NO JENIS KETERANGAN
………………………………………….
NIP……………………………………
CONTOH HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
Paket Pengadaan Peralatan Praktik Konsentrasi Keahlian…..............................................
Harga Satuan
Total Harga
No Barang/Jasa Jumlah Alat Satuan Sebelum Pajak Keterangan
Sebelum Pajak
(Rp)
Nama Alat
PPN Rp38.387.800
Terbilang : tiga ratus delapan puluh tujuh juta tiga ratus enam puluh tujuh ribu delapan ratus rupiah
Sehubungan dengan akan diadakannya (Nama Paket) di SMK .................... dengan total Harga Perkiraan Sendiri
(HPS) Rp.……………., Kami mohon Saudara dapat menyampaikan penawaran.
Bersama surat ini, kami lampirkan:
1. Persyaratan administrasi;
2. Rincian kebutuhan peralatan;
3. Bill of Quantity (Format penawaran dalam bentuk Excel).
Demikian surat permintaan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama Saudara, Kami ucapkan terima
kasih.
(.................................................)
NIP ............................................
Lampiran I Uraian Singkat Pekerjaan
Dalam hal pemenuhan kebutuhan (Nama Paket) di SMK................... kami mohon saudara dapat
menyampaikan dokumen penawaran sebagai berikut:
Satuan
No Nama Alat Fungsi dan Spesifikasi Jumlah
(unit,set, dll)
1 ...................................
(termasuk pengiriman,
garansi purna jual,
instalasi, uji coba dan
pelatihan jika
diperlukan)
2 ...................................
(termasuk pengiriman,
garansi purna jual,
instalasi, uji coba dan
pelatihan jika
diperlukan)
3 ...................................
(termasuk pengiriman,
garansi purna jual,
instalasi, uji coba dan
pelatihan jika
diperlukan)
4 ...................................
(termasuk pengiriman,
garansi purna jual,
instalasi, uji coba dan
pelatihan jika
diperlukan)
5 ...................................
(termasuk pengiriman,
garansi purna jual,
instalasi, uji coba dan
pelatihan jika
diperlukan)
dst. ...................................
(termasuk pengiriman,
garansi purna jual,
instalasi, uji coba dan
pelatihan jika
diperlukan)
EVALUASI DOKUMEN ADMINISTRASI
Penyedia :
Alamat :
Nama Paket :
Pada hari ini, tanggal ..................., telah diperiksa kelengkapan dokumen administrasi dengan rincian
sebagai berikut:
No. Dokumen Administrasi Ada Tida Keterangan
k
1 Identitas Perusahaan (SIUP, TDP/NIB)
Demikian hasil evaluasi dokumen administrasi. Bagi yang memenuhi syarat administrasi akan dilanjutkan
evaluasi teknis.
2. Anggota 2.
3. Anggota 3.
EVALUASI SPESIFIKASI TEKNIS DAN HARGA
Penyedia :
Alamat :
Nama Paket :
Pada hari ini, tanggal ..................., telah diperiksa kelengkapan dokumen penawaran dan spesifikasi
teknis dengan rincian sebagai berikut:
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Keterangan
1 ................
................
Pengiriman:
Perlu/Tidak Perlu
Rp. ................. Rp. .................. Sesuai/Tidak
Instalasi:
.... ... Sesuai
Perlu/Tidak Perlu
Uji Coba:
Perlu/Tidak Perlu
Pelatihan:
Perlu/Tidak Perlu
2 Rp. ................. Rp. ..................
.... ...
dst. Rp. ................. Rp. ..................
.... ...
TOTAL HARGA Rp. ..................
...
Demikian hasil evaluasi dokumen teknis dan harga. Bagi yang memenuhi syarat teknis akan dilanjutkan
proses negosiasi.
2. Anggota 2.
3. Anggota 3.
BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN
PENGADAAN PERALATAN PRAKTIK KOMPETENSI KEAHLIAN ................
di SMK .........................................
TAHUN 2023
Nomor:
Pada Hari ini ......., tanggal ........... bulan ............. Tahun 2023, telah dibuat berita acara Hasil Pemilihan
untuk pekerjaan:
B. Evaluasi Dokumen
1. Evaluasi Administrasi
2. Evaluasi Teknis
3. Evaluasi Harga
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada Hari, Tanggal dan Bulan sebagaimana tersebut
di atas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………………………………………….. ………………………………………..
NIP. …………………………………
DOKUMEN HASIL NEGOSIASI
……………………………………………….. ………………………………………..
NIP …………………………………………. (Jabatan)
Mengetahui,
Kepala SMK ………………………..
