IKATAN DOKTER INDONESIA

( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOSIATION )

CABANG WAJO
Sekretariat : Jl. WR. Supratman No. 9 Kec. Tempe Kode Pos 90911

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU/DAFTAR ULANG/MUTASI*)

Dengan Hormat,
Bersama ini saya mengajukan permohonan mendaftar baru/daftar ulang/mutasi* sebagai
Anggota IDI dan saya bersedia mentaati AD/ART IDI dan ketentuan-ketentuan Organisasi IDI

I. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap : ..................................................................................................

2. Gelar : Depan : .......... , Belakang : ................................................

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan )*

4. Warga Negara : Indonesia / WNA )* Jika WNA asal Negara : ..........................

5. Agama : ..................................................................................................

6. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................................................

7. Kartu Identittas : KTP / SIM / PASPORT )*

8. Nomor Identitas : ..................................................................................................

9. Alamat Korespondensi : ..................................................................................................

RT..... RW...... Desa / Kelurahan .............................................

Kecamatan ...............................................................................

10. Kota / Kabupaten : ..................................................................................................

11. Provinsi : .................................................... Kode Pos : ...........................

12. Telp. Rumah : ..................................................................................................

13. Handphone I : ...................................... Handphone II : ..................................

14. E-Mail : ..................................................................................................

15. Suami/isteri* : ..................................................................................................

II. DATA TEMPAT PRAKTIK

16. Tempat Praktik I

Nama Tempat Praktik : ..................................................................................................

Nomor SIP : ..................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................

Telp. : ..................................................................................................

1
 IKATAN DOKTER INDONESIA
( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOSIATION )
CABANG WAJO
Sekretariat : Jl. WR. Supratman No. 9 Kec. Tempe Kode Pos 90911

17. Tempat Praktik II

Nama Tempat Praktik : ..................................................................................................

Nomor SIP : ..................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................

Telp. : ..................................................................................................

18. Tempat Praktik III.

Nama Tempat Praktik : ..................................................................................................

Nomor SIP : ..................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................

Telp. : ..................................................................................................

III. DATA PENDIDIKAN

19. Jenis Jenjang Pendidikan Terakhir : S1 / S2 / S3 )*

20. Asal Universitas Lulusan Dokter Umum : ......................................................................

21. Tanggal Ijazah Dokter Umum : ......................................................................

22. Nomor Ijazah Dokter Umum : ......................................................................

23. Asal Universitas Lulusan Dokter Spesialis : ......................................................................

24. Bidang Spesialis : ......................................................................

25. Tanggal Ijazah Dokter Spesialis : ......................................................................

26. Nomor Ijazah Dokter Spesialis : ......................................................................

27. No. STR : ......................................................................

28. Masa Berlaku STR : ......................................................................

IV. DATA PEKERJAAN

29. Status : PNS / TNI / Polri / Swasta / Pensiunan ) *

30. Nama Institusi : ..................................................................................................

31. Alamat Institusi : ..................................................................................................

32. Kabupaten / Kota : ..................................................................................................

33. Provinsi : ..................................................................................................

2
 IKATAN DOKTER INDONESIA
( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOSIATION )
CABANG WAJO
Sekretariat : Jl. WR. Supratman No. 9 Kec. Tempe Kode Pos 90911

34. Telepon Kantor : ..................................................................................................

V. DATA KEANGGOTAAN

35. Sudah Pernah menjadi Anggota/Mutasi IDI Cabang* : ..........................................................

36. NPA IDI Pusat : ............................... Masa berlaku KTA : .................................

Ket : )* Dicoret yang tidak perlu

Hormat Saya Mengetahui / Menyetujui Mengetahui / Menyetujui

Ketua IDI Cabang Pengurus Besar IDI

(………………….) (dr. H. GUSAIDI, M.Kes) (........................................)

Lampiran :
1. Pas Foto 3x4 : 3 lembar (Tahun kelahiran genap latar biru, tahun kelahiran ganjil latar merah)

2. Fotokopi KTP : 2 lembar

3. Fotokopi Ijazah Dokter Umum dilegalisir : 2 lembar

4. Fotokopi Ijazah Dokter Spesialis dilegalisir (Untuk Dokter Spesialis) : 2 lembar

5. Surat Keterangan Pindah Cabang (Jika mengajukan perpindahan keanggotaan : 2 lembar (Asli)

6. Fotokopi STR : 2 lembar

7. Fotokopi KTA lama : 2 lembar