Kepada

Ketua IBI Cabang Kab. Kediri

Perihal : Permohonan Anggota Di_
Baru IBI Cab. Kab. Kediri Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
Lulus Bidan Thn : ..........................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapatkan diterima menjadi Anggota
IBI
Cabang Kabupaten Kediri.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Foto copi Ijazah Kebidanan
2. Foto copi STR yang masih berlaku
3. Foto copi KTP yang masih berlaku
4. Formulir Profil Bidan (terlampir)
5. Surat Keterangan dari bidan koordinator setempat (terlampir)
6. Foto copi sertifikat dan pelatihan yang dimiliki
7. Foto berwarna memakai seragam IBI ukuran 3x4 ( 3 Lembar ) dan 4x6 (1 Lembar)
Atas perhatiannya dan terealisasinya permohonan kami sampaikan banyak
terima kasih.

Kediri,
Pemohon
 IKATAN BIDAN INDONESIA
( IBI )
PENGURUS CABANG KABUPATEN KEDIRI
Sekretariat : Jl. Puskesmas Ngasem ( SLG ) Ds/ Kec. Ngasem Kab. Kediri

FORMAT BIODATA

I. BIO DATA PRIBADI

1. NAMA LENGKAP :
2. GELAR AKADEMIK :
3. TEMPAT / TGL LAHIR :
4. NIP / NPTT :
5. ALAMAT T. TINGGAL :
6. AGAMA :
7. GOL DARAH :
8. NAMA SUAMI :

II. PENDIDIKAN.

1. PENDIDIKAN BIDAN DI : LULUS THN :

2. PENDIDIKAN LANJUTAN

a. DI LULUS THN

b. DI LULUS THN

3. PELATIHAN YG TELAH DIIKUTI

N SERTIFIKAT
JENIS PELATIHAN TAHUN
O ADA / TDK ADA

1.
2.
3.
4.
 5.

JENIS : ABBK, KB, PI, APN, MTBM, MTBS, BIDAN DELIMA, DLL……………

IKATAN BIDAN INDONESIA

( IBI )
PENGURUS CABANG KABUPATEN KEDIRI
Sekretariat : Jl. Puskesmas Ngasem ( SLG ) Ds/ Kec. Ngasem Kab. Kediri

4. PELATIHAN YANG DIHARAPKAN

a.
b.
c.
d.

III. INSTITUSI BEKERJA

1. PUSKESMAS :
2. RANTING IBI :
3. ALAMAT PRAKTEK :
4. JABATAN DI ORG IBI :

Kediri,

DI ISI OLEH

FOTO 4 X 6
 D
FORMULIR KEANGGOTAAN IBI

CABANG KABUPATEN KEDIRI

PROPINSI JAWA TIMUR

Sekretariat : Jl. Puskesmas Ngasem (SLG ) Ds/ Kec. Ngasem Kab. Kediri

NAMA : ………………………………………………………..

TEMPAT & TGL LAHIR :…………………………………………………………

ALAMAT RUMAH :…………………………………………………………

………………………………………………………….

HP :………………………..

EMAIL :…………………..........

PENDIDIKAN BIDAN

JENIS DI THN LULUS

SEKOLAH BIDAN
SPR JUR. KEBIDANAN
PBB.A
PBB. B
PBB. C
D.III
D.IV
S.1 / S.2
LAIN – LAIN
GOL DARAH O A B AB

Kediri,…………………
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Jabatan :
Tempat Bekerja :
Alamat :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama :

Tempat Tanggal Lahir:

Tempat Bekerja :

Alamat :

Yang bersangkutan dalam pengajuan KTA Ikatan Bidan Indonesia memang benar berada
dalam wilayah keja saya.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya agar dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Kediri,

Bidan Koordinator

.........................................