[KOP PERUSAHAAN]

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN

PERALATAN UTAMA MILIK SENDIRI/SEWA BELI
ATAU SEWA KEPADA PIHAK LAIN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Perusahaan Saya memiliki dan merupakan milik sendiri/sewa beli/sewa bersyarat kepada
pihak lain[pilih yang sesuai] seluruh peralatan utama sesuai yang dibutuhkan dan
ditentukan dalam Dokumen Pemilihan (tabel peralatan utama terlampir) paket pekerjaan
“………………………..………….” Sumber Dana Otsus Aceh Tahun Anggaran 2022
pada Dinas PUPR Aceh;
2. Seluruh peralatan utama tersebut siap dimobilisasi ke lokasi pekerjaan dalam jangka waktu
paling lama 60 (enam puluh) hari kalender sejak diterbitkannya Surat Perintah Mulai Kerja
(SPMK), apabila perusahaan saya ditunjuk sebagai pemenang paket pekerjaan
“………………………….………..” Sumber Dana Otsus Aceh Tahun Anggaran 2022
pada Dinas PUPR Aceh;
3. Perusahaan Saya bersedia diberlakukan Pemutusan Kontrak dan dimasukkan dalam Daftar
Hitam (Black List) sesuai dengan ketentuan yang berlaku, apabila seluruh pernyataan yang
saya sampaikan tersebut di atas tidak sesuai dengan kebenarannya dan tidak dapat saya
penuhi.

Demikian pernyataan kepemilikan peralatan utama ini saya buaat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………, ………………………2022
PT/CV ……………………………..

Materai
10.000,-

(……………………………)
DIRUT/DIR

Catatan:
- Status kepemilikan peralatan utama dipilih salah satu
Lampiran : Daftar Kepemilikan Peralatan Utama Milik Sendiri/Sewa Beli atau Sewa kepada Pihak Lain

Merek dan Tahun Kapasits Alat Kondisi

No. Jenis Peralatan Kuantitas Lokasi saat ini Ket
Model Pembuatan atau Daya (Baik/Rusak)

…………, ………………………2022
PT/CV ……………………………..

(……………………………)
DIRUT/DIR
 [KOP PERUSAHAAN]

SURAT DUKUNGAN BAHAN/MATERIAL

UNTUK PEKERJAAN ASPAL BETON (HOT MIX)

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa benar Perusahaan Saya bersedia memberikan dukungan
bahan/material untuk pekerjaan aspal beton (hot mix) sesuai dengan spesifikasi dan kuantitas
yang dibutuhkan pada pelaksanaan paket pekerjaan
………………………………………………………pada Dinas PUPR Aceh Sumber Dana
Otsus Aceh Tahun Anggaran 2022.

Dukungan bahan/material tersebut akan diberikan kepada:

Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat :

Apabila perusahaan yang saya dukung ditunjuk sebagai pemenang pada paket pekerjaan
tersebut, saya sanggup dan bersedia memenuhi bahan/material sesuai dengan spesifikasi dan
kuantitas yang dibutuhkan. Selanjutnya saya bersedia diberi sanksi untuk dimasukkan dalam
Daftar Hitam (Black List) sesuai dengan ketentuan yang berlaku apabila seluruh pernyataan
tersebut di atas tidak mampu dipenuhi oleh perusahaan saya.

Demikian dukungan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

…………, ………………………2022
Penerima Dukungan Pemberi Dukungan
PT/CV ……………………….. PT/CV ………………………..

Materai
10.000,-

(…………………………) (…………………………)
DIRUT/DIR DIRUT/DIR
 [KOP PERUSAHAAN]

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

KONTINUITAS MATERIAL

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa benar Perusahaan Saya memberikan dukungan Galian C yang
berlokasi di …………………………………………………….. dengan Ijin Usaha
Pertambangan (IUP) Nomor …………………………………… untuk mendukung pelaksanaan
paket pekerjaan …………………………………………pada Dinas PUPR Aceh Sumber Dana
Otsus Aceh Tahun Anggaran 2022.

Dukungan Galian C tersebut akan diberikan kepada:

Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat :

Apabila perusahaan yang saya dukung ditunjuk sebagai pemenang pada paket pekerjaan
tersebut, saya sanggup dan bersedia memenuhi material Galian C sesuai dengan spesifikasi dan
kuantitas yang dibutuhkan. Selanjutnya saya bersedia diberi sanksi untuk dimasukkan dalam
Daftar Hitam (Black List) sesuai dengan ketentuan yang berlaku apabila seluruh pernyataan
tersebut di atas tidak mampu dipenuhi oleh perusahaan saya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

…………, ………………………2022
Penerima Dukungan Pemilik Quarry
PT/CV ……………………….. PT/CV ………………………..

Materai
10.000,-

(…………………………) (…………………………)
DIRUT/DIR DIRUT/DIR
 [KOP PERUSAHAAN]

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MELAKUKAN PROSES PENGURUSAN
UJI LAIK FUNGSI ASPHALT MIXING PLANT (AMP)

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Perusahaan Saya bersedia melakukan pengurusan Uji Laik Fungsi peralatan Asphalt
Mixing Plant (AMP) pada Balai Pelaksanaan Jalan Nasional I Aceh, selambat-lambatnya
selama 60 (enam puluh) hari kelender sejak dikeluarkannya Surat Perintah Mulai Kerja
(SPMK), apabila perusahaan Saya ditunjuk sebagai pemenang tender paket pekerjaan
“………………………..………….” Sumber Dana Otsus Aceh Tahun Anggaran 2022
pada Dinas PUPR Aceh;
2. Perusahaan Saya bersedia diberlakukan Pemutusan Kontrak dan dimasukkan dalam Daftar
Hitam (Black List) sesuai dengan ketentuan yang berlaku, apabila seluruh pernyataan yang
saya sampaikan tersebut di atas tidak sesuai dengan kebenarannya dan tidak dapat saya
penuhi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………, ………………………2022
PT/CV ……………………………..

Materai
10.000,-

(……………………………)
DIRUT/DIR
Lampiran : Daftar Peralatan Untuk Uji Laik Fungsi AMP

Merek dan Tahun Kapasits Alat Kondisi

No. Jenis Peralatan Kuantitas Lokasi saat ini Ket
Model Pembuatan atau Daya (Baik/Rusak)

…………, ………………………2022
PT/CV ……………………………..

(……………………………)
DIRUT/DIR