KLINIK PRATAMA RAWAT RM.

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No RM : .....................................................
INAP VITA MEDIKA
Jl. Harinjing 439 KarangdinoyoKepungTelp. (0354) 396738 Nama : .....................................................
Tgl. Lahir : .....................................................
RINGKASAN MASUK KELUAR NIK : .....................................................

A. IDENTITAS ( Administrasi ): No.RM..................... B. MEDIS ADMINISTRASI ( Ruangan )

1) IDENTITAS PASIEN
Nama..................................................................L/P 1) CARA DATANG KLINIK
Tgl. Lahir/Umur........................... Agama................ Pengirim : Dr./RsPuskesmas,
Alamat :Jl/Dsn.*)......................... RT........RW..... Paramedis/Dukun/Sendiri Luar RS/Lain –
Desa............................. Kecamatan........................ lain*) .........................................................
Kab. Kodya*).........................Telp......................... Dengan Atau Tanpa Rujukan
Pendidikan : SD/SLTP/SLTA/PT*)Tmt/Blm/Tdk*) Nama................................................................
Pekerjaan Alamat..............................................................
:Buruh/Tani/Kary/ABRI/PN/Terlantar/Swasta*) Diagnosa Masuk..............................................
...................................................................................
Status Perkawinan : TK/KW/DD*)
2) IDENTITAS KELUARGA 2) PROSEDUR RI : UGD/POLI*)
AYAH/IBUSUAMI/ISTRI*) Dokter menangani pertama ..............................
Nama......................................................Umur.......... Diagnosa Masuk...............................................
Alamat :
Jl/Dsn.*)...................................RT...........RW........
Desa................................ Kecamatan.......................
3) KETERANGAN WAKTU MASUK KLINIK
Kab. Kodya.........................Telp............................
Tanggal : / / Jam :
Pekerjaan
:Buruh/Tani/Kary/ABRI/PN/Terlantar/Swasta*)

3) PENANGGUNG JAWAB BIAYA PERAWATAN

Nama..............................................Umur..........
Alamat : Jl/Dsn.*)......................RT...........RW........
Desa.......................... .Kecamatan..........................
Kab. Kodya*)...........................Telp.......................... 4) KET. KELAS PERAWATAN
Pekerjaan :Buruh/Tani/Kary/ABRI*)..............................
Hubungan dengan penderita:............... Biaya harian bangsal Rp...................................

4) DIAGNOSA KELUAR ( diisiolehdokter ) 5) KETERANGAN WAKTU KELUAR

Nama : Tanggal : / / Jam :
Diagnosis :..............................No.ICD ................. Cara keluar : PP / Dipulangkan/Dirujuk ke*)
:...............................No.ICD ................. ....................................................................
:...........................No.ICD ................ Keadaan keluar : sembuh / belum sembuh / mati
:...............................No.ICD ................. Lama perawatan...................................hr/ bln
Jumlah biaya Rp.............................................
Komplikasi ...........................................................
Jenis Operasi ......................................................... 6) DOKTER PENANGGUNG JAWAB
Indek Operasi........................................................ Dokterjaga :
Otopsi :................................................................. DokterKonsulan :
Sebab kematian...................................................... Dokter Operator :
Dokterruangan :

5) TINDAKAN 7) IMUNISASI YANG PERNAH DI DAPAT

1. .......................................................................... 1. BCG 2. DPT 3. POLIO 4. CAMPAK
2. .......................................................................... 5. HEPATITIS
3. ........................................................................ PetugasRuangan
Dokter yang memulangkan Penanggung jawab Rekam Medis