CHECKLIST SURGICAL SAFETY Nama Pasien : ………………………... Tgl lahir :…………………...

No RM : ………………………………

SIGN IN Time Out SIGN OUT

( Sebelum induksi anestesi ) ( Sebelum insisi kulit ) ( Sebelum pasien keluar kamar operasi )
Dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi Dilakukan oleh perawat, dokter anestesi Dilakukan oleh perawat, dokter anestesi
dan ahli bedah dan ahli bedah
VERIFIKASI KELENGKAPAN TIM DAN FASILITAS OPERASI BACA SECARA VERBAL
Identitas dan gelang pasien Lengkap Nama Tindakan
Informed Consent Tidak lengkap, alasan : …………………………….
Dokter Bedah PERIKSA KELENGKAPAN SEBELUM LUKA OPERASI DI TUTUP
Dokter Anestesi PERIKSA KELENGKAPAN PERALATAN OPERASI Instrument
- Nama Operator : ……………………………………………… Instrument Kasa
- Nama Tindakan : …………………………………………….. Kasa Jarum
Pemberian tanda di lokasi operasi Jarum
Ya PERIKSA KELENGKAPAN BAHAN PEMERIKSAAN
Tidak - Preparat
PEMERIKSAAN KELENGKAPAN ANESTESI BACA SECARA VERBAL Ya
Mesin anestesi Tanggal Tindakan PA
Obat - obatan Identitas Pasien Kultrur
Pulse oximeter Nama Tindakan Sitologi
Laboratorium Prosedur Tindakan
IV line Lokasi Tindakan Tidak
PEMERIKSAAN TANDA VITAL Informed Consent - Formulir permintaan pemeriksaan
- Tekanan darah :……………………………….. Ya
- Nadi :……………………………….. Tidak
- Pernafasan : .……………………………….. PREMEDIKASI
- Saturasi O2 : ………………………………. Tidak ada - Telah dilengkapi identitas pasien
- Suhu : ………………………………. Ada : Ya
Nama Obat : ………………………………… Tidak
RIWAYAT ALERGI ………………………………….
Ada, keterangan : ………………………….. Tgl / Jam diberikan : …………………………… - Penjelasan oleh operator kepada keluarga pasien
Tidak ada Ya
Tidak, alasan ………………………………………………
RISIKO ASPIRASI ATAU GANGGUAN PERNAFASAN ANTIBIOTIK PROPHYLAXIS
Tidak Apakah sudah diberikan dalam waktu sekurangnya OBAT - 0BATAN YANG DIBERIKAN SELAMA OPERASI
Ya, dengan alat bantu 60 menit Diberikan, alasan …………………….
Ya Tidak diberikan, alasan : ……………..
RISIKO PERDARAHAN Nama obat : …………………………………
Kehilangan darah > 500 ml ( 7 ml /kg pada anak - anak ) Dosis obat : ………………………………… PEMERIKSAAN TANDA VITAL
Tidak Jam diberikan : ………………………………… - Kesadaran : ………………………..
Ya, dengan dua IV line atau CVC - Tekanan darah : ………………………..
RENCANA ANESTESI Tidak - Nadi : ………………………..
Umum - Saturasi O2 : ………………………..
Spinal - Suhu :…………………………
Blok FOTO PEMERIKSAAN RADIOLOGI YANG DIPERLUKAN - Pernafasan : .……………………….
Lokal Dipasang - Skala nyeri : ……………………………………
Tidak dipasang
TANGGAL VERIFIKASI : ………………………….. Periksa kembali luka operasi
JAM VERIFIKASI :…………………………… Ada rembesan Tidak ada rembesan
NAMA DAN TANDA TANGAN : NAMA DAN TANDA TANGAN : NAMA DAN TANDA TANGAN :
………………… ……………………………… …………………. ……………………….. ………………………… …………………. ……………………….. …………………………
Perawat OK Dokter Anestesi Perawat OK Dokter Bedah Dokter Anestesi Perawat OK Dokter Bedah Dokter Anestesi