Nomor : Triharjo, ………………………

2023

Lampiran :

Perihal : Penyerahan Dokumen Pengadaan

Kepada Yth.

Tim Pengadaan Barang

Kalurahan Triharjo

Di Triharjo

Menindaklanjuti Keputusan Lurah Triharjo Nomor …………..Tanggal …………… tentang Penetapan Paket
Pekerjaan di kalurahan Triharjo Tahun Anggaran 2023,dengan ini kami sampaikan dokumen
persiapan pengadaan melalui penyedia untuk kegiatan
………………………………………………………………………………,yang terdiri dari :

1. Waktu pelaksanaan pekerjaan;

2. Gambar rencana kerja ( apabila diperlukan );
3. Kerangka Acuan Kerja (KAK) / Spesifikasi teknis (apabila diperlukan);
4. Harga Perkiraan sendiri (HPS); dan
5. Rancangan Surat Perjanjian

Untuk itu, kami minta agar TPBJ dapat mempersiapkan pelaksanaan proses pengadaan melalui
penyedia dengan mengacu pada Peraturan Bupati Nomor 60 Tahun 2022 tentang Tata Cara
Pengadaan Barang/ Jasa di Kalurahan.

Kasi / Kaur ……………………………………………*)

Selaku Pelaksana Kegiatan Anggaran

………………………………………….

*pilih salah satu

 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Alamat Tempat Tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar adalah pemilik perusahaan / toko/ pemasok/
penyedia barang / jasa*) yang bergerak di bidang jasa/ perdagangan*) di
Kalurahan…………………………………..,yaitu :

Nama Perusahaan / Toko/ :

Pemasok / Penyedia*

Alamat :

No. Telp :

NPWP :

NIB :

Selanjutnya saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan jasa/ pengadaan/bahan/material*) sesuai

dengan yang dipesankan oleh Tim Pengadaan Barang/ Jasa. Demikian pernyataan ini saya buat
dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

…………………,……………………………… 2023

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Lurah

Materai
(Stempel bila ada)

SUWARDI,S.Pd ……………………………………………….
 TIM PENGADAAN BARANG DAN JASA
KALURAHAN TRIHARJO KAPANEWON PANDAK KABUPATEN BANTUL

Nomor : Triharjo, …………………2023

Lampiran : 1 (bendel)

Perihal : Permintaan Penawaran Pengadaan

Kepada Yth;

Direktur / Perusahaan / Toko …………………

Di ………………………

Dengan ini kami meminta Saudara untuk mengikuti penawaran Pengadaan Barang / Jasa paket
pekerjaan sebagai berikut :

a. Paket pekerjaan :
b. Sumber pendanaan :
c. Nilai Total Pengadaan HPS :
d. Jangka waktu pengadaan :

Surat Penawaran dilampiri dengan :

1. Daftar Penawaran Harga (termasuk pajak, bea materai dan jasa pengadaan)
2. Surat Pernyataan Kebenaran usaha
3. Fotocopy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) (apabila ada)
4. Fotocopy Nomor Pokok wajib Pajak (NPWP) (apabila ada)
5. Fotocopy Nomor Induk Berusaha (NIB) (apabila ada)
6. Bukti pembayaran pajak tahun terakhir (apabila ada)
7. Fotocopy KTP

Adapun dokumen penawaran diserahkan, secara langsung dengan jadwal pelaksanaan pengadaan
adalah sebagai berikut :

No Kegiatan Hari / Tanggal Waktu

1 Pemasukan Dokumen Penawaran
2 Evaluasi Dokumen dan Harga Penawaran
3 Negosiasi Harga
Apabila Saudara membutuhkan keterangan dana penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi kami
sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran dan
daftar barang yang kami perlukan terlampir.

Demikian surat permintaan penawaran ini kami sampaikan atas perhatian diucapkan terima kasih.

