CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI (SURGICAL SAFETY CHECKLIST)

Nama Pasien : ……………………………………………………………………………… Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………

Puskesmas Sebangau No. Rekam Medis : ……………………………………………………………………………… Umur : ………………………………………………………………………………
Nama Operator : ………………………………………………………………………………
Jl. Siluang RT 002 RW 001 Desa Sebangau Permai, Kec. Operasi / Tindakan
Sebangau Kuala, Kab. Pulang Pisau : ………………………………………………………………………………

THE SIGN IN (Pukul ……….. ) THE TIME OUT (Pukul ……………… ) THE SIGN OUT (Pukul ……………… )
(Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya oleh perawat dan (Dilakukan sebelum insisi kulit , diisi oleh perawat, dokter anestesi dan (Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK, diisi oleh perawat,
dokter) operator) dokter anestesi dan operator)

1. Pasien sudah di komfirmasikan 1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan peran masing masing) 1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal,
- Identitas dan gelang pasien Ya Ya - Nama prosedur tindakan Ya
- Lokasi operasi Ya 2. Konfirmasi secara verbal : - Instrumen, kasa dan jarum telah dihitung Ya
- Prosedur Ya - Nama pasien Ya dengan benar/lengkap
- Surat izin operasi Ya - Prosedur Ya - Specimen telah di beri label (termasuk Ya
2. Lokasi operasi sudah di beri tanda? - Lokasi dimana insisi akan dibuat Ya nama pasien & asal jaringan spesimen)
Ya Tidak dilakukan 3. Antibiotik propillaksis telah diberikan dalam 60 menit - Adakah masalah dengan peralatan selama operasi
3. Mesin anestesi dan obat-obatan sudah di cek lengkap? sebelumnnya ? Ya Tidak Ya ……………………………………………………
Ya 4. Antisipasi kejadian kritis:
4. Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ? 2. Operator dokter bedah, dokter anestesi dan perawat melakukan
Review dokter: Langkah apa yang akan dilakukan bila kondisi kritis
Ya atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya operasi, kemungkinan review masalah utama apa yang harus diperhatikan untuk
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi ? kehilangan darah ? penyembuhan dan manajemen pasien selanjutnnya
Tidak Ya ………………………………………………………………………………………………… Ya
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi …………………………………………………………………………………………………
Tidak Peralatan dan asisten telah tersedia Review dokter: apa ada hal khusus yang perlu di perhatikan pada Tanggal tindakan verivikasi ………………………………….. 20 …………
7. Risiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/ kgBB pada anak) ? pasien ?
Tidak Ya, tersedia dua akses intravena/sentral ………………………………………………………………………………………………… KEGIATAN PELAKSANA TANDA TANGAN
dan terapi cairan sudah direncanakan ………………………………………………………………………………………………… 1. Perawat Sirkuler 1. ………………..
Sign In
Review tim perawat : Apakah peralatan sudah steril, adakah alat-alat 2. Dokter 2. ……………………
yang perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah? 1. Operator 1. ………………..
………………………………………………………………………………………………… Time Out 2. Dokter 2. ……………………
………………………………………………………………………………………………… 3. Perawat Sirkuler 3. ……………….
5. Foto Rongen/ CT-Scan / MRI yang diperlukan telah ditayangkan 1. Operator 1. ………………..
Sign Out
Ya Tidak dilakukan 2. Dokter 2. ……………………

Standar Patien Safety WHO 2

…………………………
…………………………

oleh perawat,

…………………

wat melakukan
hatikan untuk
a

TANGAN

……………………

……………………

……………………

n Safety WHO 2009