MINI CASE PADA Tn. S.

N DENGAN DIAGNOSA MEDIS ULKUS DM

PEDIS + ANEMIA DI RUANGAN OK RSUD. TOTO KABILA

DISUSUN OLEH:
MOHAMAD NURALFITRIANSYAH AMU, S.KEP
C03122079

MENGETAHUI:

PERSEPTOR KLINIK Ns. Mardiana Sungken, S.Kep TTD :

PERSEPTOR Ns. Fadly Syamsuddin, Sp.Kep.KMB TTD :

AKADEMIK
1. TGL :
TANGGAL 2. TEPAT WAKTU :
PENGUMPULAN
3. TERLAMBAT :

SARAN PRESEPTOR
KLINIK/AKADEMIK

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO TAHUN
2023
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH No. CM : 0243
PROGRAM PROFESI NERS Nama Lengkap: Tn. S. N
FAKULTAS ILMU KESEHATAN Tanggal Lahir : 01-11-1973
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO Jenis Kelamin : Laki-laki
Poliklinik/Ruang/Kelas :
PENGKAJIAN PRA OPERASI OLEH DOKTER

Pengkajian Dilakukan pada tanggal : 25 Agustus 2023 Jam : 09.00 WIB :

Temuan Subjektif Pra Operasi :
- Pasien mengeluh lelah
- Pasien mengatakan merasa cemas karena akan dilakukan tindakan pembedahan

Temuan Obyektif Pra Operasi :

- Pasien tampak lesu
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak tegang
- Hemoglobin 6.8 g/dl
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Frekuensi nadi : 90 x/m
Frekuensi nafas : 20 x/m
Suhu badan : 36.7ºc
Diagnosisi praoperasi Nama Operasi Yang Direncanakan Rencana Operasi pada Tgl /
Ulkus DM Pedis Debridement Jam
25 Agustus 2023/09.00

Beri Tanda pada lokasi Tubuh yang akan dilakukan operasi atau akses masuk pada tindakan Invasif
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH No. CM : 0243
PROGRAM PROFESI NERS Nama Lengkap: Tn. S. N
FAKULTAS ILMU KESEHATAN Tanggal Lahir : 01-11-1973
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOONTALO Jenis Kelamin : laki-laki
Poliklinik/Ruang/Kelas :
DAFTAR TILIK OPERASI