Mengetahui Dibuat Oleh:

Kasi/ Kaur………………………. Ketua TPBJ Kalurahan Triharjo
Selaku Pelaksanaan Kegiatan Anggaran
 …………………………………….. ……………………………….
Lampiran Surat Nomer ……………………………. Tanggal ………………………………

TIM PENGADAAN KEGIATAN……………………………………………………………………

KEGIATAN……………………………………………………………………………………………………….

Kelurahan Triharjo Kapanewon Pandak

Alamat :

RENCANA PENGADAAN KEGIATAN ………………………………………….

DAFTAR KUANTITAS DAN SPESIFIKASI TEKNIS

No Nama Barang/ jasa Spesifikasi Volume Satuan

Teknis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah Total Harga HPS Rp. ………………………………………………………………………….
Terbilang …………………………………………………………………………………………………………….

*Harga Penawaran tidak melebihi Total Harga HPS

*Harga sudah termasuk pajak (PPn dan PPh)

Triharjo,………………………….2023

Mengetahui Dibuat Oleh:

Kasi/ Kaur…………………………………… Ketua TPBJ Kalurahan ……………………………….

Selaku

Pelaksana Kegiatan Anggaran

………………………… ………………………………………………
Nomor : ………………………………,………………..2023

Lampiran : 1 (bendel)

Perihal : Penawaran Pekerjaan ………………………….

……………………………………………………………..

Kepada Yth;

Tim Pengadaan Barang

Kalurahan

Di

Sehubungan dengan surat permintaan penawaran dari Tim Pengadaan Barang Kalurahan Triharjo
Tahun Anggaran 2023, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan
………………………………………………………………Di Kalurahan Triharjo, sebesar Rp.
……………………………………………. (terbilang : ……………………………………………………………………………………….),
dan kami sanggup melaksanakan pekerjaan tersebut selama ………………………………………………..(…..)hari
kalender.

Sesuai dengan persyaratan, Bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :

1. Daftar Kuantitas dan Harga

2. Surat Pernyataan Kebenaran Usaha/ Surat Ijin Usaha
3. Fotocopy NPWP (bila ada)
4. NIB (bila ada)

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dana akan tunduk
pada semua ketentuan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Dibuat Oleh:

Direktur / Perusahaan / Toko* ……………………

(tandatangan,stempel bila ada)

……………………………………………………………………
 Daftar Kuantitas, Spesifikasi Teknis dan Harga Lingkup Pekerjaan*)
Kegiatan ……………………………………

No Nama Barang/ Jasa Spesifikasi Volume Harga Jumlah

Teknis Satuan Harga
(Rp) (Rp)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah Total Harga HPS Rp. ………………………………………………………………….
Terbilang …………………………………………………………………

*Untuk Pekerjaan Kontruksi

*Harga satuan sudah termasuk pajak (PPN dan PPh)

………………………………..,…………………………………….2023

Dibuat Oleh :

Direktur / Perusahaan/ Toko* …………………………………

(tanda tangan,stempel bila ada)

…………………………………………………………………
 TIM PENGADAAN BARANG DAN JASA
KALURAHAN TRIHARJO KAPANEWON PANDAK KABUPATEN BANTUL

BERITA ACARA HASIL EVALUASI PENAWARAN*

Nomor : ………………………………………

Pada hari ini ……………………. Tanggal ……………………. Bulan …………………… Tahun

……………………..,
Kami selaku Tim Pengadaan Barang/ Jasa Kalurahan Triharjo yang ditetapkan dengan Surat
Keputusan Lurah Triharjo Nomor ………………. Tanggal ………………………………, telah melakukan
evaluasi Dokumen Penawaran berupa kelengkapan administrasi,teknis dan harga untuk:
Kegiatan :
…………………………………………………………………………………………………………..
Lingkup pekerjaan :
…………………………………………………………………………………………………………..
Lokasi :
…………………………………………………………………………………………………………..
Nilai Penawaran :
…………………………………………………………………………………………………………..
Sumber dana :
…………………………………………………………………………………………………………..
Tahun Anggaran :
…………………………………………………………………………………………………………..

