KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

TELKOMEDIKA
Jl. Kartini No. 17, Pancoran Mas, Depok
Telp: (021) 77219924 Email: thcdepok@gmail.com

SURGICAL SAFETY CHECKLIST

Nama :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Diagnosa :
Rencana Tindakan :

Sebelum Tindakan Sebelum Dilakukan Tindakan Sebelum Pasien Selesai Dilakukan Tindakan
Sign In Paraf Time Out Paraf Sign Out Paraf
Pasien sudah dipastikan: Pastikan semua anggota tim Perawat konfirmasi dengan tim
Identitas pasien memperkenalkan nama dan perannya Nama prosedur yang tercatat
Sisi operasi / tindakan Keberadaan jumlah instrument,
Dokterdan perawat secara verbal mengenai:
Prosedur kassa, jarum
Pasien
Informed Consent Bagaimana specimen diberi
Sisi
Tanda Operasi / Tindakan label (termasuk nama pasien)
Prosedur
Ada Apakah ada masalah alat
Tidak
Cek keselamatan anestesi Antisipasi keadaan kritis Dokter dan perawat review hal-
Oxymeter siap dan berfungsi Dokterreview: keadaan kritis atau langkah- hal penting untuk pemulihan
langkah yang tidak diharapkan, lama pasien
Apakah pasien alergi
tindakan, antisipasi kehilangan darah
Ya
Tim perawat review: sudah steril (termasuk
Tidak
indicator hasil), adakah
Adakah resiko aspirasi
masalahalat
Ya
Tidak
Adakah resiko perdarahan
Ya (sudah disiapkan transfuse)
Tidak
Apakah antibiotic profilaksis telah diberikan
Ya
Tidak