SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

KLINIK HIJAU PUTIH 9

NOMOR : ….../SP/PSI/…/….

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama :...........................................................................................................
Alamat lengkap :............................................................................................................
Jabatan :............................................................................................................
STRA :.............................................................................................................

Mengajukan permohonan Kepada :

Nama Industri Farmasi/PBF *) Coret Yang tidak digunakan:..........................................................................
Alamat Lengkap :.................................................................................
..................................................................................
Telp :.................................................................................

Jenis Psikotropika Yang dipesan adalah :

Bentuk dan
No. Nama Psikotropika Satuan/Kemasan Jumlah Keterangan
Kekuatan Sediaan

Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Sarana : ...............................................................................................................
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/ Instalasi farmasi
klinik/ Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan) *) Coret Yang tidak digunakan
Alamat Lengkap : ...............................................................................................................
Nomor Izin Sarana : ...............................................................................................................

Jakarta,………………20....
Pemesan

.
SIPA
Catatan :
1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf
2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit
3. Surat Pesanan dibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap