RUMAH SAKIT X

No. RM : …………………………………………
CATATAN Nama : ………………………………………
KEPERAWATAN
NIK : ………………………………………
PRA OPERASI
Tgl. Lahir : ……………………………… ( Lk/Pr )

Diagnosa :……………………………. Dokter bedah : ……………………………..

Tindakan :……………………………. Dokter anestesi : ……………………………..

A. PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PRA OPERASI (diisi oleh perawat ruangan)

1. Keadaan umum  CM  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma
2. Tanda-tanda vital Jam : …… wib Nadi : …… TD : ……….. Temp : ……….. RR : …….
Skala nyeri : …………… SpO2 : ……. %
3. Visite dokter operator sebelum operasi  Ya  Tidak
Dokter anestesi sebelum operasi  Ya  Tidak
4. Informed consent bedah  Ada  Tidak
5. Informed consent anestesi  Ada  Tidak
6. Riwayat penyakit  Jantung  DM  Hipertensi  Asthma  ……………
7. Riwayat operasi  Ya  Tidak
Jenis tindakan : …………………. RS : ……………… Tahun : ……..
Jenis tindakan : …………………. RS : ……………… Tahun : ……..
8. Riwayat obat tradisional  Ya, jenis : ………….  Tidak
9. Batuk / flu / demam  Ya  Tidak
10.Alergi  Tidak ada  Tidak diketahui  Ada, jelaskan ………………..
11.Alat bantu yang digunakan………………………………………………………………………………
12.Bila pasien perempuan, apakah sedang menstruasi  Ya  Tidak
13.Hamil  Ya  Tidak
14.Izin sterilisasi  Ya  Tidak
15.Status emosional  Tenang  Gelisah  Tremor  Banyak bicara  ………
16.Pemeriksaan Lab  Ya  Tidak Hasil terlampir :  Ya  Tidak
17.Golongan darah A B O  AB Rhesus : + / -
18.Persiapan darah  Ya  Tidak  WB, jumlah ……..
 FFP, jumlah : ……..  …… jumlah ……..
19.Hasil radiologi  Jenis : ………. Jumlah : …….. lembar
 Jenis : ………. Jumlah : …….. lembar
20.EKG  Ya  Tidak
21.Alat invasif terpasang  IV line, No : …  NGT, No : …  CVP  Urine Kateter, No : ………
22.Premedikasi  …………………… Dosis : …………….. Jam : ….. wib
 …………………… Dosis : …………….. Jam : ….. wib
Profilaksis  …………………… Dosis : …………….. Jam : ….. wib
23.Jenis cairan masuk ……… Jam mulai …… Jumlah cairan masuk ……… Dipasang oleh : ………..
24.Resiko jatuh  Rendah  Sedang  Tinggi

B. PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PRA OPERASI (diisi oleh perawat ruangan dan
kamar bedah)

Tiba di kamar operasi : …….. wib

1. Keadaan umum  CM  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma
2. Tanda-tanda vital Jam : …… wib Nadi : …… TD : ……… Temp : ……….RR : ……….
Skala nyeri : …………… SpO2 : ……. %
3. IV Kateter  IV Line, lokasi : …….. Kondisi : ………..  Lancar  Trombosis
 CVP, lokasi : …….. Kondisi : ………..  Lancar  Trombosis
Ruang
4. Verifikasi pasien Ruangan Ket
Penerimaan
 Identitas pasien sesuai gelang dan berkas pasien  Ya  Tidak  Ya  Tidak …………..
 Surat pengantar operasi  Ya  Tidak  Ya  Tidak …………..
 Jenis dan lokasi pembedahan dipastikan bersama  Ya  Tidak  Ya  Tidak …………..
pasien
 Masalah bahasa / komunikasi  Ya  Tidak  Ya  Tidak …………..
 Informed consent bedah sudah ditandatangani  Ya  Tidak  Ya  Tidak …………..
 Informed
RM 025/II/2019/REV consent anestesi sudah ditandatangani  Ya  Tidak  Ya  Tidak …………..
 RUMAH SAKIT X

 Premedikasi sudah diberikan  Ya  Tidak  Ya  Tidak ………......

