KLINIK PRATAMA POLRESTA BANDARA SOETTA KAMAR TINDAKAN NO.

RM

Nama : Tgl Lahir :

CHECK LIST KESELAMATAN
Ruang :
PASIEN OPERASI
Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan Tindakan :

Sebelum Induksi Anestesi (SIGN IN) Sebelum Insisi / Tindakan (TIME OUT) Sebelum TUTUP KULIT Pasien
Pukul : ………….. → Diisi oleh perawat, dokter anestesi & operator → meninggalkan Ruang Tindakan (SIGN OUT)
:
Diagnosa Pre - Op …………………………………… Pukul : ………………………………….. Pukul ……………………………..
…………………………………
Diagnosa Post Op .

Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum

1. Pasien telah
dikonfirmasikan 1 Konfirmasi seluruh anggota tim 1 Perawat melakukan konfirmasi
- Identifikasi pasien telah memperkenalkan nama secara verbal dengan tim

- Lokasi perannya masing - masing. a Nama prosedur tindakan

- Prosedur 2 Dokter bedah, dokter anestesi telah dicatat

dan perawat
- Informed Consent Operasi melakukan b Instrumen, sponge, dan jarum

- Informed Consent Anestesi konfirmasi secara verbal telah dihitung dengan benar

Lokasi operasi sudah diberi

2 tanda - Nama pasien c Spesimen telah diberi label

3 Alat Alat tindakan - Prosedur (termasuk nama pasien dan

sudah dicek lengkap - Lokasi dimana insisi akan asal jaringan spesimen)
4 Pulse oximeter sudah
terpasang dibuat/posisi d Adakah masalah dengan
dan berfungsi 3 Apakah antibiotik profilaksis peralatan selama operasi

YA TIDAK sudah diberikan 30 menit 2 Operator, dokter bedah, dokter

anastesi dan perawat
5 Apakah pasien mempunyai sebelumnya? melakukan
riwayat alergi Nama antibiotik yang diberikan ………………… review masalah utama apa yang
6 Kesulitan bernapas/ risiko Dosis antibiotik yang diberikan ………………… harus diperhatikan untuk
aspirasi? Dan
menggunakan 4 Antisipasi Kejadian Kritis: penyembuhan dan manajemen
peralatan/
bantuan a Review dokter bedah: langkah apa yang akan pasien selanjutnya
7 Resiko kehilangan darah > 500ml dilakukan bila kondisi kritis atau kejadian yang Hal yang harus diperhatikan:
tidak diharapkan, lamanya operasi,
(7 ml/ Kg BB pada anak) antisipasi ……………………………………………………………………………….
8 Dua akses intravena/ akses kehilangan darah? ………………………………………………………………………………
sentral dan rencana terapi ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….
cairan ………………………………………………………………………

b Review tim anestesi: apakah ada hal khusus yang Tangerang, ………………………
perlu diperhatikan pada pasien Tim Nama Tanda Tangan
Dokter
…………………………………………………………………….. Umum
Perawat

………………………………………………………………………
Review tim perawat: apakah peralatan sudah
c steril

adalah alat-alat yang perlu diperhatikan khusus

 atau dalam masalah? ……………..……………………….

……………………………………………………………………….

5 Apakah Foto Rontgen/ CT Scan

dan MR telah ditayangkan?