Dengan rincian sebagai berikut:

1. Perusahaan/ toko/ pemasok* yang telah memasukkan penawaran dalam proses
pengadaan dengan cara permintaan penawaran sebanyak ………………………………………
dan memenuhi persyaratan untuk dievaluasi, yaitu:

Nama Perusahaan / Toko Alamat

Perusahaan/ Toko/ Pemasok

2. Unsur-unsur yang dinilai didalam evaluasi penawaran adalah sebagai berikut :

No Evaluasi administrasi
Uraian Ada / Tidak ada Hasil Evaluasi
1 Daftar Penawaran Harga (termasuk (memenuhi
pajak, bea materai dan jasa pengadaan) syarat/ tidak
2 Surat Pernyataan Kebenaran Usaha memenuhi)*
 3 Fotocopy Surat Ijin Usaha Perdagangan
(SIUP)
4 Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP)
5 Fotocopy Nomor Induk Berusaha (NIB)
6 Bukti Pembayaran pajak tahun terakhir
7 Fotocopy KTP

Evaluasi Teknis

1 Spesifikasi teknis (bila ada) (memenuhi syarat/ tidak

memenuhi)*

Evaluasi Harga (Kewajaran harga)*

1 Daftar Kuantitas dan Harga Lulus/ tidak lulus,

………………% dari HPS

3. Dari hasil evaluasi Penawaran,Penyedia (Perusahaan/ Pemasok/ Toko*) dinyatakan

Tidak / Lulus memenuhi persyaratan teknis dan harga, selanjutnya Tim Pengadaan barang
akan mengadakan negosiasi terhadap penyedia yang lulus tersebut sebelum ditetapkan
menjadi pelaksana pekerjaan.

Demikian Berita Acara hasil Evaluasi Penawaran ini dibuat untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pengadaan Barang dan Jasa Perusahaan/ Toko/ Pemasok*)

Kelurahan Triharjo …………………………………………….

1. ……………………………………
Ketua
……………………………………………...

2. …………………………………….
Sekretaris

3. ………………………………………
Anggota
 BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI
Nomor : …………………..

Pada hari ini ………………… Tanggal ………………….. Bulan ……………….. Tahun ……………, kami
selaku Tim Pengadaan Barang/ Jasa Kalurahan Triharjo yang ditetapkan dengan Surat
Keputusan Lurah Triharjo Nomor ……………….. Tanggal ……………………………..,telah
melaksanakan negosiasi harga untuk :
Kegiatan :
Lingkup Pekerjaan :
Lokasi :
Penawaran harga dari : Perusahaan/ Toko/ Pemasok*
Alamat :
Harga Penawaran : Rp
Terbilang :
Setelah dilakukan negosiasi, harga penawaran sepakat menjadi sebesar : Rp
Terbilang :

Rincian hasil negosiasi terlampir.

Selanjutnya untuk proses negosiasi akan dituangkan dalam bentuk pembelian antara Kasi/
Kaur …………………………. Selaku Pelaksana Kegiatan Anggaran dengan pemimpin/
pemilik*perusahaan/toko/pemasok*.

Demikian Berita Acara Negosiasi ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tim Pengadaan Barang dan Jasa Perusahaan/Toko /Pemasok*)

Kalurahan Triharjo ……………………………………………….
1. …………………………………………….
Ketua
 ………………………………………………..
2. …………………………………………….
Sekretaris

3. ……………………………………………
Anggota
HASIL NEGOSIASI HARGA PENAWARAN
KEGIATAN …………………………………..

N Nama Spesifikasi Volume Satuan Total Total Ket.

o Barang / Jasa teknis harga harga
penawaran negosiasi
(Rp) (Rp)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah
Total harga kesepakatan Rp.
Terbilang

Tim Pengadaan Barang dan Jasa Perusahaan/ Toko/ Pemasok*)

Kalurahan Triharjo ……………………………………………..

1. ……………………………………….
Ketua

……………………………………………..

