _______ (bulan) _______ 2017

Hormat kami;
PT/CV. ____________________(Perusahaan Pendukung)

(materai Rp. 6.000,- yang dibubuhi tanda tangan dan cap perusahaan
Distributor/dealer)

Nama Jelas
Jabatan