DOKUMEN PERENCANAAN

Nama Satuan Pendidikan : SMKn 1 bantaeng……………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Satuan Pendidikan : Jljln elang no 7………………………………………………………………………………………………………………………..

Nama Peralatan : …Dirok to GARMEN PRINTER……………………….…………………………………………………………………………………………......

NO JENIS KETERANGAN

1. Jumlah Peralatan …1{SATU}……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

............................................................................................................................................................
2. Spesifikasi/Ruang Lingkup
(termasuk pengiriman, garansi purna jual, instalasi, uji coba dan pelatihan jika diperlukan)

3. Waktu Serah Terima ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Lokasi Serah Terima ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Alokasi Anggaran ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Badan Usaha memenuhi syarat sebagai berikut:
a. Identitas Penyedia (SIUP, TDP/NIB)
6. Persyaratan Penyedia b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
c. Akta Pendirian Usaha
d. Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PKP)
7. Mekanisme Pengadaan Di Luar Sistem Pengadaan (Luring)
……………………, ………… 2023
Pelaksana

………………………………………….
NIP……………………………………
CONTOH HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
Paket Pengadaan Peralatan Praktik Konsentrasi Keahlian…..............................................

Harga Satuan
Total Harga
No Barang/Jasa Jumlah Alat Satuan Sebelum Pajak Keterangan
Sebelum Pajak
(Rp)

Nama Alat

1 Alat 1 2 Unit Rp14.540.000 Rp29.080.000 TKDN

2 Alat 2 1 Set Rp10.000.000 Rp10.000.000 PDN

3 Alat 3 3 Set Rp6.000.000 Rp18.000.000 TKDN

4 Alat 4 4 Unit Rp7.000.000 Rp28.000.000 PDN

5 Alat 5 1 Unit Rp42.000.000 Rp42.000.000 TKDN

6 Alat 6 3 Unit Rp36.000.000 Rp108.000.000 PDN

7 Alat 7 1 Unit Rp5.500.000 Rp5.500.000 TKDN

8 Alat 8 2 Unit Rp54.200.000 Rp108.400.000 PDN

Total Harga Sebelum PPN Rp348.980.000

PPN Rp38.387.800

TOTAL HARGA Rp387.367.800

pph pasal 22 *) Rp5.234.700

Terbilang : tiga ratus delapan puluh tujuh juta tiga ratus enam puluh tujuh ribu delapan ratus rupiah

*) pajak ppn dan pph disetorkan oleh SMK

 KOP SEKOLAH

Nomor : ………./………../…….. xx Bulan 2023

Lampiran : .... lembar
Hal : Permintaan Penawaran

Yth. ................ (Nama Penyedia)

Jl. ..................................

Sehubungan dengan akan diadakannya (Nama Paket) di SMK .................... dengan total Harga Perkiraan Sendiri
(HPS) Rp.……………., Kami mohon Saudara dapat menyampaikan penawaran.
Bersama surat ini, kami lampirkan:
1. Persyaratan administrasi;
2. Rincian kebutuhan peralatan;
3. Bill of Quantity (Format penawaran dalam bentuk Excel).

Berkenaan dengan hal dimaksud, kami akan:

1. Menjelaskan pekerjaan pada:
Hari/Tanggal : ............................................................
Waktu : ............................................................
Bertempat di : SMK ............. / ID Zoom: ....................

2. Pemasukan dokumen penawaran pada:

Hari/Tanggal : ............................................................
Waktu : .....................s.d. ....................... (Jam)
Kepada : Email sekolah/ hardcopy ke alamat sekolah (opsional)

Demikian surat permintaan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama Saudara, Kami ucapkan terima
kasih.

(Kota Sekolah, Tanggal Bulan 2023)

Kepala SMK ..................................

(.................................................)
NIP ............................................
Lampiran I Uraian Singkat Pekerjaan

Nama Paket : ....................................

Lokasi Serah Terima : ....................................

Waktu Serah Terima : ....................................

Nilai HPS : ....................................

Sumber Pendanaan : APBN TA 2023

Uraian Pekerjaan : CONTOH

Mengadakan buku referensi perpustakaan

berbentuk cetak dengan jumlah sebagaimana

tercantum di dalam Lampiran III dan tujuan akhir

pekerjaan adalah SMK ..............................

Lampiran II Surat Permintaan Penawaran
Nomor : ………./………../…….......
Tanggal : …………………………2023
Nama Paket : ...................................

