KETENTUAN PERSYARATAN DOKUMEN

Pembangunan Gedung PAUD/TK Yayasan Kawanat Kota Banda Aceh

1. File Metode Pelaksanaan.

Metode pelaksanaan Menggambarkan Penguasaan Terhadap Penyelesaian Pekerjaan dari
awal sampai akhir yang merujuk pada RKS juga termasuk pencegahan dan penangganan
Kecelakaan Kerja.
2. File jadwal dan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan berbentuk kurva S
dalam format per hari (harian) tanpa mencantumkan tanggal, bulan, dan tahun tidak
melampaui batas waktu yang ditetapkan (yaitu sampai dengan serah terima pertama/Provision
Hand Over (PHO) yang secara jelas menggambarkan jadwal yang logis tentang urut-urutan
pekerjaan dan waktu pelaksanaan sesuai dengan usulan penyelesaian pekerjaan termasuk
masa pelaksanaan serah terima pertama/Provision Hand Over (PHO)
3. File Form Pra Rencana Keselamatan dan Kesehatan Kerja Kontrak (PRA-RK3K)
RK3K memenuhi persyaratan yaitu adanya sasaran dan program K3 yang secara umum
menggambarkan penguasaan dalam mengendalikan risiko bahaya K3 sesuai ketentuan
peraturan-perundangan SMK3 untuk pekerjaan konstruksi. Apabila konsideran peraturan
perundangan-undangan yang dijadikan pedoman penyusunan RK3K telah dinyatakan
diganti/tidak berlaku maka penawaran dapat digugurkan pada tahap evaluasi tekni

4. Daftar Personil Inti/tenaga ahli/teknis/terampil minimal yang diperlukan untuk pelaksanaan

pekerjaan:
a. Site Manager 1 (satu) orang pendidikan Min. S1 Teknik Sipil pengalaman min. 5 Tahun
yang memilki SKA ahli Teknik bangunan gedung (201) dan SKA ahli K3 kontruksi (603)
b. Pelaksana lapangan 1 (satu) orang pendidikan Min. D3 Teknik sipil pengalaman min. 5
tahun yang memilki SKT pelaksanaan bangunan gedung (TA 022)
c. 1 (satu) orang pendidikan Min. SMK sederajat pengalaman Min. 3 Tahun yang memilki
SKT juru gambar (TA 003) SKT juru ukur bangunan / teknisi survey pemetaan (TA 004)
d. Tukang pekerjaan pondasi 1 orang pendidikan Min. SMK sederajat yang memilki SKT
tukang pekerjaan pondasi (TS 010)
e. Tukang cos beton 1 orang pendidikan Min. smk sederajat 3 tahun pengalaman yang
memilki SKT tukang cor beton/concrektor/operations (TS 013)
f. 1 (satu) orang pendidikan Min. SMK sederajat pengalaman min. 3 tahun yang memilki
SKT tukang plesteran (TA 006) dan tukang pasang bata (TA 004)
g. 1 (satu) orang pendidikan Min. SMK sederajat pengalaman min. 3 tahun yang memilki
SKT tukang sanitary (TT 004)
h. Pelaksana I, 1 (satu) orang pendidikan min. SMK sederajat pengalaman min. 3 tahun
yang memilki SKT tukang kusen pintu dan jendela bertingkat (TA 019)
i. Mandor 1 orang pendidikan Min. SMK sederajat pengalaman 3 tahun yang memilki SKT
mandor pemasangan rangka atap baja ringan (TS 056)
 File Daftar Personil Inti yang dinilai sebagai dokumen teknis adalah file yang diunggah pada
dokumen teknis bukan pada isian kualifikasi LPSE yang sekurang kurangnya memuat uraian,
jumlah, kapasitas, merek dan tipe peralatan yang diusulkan

11. Daftar Peralatan Utama minimal yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan :
Dump truk kapasitas 4 ton sebanyak 2 (dua) unit, Mobil Pick Up kapasitas 1 m3 sebanyak 1
(satu) unit, molen 0.5 M3 sebanyak 1 (satu) unit, Generator Set 5 Kva sebanyak 1 (satu)
unit, Concrete Vibrator 3 HP sebanyak 1 (satu) unit, Mesin Pompa Air 3 HP sebanyak 1
(satu) unit, Water Pass 250 feet sebanyak1 (satu) unit dan Alat Ukur 50 L/min sebanyak 1
(satu) unit dan peralatan pertukangan 5 (lima) Set.

