CHECKLIST SURGICAL

SIGN IN
( Sebelum induksi anestesi )
Dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi

VERIFIKASI
Identitas dan gelang pasien
Informed Consent
Dokter Bedah
Dokter Anestesi
- Nama Operator : ………………………………………………
- Nama Tindakan : ……………………………………………..
Pemberian tanda di lokasi operasi
Ya
Tidak
PEMERIKSAAN KELENGKAPAN ANESTESI
Mesin anestesi
Obat - obatan
Pulse oximeter
Laboratorium
IV line
PEMERIKSAAN TANDA VITAL
- Tekanan darah :………………………………..
- Nadi :………………………………..
- Pernafasan : .………………………………..
- Saturasi O2 : ……………………………….
- Suhu : ……………………………….

RIWAYAT ALERGI
Ada, keterangan : …………………………..
Tidak ada

RISIKO ASPIRASI ATAU GANGGUAN PERNAFASAN

Tidak
Ya, dengan alat bantu

RISIKO PERDARAHAN
Kehilangan darah > 500 ml ( 7 ml /kg pada anak - anak )
 Tidak
Ya, dengan dua IV line atau CVC
RENCANA ANESTESI
Umum
Spinal
Blok
Lokal

TANGGAL VERIFIKASI : …………………………..

JAM VERIFIKASI :……………………………
NAMA DAN TANDA TANGAN :

………………… ………………………………
Perawat OK Dokter Anestesi
 CHECKLIST SURGICAL SAFETY Nama Pasien : ………………………... Tgl lahir :………
No RM : ………………………………

Time Out
( Sebelum insisi kulit )
Dilakukan oleh perawat, dokter anestesi
dan ahli bedah
KELENGKAPAN TIM DAN FASILITAS OPERASI
Lengkap
Tidak lengkap, alasan : …………………………….

PERIKSA KELENGKAPAN PERALATAN OPERASI

Instrument
Kasa
Jarum

BACA SECARA VERBAL

Tanggal Tindakan
Identitas Pasien
Nama Tindakan
Prosedur Tindakan
Lokasi Tindakan
Informed Consent

PREMEDIKASI
Tidak ada
Ada :
Nama Obat : …………………………………
………………………………….
Tgl / Jam diberikan : ……………………………

ANTIBIOTIK PROPHYLAXIS
Apakah sudah diberikan dalam waktu sekurangnya
60 menit
Ya
Nama obat : …………………………………
Dosis obat : …………………………………
 Jam diberikan : …………………………………

Tidak

FOTO PEMERIKSAAN RADIOLOGI YANG DIPERLUKAN

Dipasang
Tidak dipasang

NAMA DAN TANDA TANGAN :

…………………. ……………………….. …………………………

Perawat OK Dokter Bedah Dokter Anestesi
ma Pasien : ………………………... Tgl lahir :…………………...
RM : ………………………………

SIGN OUT
( Sebelum pasien keluar kamar operasi )
Dilakukan oleh perawat, dokter anestesi
dan ahli bedah
BACA SECARA VERBAL
Nama Tindakan

PERIKSA KELENGKAPAN SEBELUM LUKA OPERASI DI TUTUP

Instrument
Kasa
Jarum

PERIKSA KELENGKAPAN BAHAN PEMERIKSAAN

- Preparat
Ya
PA
Kultrur
Sitologi

Tidak
- Formulir permintaan pemeriksaan
Ya
Tidak

- Telah dilengkapi identitas pasien

Ya
Tidak

- Penjelasan oleh operator kepada keluarga pasien

Ya
Tidak, alasan ………………………………………………

OBAT - 0BATAN YANG DIBERIKAN SELAMA OPERASI

Diberikan, alasan …………………….
Tidak diberikan, alasan : ……………..

PEMERIKSAAN TANDA VITAL

 - Kesadaran : ………………………..
- Tekanan darah : ………………………..
- Nadi : ………………………..
- Saturasi O2 : ………………………..
- Suhu :…………………………
- Pernafasan : .……………………….
- Skala nyeri : ……………………………………

Periksa kembali luka operasi

Ada rembesan Tidak ada rembesan
NAMA DAN TANDA TANGAN :

…………………. ……………………….. …………………………

Perawat OK Dokter Bedah Dokter Anestesi