Dalam hal pemenuhan kebutuhan (Nama Paket) di SMK................... kami mohon saudara dapat
menyampaikan dokumen penawaran sebagai berikut:

1. Identitas Perusahaan (SIUP, TDP/NIB)

2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
3. Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PKP)
4. Akta Pendirian Usaha
5. Brosur alat yang ditawarkan
6. Bill of Quantity (Hardcopy dan/atau Softcopy)
7. Bukti pengalaman pekerjaan untuk pengadaan sejenis dibuktikan dengan Kontrak/SPK.
Lampiran III Surat Permintaan Penawaran Harga
Nomor : ………./………../………….
Tanggal : …………………………2023
Nama Paket : ………………………………..

Satuan
No Nama Alat Fungsi dan Spesifikasi Jumlah
(unit,set, dll)
1 ...................................
(termasuk pengiriman,
garansi purna jual,
instalasi, uji coba dan
pelatihan jika
diperlukan)
2 ...................................
(termasuk pengiriman,
garansi purna jual,
instalasi, uji coba dan
pelatihan jika
diperlukan)
3 ...................................
(termasuk pengiriman,
garansi purna jual,
instalasi, uji coba dan
pelatihan jika
diperlukan)
4 ...................................
(termasuk pengiriman,
garansi purna jual,
instalasi, uji coba dan
pelatihan jika
diperlukan)
5 ...................................
(termasuk pengiriman,
garansi purna jual,
instalasi, uji coba dan
pelatihan jika
diperlukan)
dst. ...................................
(termasuk pengiriman,
garansi purna jual,
instalasi, uji coba dan
pelatihan jika
diperlukan)
 EVALUASI DOKUMEN ADMINISTRASI

Penyedia :

Alamat :

Nama Paket :

Pada hari ini, ……………tanggal ..................., telah diperiksa kelengkapan dokumen administrasi dengan
rincian sebagai berikut:
No. Dokumen Administrasi Ada Tida Keterangan
k
1 Identitas Perusahaan (SIUP, TDP/NIB)

2 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

3 Surat Pengukuhan Pengusaha Kena

Pajak (PKP)
4 Akta Pendirian Usaha

5 Brosur alat yang ditawarkan

6 Bill of Quantity (Hardcopy dan/atau
Softcopy)
7 Bukti pengalaman pekerjaan untuk
pengadaan sejenis dibuktikan dengan
Kontrak/SPK

Demikian hasil evaluasi dokumen administrasi. Bagi yang memenuhi syarat administrasi akan dilanjutkan
evaluasi teknis.

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Ketua Tim 1.

2. Anggota 2.

3. Anggota 3.
 EVALUASI SPESIFIKASI TEKNIS DAN HARGA

Penyedia :

Alamat :

Nama Paket :

Pada hari ini, ……………tanggal ..................., telah diperiksa kelengkapan dokumen penawaran dan
spesifikasi teknis dengan rincian sebagai berikut:
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Keterangan
1 ..............................

Pengiriman:
Perlu/Tidak Perlu
Instalasi: Rp. ................. Rp. .................. Sesuai/Tidak
Perlu/Tidak Perlu .... ... Sesuai
Uji Coba:
Perlu/Tidak Perlu
Pelatihan:
Perlu/Tidak Perlu
2 .............................. Rp. ................. Rp. .................. Sesuai/Tidak
.... ... Sesuai
Pengiriman:
Perlu/Tidak Perlu
Instalasi:
Perlu/Tidak Perlu
Uji Coba:
Perlu/Tidak Perlu
Pelatihan:
Perlu/Tidak Perlu
dst. Rp. ................. Rp. .................. Sesuai/Tidak
.... ... Sesuai
TOTAL HARGA Rp. ..................
...

Demikian hasil evaluasi dokumen teknis dan harga. Bagi yang memenuhi syarat teknis akan dilanjutkan
proses negosiasi.

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Ketua Tim 1.

2. Anggota 2.

3. Anggota 3.
 BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN
PENGADAAN PERALATAN PRAKTIK KOMPETENSI KEAHLIAN ................
di SMK .........................................
TAHUN 2023

Nomor:

Pada Hari ini ......., tanggal ........... bulan ............. Tahun 2023, telah dibuat berita acara Hasil Pemilihan
untuk pekerjaan:

Nama Paket : .................................................................

Nilai Total HPS : .................................................................