File daftar peralatan utama yang dinilai sebagai dokumen teknis adalah file yang diunggah
pada dokumen teknis bukan pada isian kualifikasi LPSE yang sekurang kurangnya memuat
uraian, jumlah, kapasitas, merek dan tipe peralatan yang diusulkan.

12. Bukti/kelengkapan data personil inti yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan dengan
ketentuan masih berlaku dan diterbitkan oleh pihak/instansi/lembaga yang berwenang
menurut peraturan perundang-undangan:
a. Surat Pernyataan Bersedia ditugaskan
b. Daftar Riwayat Hidup yang menggambarkan pengalaman kerja personil
c. Kartu Identitas
d. Ijazah yang dilegalisir
e. NPWP
f. Sertifikat Keahlian/Keterampilan (SKA/SKT) yang dipersyaratkan

13. Bukti kepemilikan/dukungan/sewa peralatan utama yang ditawarkan dengan ketentuan:

a. Melampirkan faktur/kuitansi/bukti pembelian beserta STNK dan BKPB khusus bagi
kendaraan bermotor sebagai bukti kepemilikan alat; dan/atau
b. Melampirkan surat dukungan alat beserta Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dengan
kualifikasi sekurang-kurangnya Menengah atas nama pemberi Dukungan Peralatan

14. Surat Dukungan

Surat dukungan memenuhi ketentuan:
a. Dilengkapi dengan SIUP yang sesuai dan ditandatangani dan dibubuhi stempel oleh
Pemberi Dukungan;
b. Memuat pernyataan bahwa pemberi dukungan bersedia untuk diklarifikasi;
c. Surat dukungan harus menjelaskan (merek/tipe/volume) untuk materai yang didukung
oleh pemberi dukungan
 BENTUK SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENUNTUT
[KOP BADAN USAHA/KEMITRAAN(KSO)]
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN TUNTUTAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................
Jabatan : .............................................................................................
Bertindak untuk

dan atas nama : PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO) ....................................

Alamat : .............................................................................................
Telepon/Fax : .............................................................................................
Email : .............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Apabila akibat kebijakan Pemerintah atau karena sesuatu dan lain hal, terjadi
perubahan/pembatalan dan pemotongan pagu anggaran serta terjadinya kegagalan
kontrak,maka kami tidak akan mengajukan tuntutan dalam bentuk apapun terhadap paket
pekerjaan ………………………………….

2. ULP Pemerintah Aceh dan/atau Pengguna Anggaran beserta jajarannya tidak terikat dan
tidak berkewajiban untuk memberikan alasan pembatalan paket pekerjaan yang tersebut di
atas.

3. Segala biaya yang telah kami keluarkan dalam rangka mempersiapkan/mengajukan

penawaran ini adalah menjadi tanggungjawab kami sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat/berikan dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa ada
tekanan dari pihak manapun.

Hormat kami,
PT/CV. ……………

Materai 6.000,-
Personil Inti yang ditugaskan: [cantumkan nama, uraian detil tanggung jawab kerja, minimum
kualifikasi, dan jumlah orang bulan]

DAFTAR PERSONIL INTI

Pekerjaan : ……………………………………….
Lokasi : ……………………………………….
Kabupaten : ……………………………………….
Tahun Anggaran : ……………………………………….

No Nama Personil Posisi di proyek ini Umur Tahun Pendidikan Pengalaman

Terakhir

…………………..,………………………….20…
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO) ………………
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

..........................
Jabatan
- Subpenyedia yang ditunjuk: [cantumkan nama Subpenyedia (jika ada) berikut uraian
personilnya seperti uraian personil Penyedia di atas]

- Peralatan yang digunakan: [cantumkan jenis peralatan khusus yang disyaratkan untuk
pelaksanaan pekerjaan]

DAFTAR PERALATAN UTAMA

Pekerjaan : ……………………………………….
Lokasi : ……………………………………….
Kabupaten : ……………………………………….
Tahun Anggaran : ……………………………………….

No Nama/ Jumlah Merk/ Tahun Ukuran/ Milik/ Lokasi Kondisi

. Jenis Alat Type Pembuatan Kapasitas Sewa Alat Alat Bobot
Alat (minimal) Sekarang (%)

…………………..,………………………….20…
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO) ………………
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

..........................
Jabatan