RUMAH SAKIT PUNTEN CHEKLIST KESELAMATAN PASIEN

LABEL PASIEN
Jl. Kenanga No 300 Bulukerto Bumiaji KotaBatu
Telp. (0341) 513100 DI RUANG KAMAR OPERASI Tanggal operasi : Ruangan/kelas:
Prosedur Operasi pre op:

SIGN IN TIME OUT SIGN OUT

Sebalum insisi Sebelum meninggalkan ruangan
Sebelum di anesthesi
( perawat,dokter anestesi dan dokter bedah) ( perawat,dokter anestesi dan dokter bedah)
( perawat dan dokter anestesi)
NO KETERANGAN YA TIDAK NO KETERANGAN YA TIDAK
NO KETERANGAN YA TIDAK 1 Konfirmasi semua anggota tim sudah   1 Perawat memastikan secara verbal :  

1 Apakah pasien sudah dikonfirmasi   memperkenalkan nama dan peran? Tindakan yang dilakukan sesuai dengan rencana?
identitas, dokumen persetujuan 2 Konfirmasi identitas pasien, prosedur, dan di   2 Nama prosedur operasi?
tindakan medik, sisi operasi dan mana insisi akan dilakukan oleh ahli bedah, ahli
prosedur operasi? anestesi dan perawat?  
2 Apakah tempat operasi sudah ditandai   3 Apakah ada specimen dan sudah diberi label?
3 Apakah antibiotik profilaksis sudah diberikan  
(sesuai dengan prosedur)? (dalam 60 menit terakhir)?
3 Apakah mesin anestesi dan   4 Melaporkan apabila ada permasalahan alat?
premedikasi sudah diperiksa dan
4 Apakah ada hasil imaging?  
lengkap (cek keselamtan anestesi)? Antisipasi keadaan kritis pasien : 5 Melaporkan apabila ada permasalahan bahan habis
4 Apakah pulse oksimetri sudah  
Untuk ahli bedah : pakai?
terpasang pada pasien dan berfungsi

5
dengan baik?
Adakah pemeriksaan penunjang ?
6 Apakah pasien memiliki
a. Riwayat alergi obat dan makanan
b. Resiko aspirasi atau gangguan
jalan napas?
7 Risiko perdarahan (hilangnya
darah>500 mL (7 mL/kg pada anak-
anak)?
 
Ya, sudah disiapkan transfusi
Perawat Sirkulair
( ) ( )
OR. 05
   Apakah terdapat komplikasi (keadaan kritis atau langkah yang tidak
6 Kelengkapan alat operasi

  terduga)? Apakah jumlah alat, bahan habis pakai, dan jarum

  Berapa perkiraan lama operasi? ± menit telah terhitung sesuai jumlah awal?
 

Perkiraan kehilangan darah? ± cc 7 Review hal – hal yang perlu diperhatikan pada saat
 
Untuk ahli anestesi : pemulihan dan perawatan pasca operasi :
Apakah ada sesuatu yang khas terhadap pasien yang perlu diperhatikan?
Untuk tim perawat : 7 Review hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pemulihan dan

 Apakah ada peralatan yang perlu diperhatikan? perawatan pasca operasi
 Dokter bedah:
Apakah kassa, ringsponges, jarum dan instrumen sudah dihitung jumlahnya
Dokter anestesi sebelum digunakan?
□ Ya □Tidak Dokter anesthesi:
 Apakah konfirmasi sterilitas alat dan bahan habis pakai sudah
dilakukan (termasuk indikator sterilitas alat)? □ Ya □ Tidak   
 8 Pemindahan pasien : Pulang IRI Ruangan:
PERHATIAN : “Awas Tertusuk Benda Tajam”
( catatan : penghitungan kassa, ringsponges, jarum dan instrumen
dilakukan sebelum sign in oleh instrumentator dan sirkuler secara visual,
bila sirkuler sedang tidak ada di tempat penghitungan bisa dilakukan oleh
Dokter bedah Dokter anestesi Perawat sirkulair
instrumentator dan assisten 2 secara visual )
Perawat Sirkulair
( ) ( ) (
( )
 SURGICAL SAFETY CHECKLIST

( INVENTARIS KASA )

AHA JUMLAH AKHIR

PERSIAPAN AWAL PENAMB TOTAL PEMAKAIAN SISA
N (total= pemakaian + sisa)
DEEPERS
KASA KECIL
KASA BESAR
………………
Ket : kolom penambahan diisi dengan tanda X, untuk deepers 1 kotak= 1 bendel (10 biji), kasa kecil 1 kotak = 1 bendel (10 biji) Kolom penambahan kasa
besar diisi dengan tanda V, untuk kasa besar 1 kotak = 1 bendel (5 biji)

( INVENTARIS INSTRUMEN )

PERSIAPAN AWAL PENAMBAHAN PENGURANGAN JUMLAH AKHIR

INSTRUMEN
JARUM
PERMASALAHAN
PADA INSTRUMEN

NAMA JENIS PEMERIKSAAN PETUGAS

JUMLAH DIKIRIM KE
SPESIMEN PA VC KULTUR LAIN LAIN PENGIRIM PENERIMA
CAIRAN PUS
JARINGAN/
TUMOR