SIGN IN TIME OUT SIIGN OUT

(Sebelum indikasi Anastesi) Dilakukan oleh perawat dan Dilakukan oleh perawat dan
Oleh Perawat dan Dokter Anastesi dokter anastesi dan ahli bedah dokter anastesi dan ahli bedah
VERIVIKASI KELENGKAPAN TIM DAN BACA SECARA VERBAL
 Identitas dan gelang Pasien FASILITAS OPERASI √ Nama Tindakan
 Informatconsen t √ Lengkap PERIKSA KELENGKAPAN
 Dokter Bedah  Tidak lengkap ,Alasan :… SEBELUM LUKA OPERASI DI
 Dokter Anastesi PERIKSA KELENGKAPAN TUTUP
Nama Operator : Dr. Romy Abdul. Sp. B PERALATAN OPERASI √ Instrument
Nama Anastesi : Dr. S. T, Sp. An √ Instrument √ Kasa
Nama Tindakan : Laparaskopi √ Kasa √ Jarum
Pemberian tanda di indikasi √ Jarum PERIKSA KELENGKAPAN BAHAN
operasi BACA SECARA VERBAL PEMERIKSAAN
√ ya √ Tanggal Tindakan Preparat
 Tidak PEMERIKSAAAN √ Identitas Pasien  ya
KELENGKAPAN ANASTESI √ Nama Tindakan
 Mesin Anastesi  PA
√ Prosedur Tindakan Kultut
 Obat Obatan
√ Lokasi Tindakan Sitologi
 Pulse Osimeter
√ Informend Consen √ Tidak
 Laboratorium
 IV Line PREMEDIKASI Formulir permintaan Pemeriksaan
PEMERIKSAAN TANDA VITAL  Tidak Ada √ ada  ya
 Nama Obat :
√ Tekanan darah 130/80 mmHg  Tidak
√ Nadi 90 x/m  Tgl/jam diberikan
Telah dilengkapi Pemeriksaan Pasien
ANTIBIOTIK PROFILAKSIS Apakah
√ Pernapasan 20 x/m √ ya
sudah diberikan dalam waktu
√ Saturasi O2 99 %  Tidak
sekurangnya 60 menit?
√ Suhu 36.7ºc Penjelasan oleh operator
 ya
kepada keluarga Pasien
Nama obat :…………
RIWAYAT ALERGI √ ya
Dosis obat :…………… Jam
Ada,Keserangan  Tidak , Alasan :…………,
diberikan:……….
√ Tidak ada OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN
√ Tidak
SELAMA OPERASI
RESIKO ASPIRASI ATAU FOTO PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Diberikan ,alasan :…………..
YANG DIPERLUKAN
GANGGUAN PERNAPASAN Tidak diberikan alasan :…….
 Dipasang
√ Tidak PEMERIKSAAN TANDA VITAL
 Tidak dipasang
 Ya, dengan bantuan alat -Kesadaran : composmentis
UNTUK DOKTER BEDAH Apakah -Tekanan Darah : 110/70 mmHg
RESIKO PERDARAHAN tindakan yang akan dilakukan -Nadi : 78x/m
Kehilangan Darah ≥ 500ml(7 ml/kg beresiko? iya Apakah sudah -Pernapasan : 20 x/m
padaanak anak) diantisipasi pendarahannya? sudah -Saturasi : 99 %
√ Tidak UNTUK DOKTER ANASTESI Apakah -Suhu : 36.4ºc
 Ya, dengan IV Line atau CVC ada hal khusu untuk pasien ini? -Skala Nyeri : 1 (1-10) ringan
Tidak ada
Rencana Anastesi UNTUK TIM PERAWAT Apakah PEMERIKSAAN KEMBALI LUKA
√ Umum ada maslah dengan peralatan OPERASI
Spiral atau maslah alat yang  Ada Rembesan
dikhawatirkan? Tidak ada √ Tidak Ada Rembesan
Blok
Lokal
Jam : Induksi : 09.45
Incisi : 10.10
Selesai : 11.30
Tanggal Verivikasi : 25 agustus 2023 Jam : 09.45 Jam : 11.30
Jam Verivikasi : 09.00

NAMA DAN TANDA TANGAN NAMA DAN TANDA TANGAN NAMA DAN TANDA TANGAN

Perawat sirkulet Dokter Anastesi Perawat sirkulet Perawat sirkulet Dokter Bedah
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH No. CM : 0243
PROGRAM PROFESI NERS Nama Lengkap: Tn. S. N
FAKULTAS ILMU KESEHATAN Tanggal Lahir : 01-11-1973
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO Jenis Kelamin : laki-laki
Poliklinik/Ruang/Kelas :
LEMBAR KONSULTASI
Nama Operator Nama Asisten
Dr. Hendry T. Sundah, Sp. B
Nama Ahli Anastesi Nama Asisten
Dr. L Friedaharyi Amali, Sp. An
Jenis Anastesi √Umum Spiral Epidural B5P CSG Lokal
Golongan Operasi Khusus Mayor Medium Miror Emergensi √Elektif