Metode Evaluasi : Harga Terendah Sistem Gugur

A. Pembukaan Penawaran dari.................. Peserta yang mendaftar yaitu

No Nama Peserta Nilai Penawaran

1 ...................................................................................... Rp. ..............................
2 ...................................................................................... Rp. ..............................
3 ...................................................................................... Rp. ..............................
dst

B. Evaluasi Dokumen
1. Evaluasi Administrasi

No Nama Peserta Hasil Evaluasi Keterangan

1 ....................................................... LULUS/TIDAK LULUS
2 ....................................................... LULUS/TIDAK LULUS
3 ....................................................... LULUS/TIDAK LULUS
dst ....................................................... LULUS/TIDAK LULUS

2. Evaluasi Teknis

No Nama Peserta Hasil Evaluasi Keterangan

1 ....................................................... LULUS/TIDAK LULUS
2 ....................................................... LULUS/TIDAK LULUS
3 ....................................................... LULUS/TIDAK LULUS
dst ....................................................... LULUS/TIDAK LULUS

3. Evaluasi Harga

No Nama Peserta Hasil Evaluasi Keterangan

1 ....................................................... LULUS/TIDAK LULUS
2 ....................................................... LULUS/TIDAK LULUS
3 ....................................................... LULUS/TIDAK LULUS
 dst ....................................................... LULUS/TIDAK LULUS

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada Hari, Tanggal dan Bulan sebagaimana tersebut
di atas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kab./Kota ................., .............. 2023

Mengetahui,
Ketua Tim Pengadaan Peralatan Kepala SMK ………………………..

……………………………………………….. ………………………………………..
NIP. …………………………………
 LAPORAN HASIL PENGADAAN PERALATAN MELALUI MEKANISME LURING
(Nama Paket)
SMK……………….

Pada Hari ini, …………….tanggal ........... bulan ............. Tahun 2023, telah dibuat Laporan Hasil Pengadaan
Peralatan Melalui Mekanisme Luring di SMK…………… berdasarkan Berita Acara Hasil Pemilihan
Nomor…………… tanggal…………… Bersama ini kami laporkan hasil pemilihan calon penyedia pengadaan
peralatan melalui mekanisme luring dengan hasil sebagai berikut :

Peringkat Nama Perusahaan Nilai Penawaran

Demikian Laporan Hasil Pengadaan Peralatan Melalui Mekanisme Luring di SMK…………… ini dibuat dan
ditandatangani pada Hari, Tanggal dan Bulan sebagaimana tersebut di atas untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kab./Kota ................., .............. 2023

Mengetahui,
Ketua Tim Pengadaan Peralatan Kepala SMK ………………………..

……………………………………………….. ………………………………………..
NIP. …………………………………
 PENGUMUMAN HASIL PENGADAAN

Berdasarkan hasil evaluasi administrasi, evaluasi teknis dan harga, berita acara hasil pemilihan, maka
diumumkan bahwa (Nama CV/PT Pemenang) adalah mitra yang kami pilih dalam proses pengadaan
peralatan di (Nama SMK).

Demikian Pengumuman hasil pengadaan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana seharusnya.

Kab./Kota ................., .............. 2023

Mengetahui,
Ketua Tim Pengadaan Peralatan Kepala SMK ………………………..

……………………………………………….. ………………………………………..
NIP. …………………………………
 DOKUMEN HASIL NEGOSIASI

Nama SMK : .....................................

Alamat SMK : .....................................
Nama Calon Penyedia : .....................................
Alamat Calon Penyedia : .....................................
Tanggal Terima Barang : .....................................
Hasil Negosiasi :
Harga Harga
Jumlah Harga Final
No Nama Alat Penawaran Negosiasi Keterangan
(Qty) Satuan
Satuan Satuan
1 Rp. ................ Rp. ................. Rp. ................
. .
2 Rp. ................ Rp. ................. Rp. ................
. .
dst. Rp. ................ Rp. ................. Rp. ................
. .
Harga di atas sudah disepakati antara Tim Pengadaan dan Penyedia. Harga di atas sudah termasuk
dengan perpajakan, biaya pengiriman, instalasi, uji coba, dan pelatihan jika diperlukan. Demikian hasil
negosiasi ini dibuat, dan digunakan sebagaimana mestinya.

Kab./Kota ................., .............. 2023

Ketua Tim Pengadaan Peralatan Calon Penyedia

……………………………………………….. ………………………………………..
NIP …………………………………………. (Jabatan)

Mengetahui,
Kepala SMK ………………………..

