PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
Jl. Supratman No. 73 Telp. (022) 87244572 Bandung

FORMULIR
PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA (SPPIRT)

1 Nama jenis pangan : .......................................................................

2 Nama dagang (jika ada) : .......................................................................

3 Jenis kemasan : .......................................................................

a. Kemasan Primer : .......................................................................

b. Kemasan Sekunder : .......................................................................

4 Berat bersih/isi bersih : .......................................................................

(g/mg/kg atau l/ml/kl)
5 Bahan baku dan bahan lainnya : .......................................................................

9 Proses Produksi : .......................................................................

7 Informasi tentang masa simpan : .......................................................................

(kedaluwarsa)
8 Informasi tentang kode produksi : .......................................................................

9 Nama IRTP : .......................................................................

10 Alamat IRTP : Jl..............................................RT.....RW........

Kel...........................Kec..................................

No.Telp.................................Kode Pos...........

11 Nama pemilik : .......................................................................

12 Nama penanggungjawab : .......................................................................

13 Lampiran : 1. Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan

2. Denah Ruangan dan Denah Lokasi
3. Proses Produksi
............................, .................................
Pemilik/ Penanggungjawab

( .............................................................)

*) Coret yang tidak perlu

Nama IRTP : ...............................................................................................................
Alamat IRTP : Jl.................................................................................RT..........RW.........
Kelurahan..........................................Kecamatan.....................................
Kota/Kab.................................................................................................
Telp.........................................................................................................

DENAH RUANGAN

DENAH LOKASI

Pemohon,

.................................
Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PENINJAUAN LOKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………...............................................................

Jabatan : .................................................................................................................

Alamat : …………………………………………................................................................

RT……......RW………..Telp……………….…...................................................

Kelurahan………................…….........….Kecamatan…....................….........

Dengan ini menyatakan bahwa Kami siap dan bersedia untuk ditinjau kapanpun oleh Dinas

Kesehatan Kota Bandung.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya

Bandung,………………………….........

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(………….................…………………….)
Perihal : Permohonan Pengesahan Dokumen Kepada Yth :
Sertifikat Produksi Pangan IRT Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Jl. Supratman No.73
di –
Bandung

Dengat Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemilik : ..........................................................................................
Nama Dagang/ : ..........................................................................................
Perusahaan IRTP ..........................................................................................
Alamat Produksi : Jl....................................................................RT....RW......
Kelurahan.................................Kecamatan........................
Kota/Kab........................................Kode Pos......................
Telp....................................................................................
Nama Jenis pangan : ..........................................................................................
Kemasan : ..........................................................................................
Nama Penanggungjawab : ..........................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Pengesahan dokumen sebagai

persyaratan Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SP-PIRT) Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan
2. Denah Ruangan dan Denah Lokasi Produksi
3. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
4. Surat Pernyataan dari Pemilik siap ditinjau ke sarana kapan saja (materai 6000)
Demikian surat permohonan ini atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima
kasih.

Bandung,......................................
Pemohon,

.................................
Nama Lengkap