Diagnosa Pra bedah Ulkus DM Pedis + Anemia

Diagnosa Pasca bedah Ulkus DM Pedis

Indikasi Operasi Ulkus DM Pedis

Nama Operasi Debridement

Jaringan yang Operasi Pemeriksaan PA Ya √Tidak

Tanggal Operasi Jam Operasi Jam Operasi Selesai Durasi Operasi

25 Agustus 2023 09.45 11.30 01.15
Komplikasi Operasi Tidak ada

Jumlah Perdarahan 50 cc
Perawatan Pasca √Ruangan Picu/Nicu HCU ICU
Operasi

Laporan Operasi : ( Jika Perlu dapat dianjurkan di halaman

Kriteriasebelah)
Masuk
 Pasien tidur telentang di atas meja operasi
 Antispetik
 Indentifikasi region pedis, tampak ulkus, krepitasi (+)
 Dilakukan fasiotomy di jaringan faktor ulkus DM
 Luka di debridement dengan betadine + H2O2 + NaCl 0.9 %
 Luka operasi di tutup dengan kasa steril
 Operasi selesai

Gorontalo……………………..
Dokter Operator
Hasil laboratorium
HASIL EKG
 Nama : Tn. S. N
LAPORAN PEMBEDAHAN No. RM : 0243
Tgl Lahir : 01-11-1973 □ Perempuan √ laki-laki
Tgl Pembedahan : 25 agustus 2023 Jam : 09.45
Ahli bedah : Dr. Hendry T. Sundah, Sp. B Asisten : Instrumentator :
Macam Pembedahan □ Kecil □ Sedang □ Besar √Khusus 1 □Khusus 2
□ Gawat Darurat □ Berencana
□ Bersih □ Bersih Tercemar □Tercemar □Kotor
Diagnosa Pra Bedah : Ulkus DM Pedis
Tindakan Pembedahan : Debridement
Diagnosa Pasca Bedah : Ulkus DM Pedis
Ahli Bius
Cara Pembiusan Mulai Selesai Lama Pembedahan OK

General Anastesi 09.45 11.30 Jam 01 Menit : 15 1

Dr. L Friedaharyi A, Sp. An
Uraian Pembedahan :
 Pasien tidur telentang di atas meja operasi
 Antispetik
 Indentifikasi region pedis, tampak ulkus, krepitasi (+)
 Dilakukan fasiotomy di jaringan faktor ulkus DM
 Luka di debridement dengan betadine + H2O2 + NaCl 0.9 %
 Luka operasi di tutup dengan kasa steril
 Operasi selesai

KOMPLIKASI : tidak ada

Jaringan dikirim ke patologi : √Tidak □Ya Ahli
Asal Jaringan Bedah

Dr. Hendry T. Sundah, Sp. B

Instruksi Post Op :
1. IFVD NaCl 0.9%
2. Omeprazole 40 mg/2x1/iv
3. Ceftriaxone 1 gr/ 2x1/iv
4. Ondansentron 3x1/iv
5. Metamizole 3x1/iv
6. Metronidazole 3x500g/iv
 DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

RESUME RUANGAN OK

Nama Mahasiswa : Rivaldy Amu Tanggal : 25 agustus 2023

Ruangan : IBS Stase : KMB II

A. PENGKAJIAN
Informasi Umum :
Nama : Tn. S. N
No. CM : 0243
Umur : 50 tahun
Tanggal Lahir : 01-11-1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bongotoini
Pendidikan : SD
Informasi : Pasien

Keluhan Utama : Cemas

Riwayat keluhan utama:

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 21 agustus 2023 pasien mengeluh lelah, cemas
karena akan dilakukan operasi, paisen tampak lesu dan tegang.
Pasien masuk rumah sakit tanggal 25 Agustus 2023 dengan keluhan nyeri pada luka di
kaki sebelah kanan, ada riwayat DM, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, durasi hilang
timbul, skala 5 (sedang). Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 90 x/m, R 20x/m, SB 36.5
C.
Pada saat diruang operasi pasien tidak mengeluh nyeri karena telah diberikan terapi saat
di ruangan.