……………………………………………
NIP ……………………………………..
SMK ……….
SURAT PEMESANAN Nomor Surat Pemesanan:
Tanggal Surat Pemesanan:
Paket Pekerjaan: Tanggal Negosiasi:
Surat Pemesanan ini mulai berlaku efektif
(Nama terhitung sejak tanggal ditetapkan dan
Paket) ................................................................. penyelesaian keseluruhan pekerjaan sebagaimana
dimaksud dalam Surat Pemesanan ini.
WAKTU PENERIMAAN :
LOKASI PENERIMAAN :
RINCIAN PEKERJAAN
No Spesifikasi/Ruang Jumlah
Nama Alat Jumlah Harga Satuan
. Lingkup Harga
Spesifikasi: Rp. ........... Rp. ...........
..........
Pengiriman: Termasuk
1
Instalasi: Termasuk
Uji Coba: Termasuk
Pelatihan: Termasuk
2
dst
PPN Rp …………..
Total Pembayaran Rp …………..
Terbilang:
INSTRUKSI KE PENYEDIA:
1. Penerimaan peralatan di sekolah tidak dilakukan pada malam hari atau hari libur sekolah.
2. Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam
Surat Pemesanan ini dan dibuktikan dengan Surat Hasil Pemeriksaan dan Berita Acara Serah
Terima Pekerjaan.
3. Biaya yang timbul akibat dari ketidaksesuaian peralatan sebagaimana tertuang dalam Surat
Pemesanan ini merupakan tanggung jawab Penyedia.
4. Menyediakan garansi purna jual minimal 12 bulan.
5. …………………..(menyesuaikan kebutuhan yang diperlukan).
………………………………………………………. ……………………………………………………….
(Jabatan) NIP …………………………………………………
SURAT HASIL PEMERIKSAAN PERALATAN
NOMOR:
Pada hari ini, …………. Tanggal ……………. Bulan ............... tahun, sesuai dengan:
Nomor Surat Pemesanan : ……………………………………………………………
Tanggal Surat Pemesanan : ……………………………………………………………
Nama Paket Pekerjaan : ……………………………………………………………
Telah melakukan pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan sesuai pemesanan dimaksud, dengan rincian
sebagai berikut:
No Nama Alat Jumlah Spesifikasi Kondisi
1 …………………………………………………………… ………. Sesuai/Belum Sesuai Baik/Rusak
2 …………………………………………………………… ………. Sesuai/Belum Sesuai Baik/Rusak
Dst. Dst. Dst. Dst. Dst.
Demikian Surat Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana seharusnya.
(…………………………………) (…………………………………)
NIP ……………………………. (Jabatan Instansi)
Mengetahui,
Kepala SMK …………………………….
(…………………………………)
NIP …………………………….
BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALATAN
NOMOR:
Pada hari ini, …………….. tanggal ………………… bulan ................. tahun .............., sesuai dengan:
Nomor Surat Pemesanan : ………………………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………………………
Nama Paket Pekerjaan : ………………………………………………………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………
Nama Penyedia : ………………………………………………………………………………
Alamat Penyedia : ………………………………………………………………………………
No. Telepon/HP : …………………………………/………………………………………….
Sebagai pihak yang menyerahkan, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : ………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………
Nama SMK : ………………………………………………………………………………
Alamat SMK : ………………………………………………………………………………
No. Telepon/HP : …………………………………/………………………………………….
Sebagai pihak yang menerima, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil paket pekerjaan ..... kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah
menerima hasil pekerjaan tersebut dalam jumlah yang lengkap dan kondisi yang baik sesuai dengan
rincian berikut:
No Nama Alat Jumlah Jumlah Satuan Kondisi
Diserahkan Diterim
a
1 …………………………………………………………… ………. ………. Unit/Paket/Set Baik/Rusak
2 …………………………………………………………… ………. Unit/Paket/Set Baik/Rusak
dst. dst. dst. dst. dst. dst.
Berita Acara Serah Terima ini berfungsi sebagai bukti serah terima hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA,
untuk selanjutnya dicatat pada buku penerimaan barang Satuan Pendidikan.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
seharusnya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
(…………………………………) (…………………………………)
NIP ……………………………. (Jabatan Instansi)
Mengetahui,
Kepala SMK …………………………….
(…………………………………)
NIP …………………………….
KUITANSI PEMBAYARAN
Nomor:
Nama Penyedia :
Lokasi Penyedia :
Kontak Penyedia :
Nomor Surat Pemesanan :
Terbilang ………………………….
[……………………………]
[ Jabatan ]