SYARAT-SYARAT SURAT IJIN PRAKTEK APOTEKER UNTUK APOTEKER

PENDAMPING
1. FC STRA
2. FC sertifikat kompetensi
3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi dari Apoteker Pendamping
4. Surat perjanjian antara APING – PSA di atas materai 6000 tetapi dilegalisir ke notaris
5. Jadwal kerja APA –APING
6. Jika apoteker pendamping sudah bekerja di tempat lain, harus ada surat keterangan
tidak keberatan dari masing-masing instansi, mengetahui pengurus cabang IAI masing-
masing dan dilampirkan jadwal dari masing-masing instansi
Kepada

Yth. Ketua PC IAI (Ikatan Apoteker Indonesia) Sleman

Di Sleman, Yogyakarta

Dengan hormat

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

No STRA : ……………………………………………………………

Tempat kerja : …………………………………………………………

Dengan ini, saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi Surat Ijin
Praktek Apoteker dari PD IAI Yogyakarta

Demikian permohonan kami, di buat dengan sebenar-benarnya, dan atas perhatiannya di

ucapkan banyak terima kasih.

Yogyakarta, …………………………

Pemohon

………………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

No STRA : ……………………………………………………………

Tempat kerja : …………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa, saya saat ini sudah melakukan praktek kefarmasian di ........
tempat.

1. Nama apotek tempat praktek I :...................................................

Alamat apotek praktek I : .......................................................
2. Nama apotek tempat praktek II :...................................................
Alamat apotek praktek II : .......................................................

Demikian pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya, dan supaya dapat dimanfaatkan
sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ……………………………

Pemohon

Materai 6000

……………………………………………

Mengetahui

Pemilik Sarana I Pemilik Sarana II

........................................... ......................................

Mengetahui

Pengurus Cabang IAI kota I Pengurus Cabang IAI kota II

........................................... ......................................
 SURAT PENGANGKATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

No STRA : …………………………………………………….......

Tempat kerja : ………………………………………………………

Dengan ini mengangkat sebagai Apoteker Pendamping di Apotek ...........................yang

beralamat di ..............................................................................................................................

Nama : …………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

No STRA : ……………………………………………………

Tempat kerja : ……………………………………………………

Demikian pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya, dan supaya dapat dimanfaatkan
sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ………………………………

Mengetahui Yang Menunjuk

Pemilik Sarana Apotek Apoteker Pengelola Apotek

....................................................... ………………………………
 SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK PROFESI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama : .................................................................................
Tempat, tgl lahir : .................................................................................
Nomor KTP : .................................................................................
Nomor Anggota IAI : .................................................................................
Nomor & Tanggal STRA : .................................................................................
Alamat Rumah lengkap : .................................................................................
.................................................................................
Alamat Praktik Lengkap : .................................................................................
.................................................................................
Status Tempat Praktik : Milik sendiri / Sewa
Pemanfaatan Tempat Praktik *) Pilihberdasar kesanggupan nyata
a. Hari : 1) Senin 2) Selasa 3) Rabu 4) Kamis 5) Jum’at 6) Sabtu 7) Minggu
b. Waktu : Pagi = jam .......... s/d .............
Siang = jam .......... s/d .............
Sore/petang = jam .......... s/d .............
Malam = jam .......... s/d .............

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya telah memiliki tempat dan waktu praktik definitif sebagai mana tersebut di atas.
2. Saya akan menjalankan tugas praktik kefarmasian berdasarkan paradigma pelayanan kefarmasian,
minimal sesuai dengan pemanfaatan tempat tersebut dengan sebaik-baiknya.
3. Dalam menjalankan praktik kefarmasian saya akan selalu Memakai identitas (baju seragam) praktik
Apoteker
4. Saya akan mencegah pelaksanaan praktik kefarmasian di luar waktu kesanggupan saya oleh
siapapun secara apapun yang tidak memiliki hak dan kewenangan di tempat praktik tersebut.
5. Saya bertanggung jawab penuh terhadap keamanan sediaan farmasi dan penggunaannya bagi
pasien berdasarkan keilmuan dan kewenangan yang saya miliki di tempat tersebut.
6. Saya akan selalu mematuhi dan mengamalkan Sumpah Apoteker, Kode Etik Apoteker dan
Peraturan Organisasi Ikatan Apoteker Indonesia

Demikianlah Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
......................., ........................ 20.....
Yang membuat Pernyataan,

(.........................................................)
Nama terang