KLINIK PRATAMA RAWAT RM.

16
No RM : .....................................................
INAP VITA MEDIKA
Jl. Harinjing 439 KarangdinoyoKepungTelp. (0354) 396738 Nama : .....................................................
Tgl. Lahir : .....................................................
FORM KESELAMATAN OPERASI
NIK : .....................................................

SIGN IN TIME OUT SIGN OUT

TGL/JAM: TGL/JAM: TGL/JAM:
Konfirmasi Konfirmasi Verifikasi
 Identitas pasien  Identifikasi pasien  Nama
 Inform consent  Diagnosis…………………... tindakan…………………
 Periksa lokasi operasi/imaging  Tindakan operasi  Kelengkapan alat,kassa,
terpasang ………………… jarum,
 Ketersediaan obat dan anastesi Kelengkapan alat: Pemeriksaan TTV:
local  Instrument,  TD :………...…….mmHg
Periksa TTV :  kassa,jarum,dan obat  Nadi:………………..x/mnt
 TD :……………….mmHg  Lama operaai ………………  RR:…………………X/mnt
 Nadi:………………..x/mnt  Kemungkinan kehilangan  Bahan pemeriksaan pa ya/
 RR:…………………X/mnt darah ya / tdk tdk
 Hasil pemeriksaan  Imaging dipasang sesuai  Periksa luka operasi ada
 lab:………………. kebutuhan Ya / tdk rembesan/ tdk

 Riwayat alergi: Hal-hal yang harus

diperhatikan
………………………. ………………………………
 Kontak lensa ada/tidak
 Gigipalsu ada/tidak
Anastesi
 lokal / blok / sprey
 Lain lain:
…………………………
Jenis obat:
……………………………
Nama / TTD Dokter Nama / TTD Asisten