Diagnosa Medis : Ulkus DM Pedis

Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) : frekuensi nafas 20 x/m, tidak
menggunakan alat bantu nafas,
2. B1 : Breathing (pernapasan) : bentuk dada normal, pengembangan dada simetris
kiri dan kanan, bunyi nafas vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan, tidak
terpasang alat bantu nafas,

3. B2 : Bleeding (kardiovaskuler) : irama regular, CRT >2 detik, akral teraba hangat,
tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis,

4. B3 : Brain (persyarafan) : kesadaran composmentis, GCS 15, mempu mengingat

dengan baik, mampu menjawab pertanyaan, refleks pupil normal, refleks trisep bisep
normal, reflek babnski normal, resfleks patella normal

5. B4 : Bladder (perkemihan) : frekuensi BAK 5-6 x/sehari, warna urine keruh, bau
khas urine, tidak ada keluhan saat BAK

6. B5 : Bowel (pencernaan) : BAB 1x/sehari, konsistensi padat, warna kecoklatan,

bising usus 7x/menit

7. B6 : Bone (otot) : ektermitas normal, kekuatan otot normal, ROM Normal

5 5

5 5

8. Interaksi Sosial : pasien mampu berinteraksi dengan keluarga dan juga pasien lain
yang ada diruangan.

A. Pre Operatif
1) Jam Masuk : 09.00
2) Puasa dari jam : 00.00
3) Kesadaran : Composmentis
4) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah : 130/80 mmHg
b) Frekuensi nadi : 90 x/m
c) Frekuensi napas : 20 x/m
d) Suhu badan : 36.7ºC
5) Spo2 : 99 %
Klien terpasang IVFD cairan : NaCl 0.9 % 20 tpm
7) Persiapan alat terlampir :

8) Keluhan :
Data Subjektif :
- Pasien mengeluh lelah
- Pasien mengatakan merasa cemas karena akan dilakukan tindakan pembedahan
Data Objektif
- Pasien tampak lesu
- Aktivitas pasien tampak dibantu keluarga
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak tegang
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Frekuensi nadi : 90 x/m
Frekuensi nafas : 20 x/m
Suhu badan : 36.7ºc

9) Diagnosa keperawatan :
a) Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis dibuktikan dengan lelah
b) Ansietas berhubungan dengan krisis situasional dibuktikan dengan tampak
tegang, gelisah.

B. Intra Operatif
Masuk ruangan OK jam : 09.30 masuk OK 1
1) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah : 110/70 mmHg
b) Frekuensi nadi : 88 x/m
 c) Frekuensi napas : 20 x/m
d) Suhu badan : 36.5ºC
2) Spo2 : 99 %
3) Jam induksi : 09.45
4) Jam insisi : 10.15
5) Jenis anastesi : General Anastesi
a) Tanda – tanda vital dari pukul 09.55-10.55
b) Tekanan sistolik berkisar antara 100-130
c) Tekanan diastolik berkisar antara 70-80
d) Frekuensi nadi berkisar antara 70-88
e) Spo2 99 %
6) Intake dan output
a) Intake : NaCl 2 Kolf (1000 ml)
b) Output : perdarahan 50 cc
7) Jam selesai operasi : 11.30
8) Laporan Operasi
- Pasien tidur telentang di atas meja operasi
- Antispetik
- Indentifikasi region pedis, tampak ulkus, krepitasi (+)
- Dilakukan fasiotomy di jaringan faktor ulkus DM
- Luka di debridement dengan betadine + H2O2 + NaCl 0.9 %
- Luka operasi di tutup dengan kasa steril
- Operasi selesai