2. ……………………………………….
Sekretaris
3. ……………………………………….
Anggota

DAFTAR HADIR

Tanggal :
Jam :
Acara :
Tempat :

No Nama Unsur/ Jabatan Tanda Tangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Tim Pengadaan Barang dan Jasa

Kalurahan Triharjo
Tahun Anggaran …………
Ketua Perusahaan/ Toko/ Pemasok

………………………….. ………………………….
 ADENDUM SURAT PERJANJIAN
Untuk melaksanakan pekerjaan …………………………………………………………………………………..
Nomor : …………………………………………………………………………………………………………………
ADENDUM SURAT PERJANJIAN ini dibuat dan ditandatangani di Lurah Triharjo Kapanewon
Pandak Kabupaten Bantul, pada hari …………………………….. tanggal ………………………………………
Bulan ………………………….. tahun …………………………… Kasi/ Kaur …………………………………… selaku
Pelaksana Kegiatan Anggaran,bertindak untuk dan atas nama Kalurahan Triharjo
Kapanewon Pandak yang berkedudukan di ………………………………………………………………..
selanjutnya disebut pihak pertama dan ……………………………………………………………..selaku
Pimpinan/ Pemilik Perusahaan/ Toko yang bertindak untuk dan atas nama Perusahaan/
Toko ……………………………………………….., yang berkedudukan di
……………………………………………………………….,selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara Bersama-sama terlebih dahulu menerangkan hal-hal
sebagai berikut :
1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua sebelumnyatelah saling mengikatkan diri dalam
Perjanjian Kerjasama pelaksanaan pekerjaan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………. yang
dilaksanakan berdasarkan Surat Perjanjian Nomor ………………………………………. Tanggal
………………………………………….
2. Bahwa sehubungan …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan angka 2,
maka Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat Surat Perjanjian perlu dilakukan Adendum.

Selanjutnya PKA dan Penyedia sesuai dengan kewenagannya masing-masing sepakat untuk
membuat dan menandatangani Adendum ini dengan ketentuan sebagai berikut :
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Hal-hal yang tidak mengalami perubahan tetap mengacu kepada Perjanjian
Kerjasama Nomor …………………….. tanggal ………………………………. Untuk melaksanakan
perkerjaan …………………………………………………………………………………………………….
 3. Hal- hal yang telah diatur dalam Perjanjian Kerjasama sebagaimana dimaksud pada
angka 2 dan tidak ditentukan lain dalam addendum ini tetap berlaku dan mengikat
bagi Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Demikian Adendum Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatagani oleh Pihak Pertama dan
Pihak Kedua pada hari,tanggal, bulan dan tahun tersebut diawal surat Perjanjian dalam
rangkap ………………(………………………) dengan materai cukup untuk PARA PIHAK.

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Kasi/ Kaur …………………………………. Penyedia
Selaku Pelaksana Kegiatan Anggaran Perusahaan/ Pemasok/ Toko
……………………………………………

………………………………………………………… ……………………………………………….

Menyetujui,
Lurah

…………………………………………………
 TIM PENGADAAN BARANG DAN JASA
KALURAHAN TRIHARJO KAPANEWON PANDAK KABUPATEN BANTUL

PENGUMUMAN PEMENANG PENGADAAN BARANG DAN JASA

Nomor : ………………………………………………………………

Sehubungan dengan pelaksanaan pengadaan barang dan jasa untuk :

