Dua Cahaya Medika Clinik Nama Pasien : Tanggal Lahir :

Jl. Pelabuhan II, No. Rekam Medis : Umur

Bojongraharja,Kec. Cikembar, Nama Tim Nakes :
kab. Sukabumi, jawabarat 43157
Tindakan :

THE SIGN IN (Pukul………………………………….………..) THE TIME OUT (Pukul………..…………………………………) THE SIGN OUT (Pukul…………………………………….)
(Dilakukan sebelum anastesi, dilakukan oleh perawat (Dilakukan sebelum insisi kulit atau bagian yang akan (Dilakukan sebelum pasien meninggalkan ruang
dan dokter umum/dokter gigi/bidan)
dilakukan tindakan, diisi oleh perawat dan dokter Tindakan, diisi oleh perawat dan dokter
1. Pasien telah diidentifikasi dengan benar ? umum/dokter gigi/bidan) umum/dokter gigi/bidan)
Ya
2. Informend Consent telah terisi dengan benar ? 1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan bagian) 1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal:
Ya Ya, jika dilakukan lebih dari 1 nakes - Nama prosedur Tindakan
3. Informend Consent telah disampaikan dengan baik 2. Konfirmasi secara verbal : - Instrument, kasa dan jarum
dan lengkap ? - Nama pasien Ya telah dihitung dengan benar/lengkap
a. Diagnosa Ya - Prosedur Ya
2. Perawat dan dokter umum/dokter gigi/bidan
b. Jenis tindakan Ya - Lokasi dimana tindakan akan dilakukan Ya
c. Indikasi dan tujuan tindakan Ya 3. Antisipasi kejadian kritis : melakukan review masalah utama apa yang
d. Tata cara tindakan Ya Review Dokter : Langkah apa yang akan dilakukan harus diperhatikan untuk penyembuhan dan
e. Risiko Tindakan Ya bila kondisi kritis atau kejadian yang tidak manajemen pasien selanjutnya ?
f. Komplikasi Tindakan Ya diharapkan, lamanya tindakan, kemungkinan Ya
4. Lokasi Tindakan sudah diberi tanda ? kehilangan darah ?....................................................
Ya Tindakan dilakukan ………………………………………………………………………….……
Tanggal Tindakan diverifikasi ……………..
5. Alat-alat dan obat-obatan sudah dicek ……………………………………………………………………………….
kelengkapannya? …….20……..
……………………………………………………………………………….
Ya Review Perawat : Apakah peralatan sudah steril,
6. Instrument sudah disiapkan dan dicek adakah alat-alat yang perlu diperhatikan khusus atau Kegiatan Pelaksana Tanda Tangan
kelengkapannya ? dalam masalah ?.......................................................... Sign In 1. Perawat 1. ………………….
Ya ………………………………………………………………………………… 2. Dokter 2. ………………….
7. Apakah pasien mempunyai Riwayat alergi ? …………………………………………………………………………………
Time Out 1. Perawat 1. ………………….
Tidak Ya, sebutkan : …………………………………………………………………………………
4. Foto Rontgen/CT-Scan/MRI yang diperlukan telah 2. Dokter 2. ………………….
ditayangkan ? Sign Out 1. Perawat 1. ………………….
Ya Tidak dilakukan 2. Dokter 2. ………………….