9) Diagnosa Keperawatan :
C. Post Operatif
Masuk ruangan
1) Kesadaran : Composmentis
2) GCS : 15
3) Terpasang RL : 20 tpm
4) Tekanan darah : 110/70 mmHg
5) Frekuensi nadi : 78 x/m
6) Fekuensi napas : 20x/m
7) Suhu badan : 36.3ºc
8) Spo2 : 99%
9) Terpasang Collar Neck : tidak ada
10) Pindah ruangan :
11) Keluhan : Ds : -
Do :
- Pasien tampak lemah
- Tampak pasien membutuhkan bantuan
- Skala morse 25 (risiko jatuh sedang)
12) Diagnosa Keperawatan :
- Risiko jatuh dibuktikan dengan kondisi
pasca operasi
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Manajemen Medikasi
a. Pre Operatif
a. Pre Operatif
IFVD NaCl 0.9% 20 tpm
1. Keletihan berhubungan
Ranitidine 2x1/iv
dengan kondisi fisiologis
Santagesil 2x1/iv
dibuktikan dengan lelah
2. Ansietas berhubungan dengan
krisis situasional dibuktikan
dengan tampak tegang, gelisah

b. Intra Operatif b. Intra Operatif

IFVD NaCl 0.9%
-

c. Post Operatif c. Post Operatif

1. Risiko jatuh dibuktikan
dengan kondisi pasca operasi
IFVD NaCl 0.9%
Omeprazole 40 mg/2x1/iv
Ceftriaxone 1 gr/ 2x1/iv
Ondansentron 3x1/iv
Metamizole 3x1/iv
Metronidazole 3x500g/iv
 PATHWAY

Reaksi auto imun Obesitas, usia, genetik

DM Tipe 1 DM Tipe II

Sel beta pankreas hancur Sel beta pankreas hancur

Terjadi pengendapan

Penurunan pemakaian Metabolism protein Lipolisis meningkat

glukosa menurun
Gliserol asal lemak beta
glyosuria Merangsang
hipotalamus
Nekrosis luka
Osmotic diuresis
Perut lapar dan
haus Gangguan
poliuria integritas kulit

Dehidrasi Polidipsi dan

poliphagi

Gangguan
kesembangan Defisit nutrisi
cairan dan
elektriolit Pembedahan

Efek anastesi Hospitalisasi

cv
Penurunan respon Krisis situasional
sensorik dan
motorik
Stressor meningkat

Risiko jatuh
Ansietas
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

SDKI SLKI SIKI

Pre Operasi Setelah dilakukan Manajemen Energi
Tindakan keperawatan Observasi
keletihan diharapkan keletihan 1. Identifikasi gangguan
berhubungan dengan menurun dengan fungsi tubuh yang
kondisi fisiologis kriteria hasil mengakibatkan kelelahan
dibuktikan dengan 1. Lelah menurun 2. Monitor kelalahan fisik
lelah 2. Tampak lesu dan emosional
menurun Terapeutik
3. Sediakan lingkungan yang
nayamn dan rendah
stimulus
Edukasi
4. Anjurkan tirah baring
Ansietas b.d krisis Setelah dilakukan Reduksi Ansietas
situasional d.d Tindakan keperawatan Observasi
tampak gelisah diharapkan tingkat 1. Monitor tanda-tanda
ansietas menurun ansietas
dengan kriteria hasil Terapeutik
3. Gelisah menurun 2. Ciptakan suasana
4. Tegang menurun terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan
3. Temani pasien untuk
mengurangi kecemasan
Edukasi
 4. Latih Teknik
relaksasi/pengalihan

Post Operasi

Risiko jatuh Setelah dilakukan Pencegahan jatuh

dibuktikan dnegan tindakan keperawatan Observasi
kondisi pasca operasi diharapkan tingkat 1. Identifikasi faktor resiko
jatuh menurun dengan
kriteria hasil Jatuh
1. Jatuh dari tempat 2. Hitung risiko jatuh dengan
tidur menurun menggunakan skala morse
Terapeutik
2. Jatuh saat berdiri
menrurun 3. Pasang handrail tempat
tidur
3. Jatuh saat berjalan
menurun 4. Pastikan roda tempat tidur
selalu dalam kondisi
terkunci
5. Tempatkan pasien berisiko
tinggi jatuh dekat dengan
pantauan perawat
INTRUKSI PASCA OPERASI