1. Kegiatan : ……………………………………………………………………………………………….
2. Lokasi Kegiatan : ……………………………………………………………………………………………….
3. Nilai HPS : Rp. …………………………………………………………………………………………
4. Sumber Anggaran : ……………………………………………………………………………………………….
5. Tahun Anggaran : 202……
6. Tempat Pengadaan : Kalurahan ………………………………………………………………………………
7. Keluaran / Output : ………………………………………………………………………………………………
(terdiri dari volume dan satuan)
8. Waktu Penyelesaian
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………….
( tanggal mulai dan tanggal selesai)
Dengan ini kami beritahukan bahwa setelah dilakukan evaluasi-evaluasi dan negosiasi oleh
Tim Pengadaan Barang dan Jasa Kalurahan Triharjo sesuai dengan kententuan yang berlaku,
maka Ketua Tim Pengadaan Barang dan Jasa Kalurahan Triharjo menetapkan pemenang
untuk pekerjaan tersebut diatas sebagai berikut :
1. Nama Perusahaan/
Toko : ……………………………………………………………………………………………….
2. Alamat : ……………………………………………………………………………………………….
3. NPWP : ……………………………………………………………………………………………….
4. Nilai Penawaran : Rp. …………………………………………………………………………………………
5. Nilai Hasil Negosiasi : Rp. …………………………………………………………………………………………
Demikian pengumuman ini kami sampaikan untuk dapat diketahui sebagaimana mestinya.

Triharjo, ………………………………..202…….
Tim Pengadaan Barang dan Jasa
Kalurahan Triharjo
 …………………………………………………
Ketua
TIM PENGADAAN BARANG DAN JASA
KALURAHAN TRIHARJO KAPANEWON PANDAK KABUPATEN BANTUL

Triharjo, …………………………….2023

Kepada Yth.
Kepala Seksi/ Kaur …………………………………
Kalurahan Triharjo
Di Triharjo

Sehubungan telah dilaksanakannya kegiatan pengadaan

kegiatan…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….. oleh Perusahaan/ Toko/
Pemasok*) …………………………………………………………………………… yang beralamat di
……………………………………………………………………….. dengan ini kami sampaikan bahwa telah
dilakukan pemeriksaan pengadaan pada hari ……………………………
tanggal……………………………….. bulan ………………………. Tahun 202… dengan
hasil………………………………..(baik/ tidak baik*) sesuai dokumen pengadaan.
Demikian laporan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Tim Pengadaan Barang dan Jasa Perusahaan/ Toko/ Pemasok*)

Kalurahan Triharjo ………………………………………………
Tahun Anggaran ……………………………….
……………………………………………….

1. ………………………………………………
Ketua

2. ………………………………………………
Sekretaris
3. ……………………………………………….
Anggota
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL KEGIATAN PENGADAAN
DARI PENYEDIA KEPADA TIM PENGADAAN BARANG DAN JASA

Nomor : …………………………………………………………….
Pada hari ini……………………………………. Tanggal ……………………………….. bulan
……………………………. Tahun 202…., Perusahaan/ Toko/ Pemasok …………………………………………
yang beralamat di……………………………………………………………………………………………….. telah
menyelesaikan 100% (seratus persen) pekerjaan dan menyerahkan hasil pekerjaan kegiatan
pengadaan dengan baik sesuai dengan bukti transaksi/ surat perjanjian Nomor
…………………………….. tanggal………………………………………., selanjutnya Tim Pengadaan Barang
dan Jasa Kalurahan Triharjo menerima hasil pelaksanaan pekerjaan berupa :
Nama Kegiatan : ……………………………………………………………………………………..
Nilai Pengadaan Sebesar : Rp. ………………………………………………………………………………..
Keluaran/ Output : ……………………………………………………………………………………..
(terdiri dari volume dan satuan)
Lokasi : ………………………………………………………………………………………
Waktu Penyelesaian : ………………………………………………………………………………………
Pekerjaan (tanggal mulai dan tanggal selesai)
Rincian pengadaan barang/ jasa sebagaimana dimaksud di atas terlampir.

Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pengadaan dibuat untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tim Pengadaan Barang dan Jasa Perusahan/ Toko/ Pemasok*)
Kalurahan Triharjo

1. ……………………………………………… ………………………………………………..
Ketua

2. ………………………………………………
Sekretaris
3. ……………………………………………….
Anggota

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL KEGIATAN PENGADAAN

DARI TIM PENGADAAN BARANG DAN JASA KEPADA PELAKSANA KEGIATAN ANGGARAN
Nomor : …………………………………………….