……………………………………………
NIP ……………………………………..
 SMK ……….
SURAT PEMESANAN Nomor Surat Pemesanan:
Tanggal Surat Pemesanan:
Paket Pekerjaan: Tanggal Negosiasi:
Surat Pemesanan ini mulai berlaku efektif
(Nama terhitung sejak tanggal ditetapkan dan
Paket) ................................................................. penyelesaian keseluruhan pekerjaan sebagaimana
dimaksud dalam Surat Pemesanan ini.
WAKTU PENERIMAAN :
LOKASI PENERIMAAN :
RINCIAN PEKERJAAN
No Spesifikasi/Ruang Jumlah
Nama Alat Jumlah Harga Satuan
. Lingkup Harga
Spesifikasi: Rp. ........... Rp. ...........
..........
Pengiriman: Termasuk
1
Instalasi: Termasuk
Uji Coba: Termasuk
Pelatihan: Termasuk
2
dst
PPN Rp …………..
Total Pembayaran Rp …………..
Terbilang:

INSTRUKSI KE PENYEDIA:
1. Penerimaan peralatan di sekolah tidak dilakukan pada malam hari atau hari libur sekolah.
2. Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam
Surat Pemesanan ini dan dibuktikan dengan Surat Hasil Pemeriksaan dan Berita Acara Serah
Terima Pekerjaan.
3. Biaya yang timbul akibat dari ketidaksesuaian peralatan sebagaimana tertuang dalam Surat
Pemesanan ini merupakan tanggung jawab Penyedia.
4. Menyediakan garansi purna jual minimal 12 bulan.
5. …………………..(menyesuaikan kebutuhan yang diperlukan).

Kab./Kota ……………., …………….. 2023

Penyedia Kepala SMK …………………………………..

………………………………………………………. ……………………………………………………….
(Jabatan) NIP …………………………………………………
 SURAT HASIL PEMERIKSAAN PERALATAN
NOMOR:

Pada hari ini, …………. Tanggal ……………. Bulan ............... tahun…………, sesuai dengan:
Nomor Surat Pemesanan : ……………………………………………………………
Tanggal Surat Pemesanan : ……………………………………………………………
Nama Paket Pekerjaan : ……………………………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : (Nama Ketua Tim Pemeriksa dan Penerima Peralatan)
Jabatan : ……………………………………………………………
Instansi : SMK …………………………………………………..
Alamat Instansi : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
No. Telepon/HP : ……………………………………………………………

Telah melakukan pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan sesuai pemesanan dimaksud, dengan rincian
sebagai berikut:
No Nama Alat Jumlah Spesifikasi Kondisi
1 …………………………………………………………… ………. Sesuai/Belum Sesuai Baik/Rusak
2 …………………………………………………………… ………. Sesuai/Belum Sesuai Baik/Rusak
Dst. Dst. Dst. Dst. Dst.

Demikian Surat Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana seharusnya.

KETUA TIM PEMERIKSA DAN PENYEDIA

PENERIMA PERALATAN

(…………………………………) (…………………………………)
NIP ……………………………. (Jabatan Instansi)

Mengetahui,
Kepala SMK …………………………….

(…………………………………)
NIP …………………………….
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALATAN

NOMOR:

Pada hari ini, …………….. tanggal ………………… bulan ................. tahun .............., sesuai dengan:
Nomor Surat Pemesanan : ………………………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………………………
Nama Paket Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………
Nama Penyedia : ………………………………………………………………………………
Alamat Penyedia : ………………………………………………………………………………
No. Telepon/HP : …………………………………/………………………………………….
Sebagai pihak yang menyerahkan, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : ………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………
Nama SMK : ………………………………………………………………………………
Alamat SMK : ………………………………………………………………………………
No. Telepon/HP : …………………………………/………………………………………….
Sebagai pihak yang menerima, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil paket pekerjaan ..... kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah
menerima hasil pekerjaan tersebut dalam jumlah yang lengkap dan kondisi yang baik sesuai dengan
rincian berikut:
No Nama Alat Jumlah Jumlah Satuan Kondisi
Diserahkan Diterim
a
1 …………………………………………………………… ………. ………. Unit/Paket/Set Baik/Rusak
2 …………………………………………………………… ………. Unit/Paket/Set Baik/Rusak
dst. dst. dst. dst. dst. dst.
Berita Acara Serah Terima ini berfungsi sebagai bukti serah terima hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA,
untuk selanjutnya dicatat pada buku penerimaan barang Satuan Pendidikan.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
seharusnya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(…………………………………) (…………………………………)
NIP ……………………………. (Jabatan Instansi)
 KUITANSI PEMBAYARAN
Nomor:

Nama Penyedia :
Lokasi Penyedia :
Kontak Penyedia :
Nomor Surat Pemesanan :

Telah Terima Dari SMK ………………….………………….………………….………………….………………….

Uang Sebanyak ………………….………………….………………….………………….………………………….

Terbilang ………………….………………….………………….………………….…………………………

Untuk Pembayaran (Nama Paket) ………………………… di SMK ………………………………………….

[Lokasi Penyedia], [Tanggal Diterima]

[Nama penyedia]

Ttd, meterai & Stempel

[……………………………]
[ Jabatan ]