 Pemeriksaan berkas rawat jalan atau rawat inap  Ya  Tidak  Ya  Tidak ………......
 Periksa kelengkapan X-ray/CT.Scan/MRI/EKG  Ya  Tidak  Ya  Tidak ………......
 Berkas pasien dan daftar obat  Ya  Tidak  Ya  Tidak …………..

5. Persiapan fisik pasien

 Puasa / makan dan minum terakhir  Ya  Tidak  Ya  Tidak jam ….. wib
 Protese dilepas (gigi palsu, lensa kontak)  Ya  Tidak  Ya  Tidak …………..
 Menggunakan protese dalam (pacemaker,  Ya  Tidak  Ya  Tidak …………..
implant, protese panggul /bahu /VP Shunt)
 Penjepit rambut, cat kuku, perhiasan dilepaskan  Ya  Tidak  Ya  Tidak …………..
 Persiapan kulit (cukur, desinfeksi)  Ya  Tidak  Ya  Tidak …………..
 Pengosongan kandung kemih / clysma  Ya  Tidak  Ya  Tidak …………..
 Alat bantu (kacamata, alat bantu dengar) disimpan  Ya  Tidak  Ya  Tidak …………..
 Obat yang disertakan  Ya  Tidak  Ya  Tidak …………..
 Obat terakhir yang diberikan  Ya  Tidak  Ya  Tidak …………..
 Vaskuler akses (cimino), dll  Ya  Tidak  Ya  Tidak …………..

Diperiksa oleh : Perawat Ruangan ____________________________ Jam ________________

Perawat Penerima ____________________________ Jam ________________

6. Persiapan lain – lain

 Site marking ( terlampir )  Ya  Tidak
( Bila ya, lanjutkan dengan mengisi Formulir Penandaan Area Operasi sesuai dengan jenis kelamin)

 Penjelasan singkat oleh dokter bedah tentang prosedur yang akan  Ya  Tidak
dilakukan pada pasien

C. DIAGNOSA, INTERVENSI, IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN PRA OPERASI

(Diisi oleh perawat ruangan)

Diagnosa Intervensi/Implementasi (Jam dilakukan) Evaluasi (nama & paraf)

Kecemasan b.d
 Krisis situasional
 Ketidak akraban dengan
lingkungan
 Ancaman kematian
 Perkenalkan staf perawat kepada pasien  Tanda-tanda vital dalam batas
yang membantu selama tindakan normal
 Identifikasi rasa takut sebelum pasien Kesadaran …………..
dilakukan tindakan pembedahan. TD ………… mmHg
 Cegah pemajanan yang tidak diperlukan N ………… x/menit
selama pemindahan ataupun pada ruang P ………… x/menit
operasi. Temp …………oC
 Berikan penjelasan yang sederhana pada Skala nyeri ………….
pasien yang tenang.

Perawat Ruangan

( …………………………. )

 Memberikan informasi
penurunan rasa takut dan
RM 025a/II/2017/REV cemas yang berkurang ke
tingkat yang dapat diatasi.
 RUMAH SAKIT X

Perawat Ruangan

( …………………………. )

Kurang pengetahuan  Kaji tingkat pemahaman pasien  Pasien mengutarakan

mengenai kondisi, prognosis
dan kebutuhan pengobatan
b.d
 Salah interpretasi
informasi
 Kecemasan yang tinggi
 Tidak mengenal sumber
informasi
 Melaksanakan program pengajaran pra
operasi individual : pembatasan dan
prosedur peri operasi (diet, tingkat
perubahan aktifitas, kontrol rasa sakit )
 Beri kesempatan keluarga untuk
mendampingi selama persiapan.
 Sediakan kesempatan untuk latihan batuk,
nafas dalam dan latihan otot.
pemahaman proses penyakit
dan harapan operasi.
 Ko-operasi serta kontak positif
selama menjalani tindakan.
Perawat Ruangan

( …………………………. )

Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Perawat Kamar Bedah

( …………………………..)

RM 025b/II/2019/REV