Pada hari ini ………………………… Tanggal ………………………… bulan ………………………tahun

202…..,Tim Pengadaan Barang dan Jasa Kalurahan Triharjo menyerahkan hasil pekerjaan
kegiatan pengadaan dengan baik sesuai dengan bukti transaksi/ surat perjanjian Nomor
………………………… Tanggal ……………………………, selanjutnya Kasi/ Kaur
…………………………………….. selaku Pelaksana Kegiatan Anggaran Kalurahan Triharjo menerima
hasil pelaksanaan kegiatan berupa :
Nama Kegiatan : ………………………………………………………………………………………….
Nilai Pengadaan Sebesar : Rp. …………………………………………………………………………………….
Keluaran/ Output : …………………………………………………………………………………………..
(terdiri dari volume dan satuan)
Lokasi : ……………………………………………………………………………………………
Waktu Penyelesaian : ……………………………………………………………………………………………
Pekerjaan (tanggal mulai dan tanggal selesai)
Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pengadaan dibuat untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kasi/ Kaur*) Tim Pengadaan Barang dan Jasa

Selaku Pelaksana Kegiatan Anggaran
Kalurahan Triharjo

……………………………………….. 1. …………………………………………………
Ketua

2. ………………………………………………….
Sekretaris
 3. …………………………………………………
Anggota
BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PENGADAAN
Nomor : ……………………………………………………………………………….

Pada hari ini ……………………………… tanggal ……………………………. bulan …………………………………

tahun dua ribu dua puluh ………………………..,Kasi/ Kaur …………………………………………… selaku
Pelaksana Kegiatan Anggaran Kalurahan Triharjo yang ditetapkan dengan Surat Keputusan
Lurah Triharjo Nomor ……………………….. tanggal………………………… Tahun Anggaran
202……….,menyerahkan seluruh hasil kegiatan pengadaan berdasarkan DPA Tahun Anggaran
202….. dengan baik,kepada Lurah Triharjo, berupa pengadaan pekerjaan sebagai berikut :
Nama Kegiatan : ………………………………………………………………………………………..
Nilai Pengadaan Sebesar : Rp. …………………………………………………………………………………..
Keluaran/ Output : ………………………………………………………………………………………..
(terdiri dari volume dan satuan)
Lokasi : …………………………………………………………………………………………
Waktu Penyelesaian : …………………………………………………………………………………………
Pekerjaan (tanggal mulai dan tanggal selesai)

Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pengadaan dibuat untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Lurah Triharjo Kasi/ Kaur*)………………………………….

Selaku Pemegang Kekuasaan Selaku Pelaksana kegiatan Anggaran
Pengelolaan Keuangan Kalurahan

……………………………………….. ……………………………………………
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL KEGIATAN
Nomor : ……………………………………………………………………………..

Pada hari ini …………………………….. tanggal ………………………… bulan ……………………………. Tahun

dua ribu dua puluh ………………………………..,Kasi/ Kaur ……………………………………….. selaku
Pelaksana Kegiatan Anggaran (PKA) Kalurahan Triharjo yang ditetapkan dengan Surat
Keputusan Lurah Triharjo Nomor ………………………………… tanggal ……………………………………
Tahun Anggaran 202…..,menyerahkan hasil kegiatan pengadaan berdasarkan DPA Tahun
Anggaran 202….. dengan baik kepada masyarakat kegiatan berupa :
Nama Kegiatan : …………………………………………………………………………………………
Nilai Pengadaan Sebesar : Rp. …………………………………………………………………………………..
Keluaran/ Output : ………………………………………………………………………………………..
(terdiri dari volume dan satuan)
Lokasi : …………………………………………………………………………………………

Rincian pengadaan barang/ jasa sebagaimana dimaksud diatas,terlampir.

Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pengadaan dibuat untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Wakil Masyarakat Kasi/ Kaur*) …………………………..
Selaku Pelaksana Kegiatan Anggaran

……………………………………… ………………………………………